Mál nr. 478/2017
Úrskurðarnefnd velferðarmála
Mál nr. 478/2017
Miðvikudaginn 21. mars 2018
A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.
Með kæru, dags. 20. desember 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. október 2017 um bætur úr sjúklingatryggingu.
I. Málsatvik og málsmeðferð
Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga aðgerðar á Landspítala X 2015. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 23. október 2017, voru kæranda metnar þjáningabætur fyrir 23 daga, þar af í tvo daga án rúmlegu, og varanlegan miska til fimm stiga.
Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. desember 2017. Með bréfi, dags. 10. janúar 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 24. janúar 2018. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. janúar 2018, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.
II. Sjónarmið kæranda
Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. október 2017, um mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviks frá X 2015.
Í kæru segir að atvik málsins séu þau að kærandi hafi farið í aðgerð á Landspítala X 2015. Fjarlægja hafi átt stækkaðan eitil sem hafði verið greindur sem meinvarp frá skjaldkirtilskrabbameini. Við framkvæmd aðgerðarinnar hafi þau mistök verið gerð að fjarlægður hafi verið taugahnútur en ekki stækkaður eitill. Afleiðingar þessa séu meðal annars þær að kærandi hefur verið greindur með „[...]“, [...] og [...] auga. Hann hafi þurft að fara í aðra aðgerð X 2015 til þess að fjarlægja eitil sem upphaflega átti að fjarlægja, auk eitla sem hafi fundist við framkvæmd þeirrar aðgerðar. Eftir þá aðgerð hafi kærandi fengið blæðingu og því þurft að gangast undir aðra aðgerð degi síðar til að lagfæra blæðinguna.
Kærandi byggi kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hann hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna rangrar læknismeðferðar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.
Hinni kærðu ákvörðun sé mótmælt þar sem matið sé of lágt á miðað við þær afleiðingar sem kærandi glími við í raun. Þá eigi hann rétt til bóta vegna varanlegrar örorku. Því sé farið fram á endurskoðun hinnar kærðu ákvörðunar. Lögð sé áhersla á eftirfarandi röksemdir ásamt athugasemdum við afstöðu stofnunarinnar.
Kærandi hafi þurft að gangast undir aðra aðgerð vegna blæðinga eftir aðgerðina X 2015. Sú aðgerð hafi verið framkvæmd til að fjarlægja mein sem til hafi staðið að fjarlægja X 2015. Unnt hefði verið að komast hjá þriðju aðgerðinni hefðu mistökin ekki átt sér stað X 2015, enda blæðing líklegri þar sem skorið hafði verið upp á svæðinu áður. Kærandi hafi því farið í þrjár aðgerðir í stað einnar, líkt og lagt hafi verið upp með. Afleiðingar mistakanna hafi því valdið kæranda töluvert meira álagi en nauðsynlegt hafi verið.
Samkvæmt vottorði, dags. 7. desember 2016, sé kærandi greindur með [...]. Einkennin sé að rekja til afleiðinga aðgerðarinnar frá X 2015.
Kærandi eigi erfitt með að rýna í smágerða hluti og einkenni versni við álag. Eftir aðgerðina verði hann fljótt þreyttur í hægra auga og geti ekki [...] líkt og hann hafi getað fyrir aðgerðina. Sjón hans sé brengluð þar sem hann eigi erfiðara með sjónstillingu og glími við þurrk í hægra auga. Hann hafi ekki fundið til nokkurra einkenna frá hægra auga fyrir aðgerðina. Þá hafi hann hvorki átt erfitt með að rýna í smágerða hluti né átt í erfiðleikum með sjónstillingar. Hann telji einkenni sín að öllu leyti að rekja til aðgerðarinnar, enda hafi þau ekki verið til staðar fyrir hana.
Að framangreindu virtu telji kærandi að í hinni kærðu ákvörðun hafi ekki verið tekið nægilegt mið af raunverulegum afleiðingum hans eftir aðgerðina.
Kærandi telji að hann eigi rétt til bóta vegna varanlegrar örorku sökum þess að starfsgeta hans sé töluvert minni en hún hafi verið fyrir aðgerðina.
Kærandi sé [...] og hafi starfað hjá tilteknu fyrirtæki [...] í um X ár. Fyrrgreind einkenni hái honum við störf og hann geti ekki sinnt sömu verkefnum og hann hafi gert fyrir aðgerðina. Þá verði hann fljótt þreyttur og hafi ekki sama úthald vegna einkenna eftir aðgerðina.
Kærandi njóti velvildar vinnuveitanda síns sem til dæmis hafi greitt veikindalaun umfram kjarasamningsbundna skyldu. Í bréfi vinnuveitanda kæranda komi fram að hann hafi orðið var við afleiðingar aðgerðarinnar við störf kæranda. Að hans sögn hafi kærandi átt erfitt með fínvinnu, þolað minni birtu og orðið fyrr þreyttur við störf sín eftir slysið.
Vinnuveitandi kæranda hafi því staðfest að starfsgeta hans sé töluvert minni en hún hafi verið fyrir slysið. Vinnuveitandinn hafi tekið tillit til þeirra afleiðinga sem kærandi glími við vegna aðgerðarinnar X 2015 og sé það eina ástæða þess að launatekjur hans hafi verið með þeim hætti sem raun beri vitni. Hafi vinnuveitandi því komið til móts við kæranda með ýmsum hætti en verði breytingar í þeim efnum sé ljóst að hann sé ekki með sömu starfsgetu og hann hafi verið með fyrir aðgerðina. Hæfni hans til að afla tekna sé því skert og það sé að rekja til aðgerðarinnar X 2015.
Með vísan til framangreinds og gagna meðfylgjandi kæru telji kærandi að uppfyllt séu skilyrði 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu þannig að hann eigi rétt til bóta, umfram það sem hin kærða ákvörðun segi til um, vegna þess líkamstjóns sem hafi leitt af mistökum við umrædda aðgerð. Leiða megi að því líkum að hefði verið staðið rétt að læknismeðferðinni hefði kærandi ekki fundið til þeirra einkenna sem rakin hafi verið.
III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars að kærandi hafi greinst með skjaldkirtilskrabbamein, með útvöxt í aðlægan vöðva og meinvörp í eitlum árið X og því gengist undir brottnám skjaldkirtils árið X. Í tvö skipti hafi hann fengið geislajoð. Við ómskoðun í X hafi fundist stækkaður eitill og ómstýrt ástungusýni staðfest meinvarp frá skjaldkirtilskrabbameini. Kærandi hafi því gengist undir aðgerð X 2015 til að fjarlægja umræddan eitil. Við meinafræðiskoðun hafi hins vegar reynst vera um eðlilegt taugahnoð (ganglion) að ræða. Þetta hafi haft þær afleiðingar að kærandi hafi fengið sjóntruflanir á hægri auga.
Kærandi hafi gengist undir enduraðgerð X 2015 en skráð hafi verið að hann hefði fengið blæðingu og því þurft að gangast undir enduraðgerð daginn eftir. Vefjarannsókn hafi staðfest meinvörp í eitlum. Enn hafi eitlar verið fjarlægðir með aðgerð X 2015 en samkvæmt gögnum málsins hafi ekki fundist meinvörp í þeim.
Þann X 2015 sé skráð í nótu að kærandi væri með: „svolitla focus erfiðleika á hægra auganu vafalaust vegna ganglionectomiunnar en annars í ágætu standi.“ Kærandi hafi leitað til C augnlæknis í X 2015 og X 2016 og skráð sé í nótu að kærandi sé með greinilegt [...] Þá hafi hann verið með samandregið ljósop þeim megin og kvartað undan augnþurrki.
Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fari ákvörðun bótafjárhæðar eftir skaðabótalögum nr. 50/1993. Samkvæmt 1. gr. skaðabótalaga skuli greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, annað fjártjón og þjáningabætur. Auk þess skuli greiða bætur fyrir varanlegar afleiðingar, þ.e. bætur fyrir miska og örorku, sbr. 4 og 5. gr. skaðabótalaga. Ákvörðun um upphæð bóta sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að ástand sjúklings sé orðið stöðugt.
Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanlegur miski verið metinn 5 stig en varanleg örorka engin. Þá hafi tímabil þjáningabóta verið metið 23 dagar, nánar tiltekið 2 dagar rúmliggjandi og 21 dagur batnandi, án þess að vera rúmliggjandi. Tímabil tímabundins atvinnutjóns hafi ekki komið til skoðunar þar sem kærandi hafi verið með launagreiðslur frá vinnuveitanda vegna veikindaréttar og því ekki orðið fyrir tímabundnu atvinnutjóni. Stöðugleikapunktur hafi verið ákveðinn X 2015.
Við gerð hinnar kærðu ákvörðunar hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn og það sem fram hafi komið í viðtali og skoðun kæranda hjá sérfræðilækni í endurhæfingarlækningum 28. ágúst 2017.
Af kæru verði ráðið að í málinu sé uppi ágreiningur um mat stofnunarinnar á afleiðingum sjúklingatryggingaratviks. Kærandi telji mat stofnunarinnar of lágt miðað við þær afleiðingar sem hann glími við í raun. Þá telji hann að hann eigi rétt á bótum vegna varanlegrar örorku.
Í kæru komi fram að kærandi hafi farið þrisvar í aðgerð í stað einu sinni líkt og lagt hafi verið upp með. Afleiðingar mistakanna hafi því valdið honum töluvert meira álagi en nauðsynlegt hafi verið. Stofnunin hafi tekið undir þetta í hinni kærðu ákvörðun og hann fengið greiddar þjáningabætur.
Stofnunin hafi einnig tekið undir það sem fram komi í kæru að einkenni kæranda, þ.e. að [...], séu að rekja til afleiðinga aðgerðarinnar frá X 2015.
Kærandi hafi sagt að hann ætti erfitt með að rýna í smágerða hluti og einkenni versni við álag. Hann finni fyrir því að sjón hans sé brengluð eftir aðgerðina þar sem hann eigi erfiðara með sjónstillingu og hann glími við þurrk á hægra auga. Að sögn kæranda hafi þessi einkenni ekki verið til staðar fyrir aðgerðina X 2015 og því sé einkenni hans öll að rekja til umræddrar aðgerðar.
Samkvæmt vottorði augnlæknis, dags. 7. desember 2016, hafi hann skoðað kæranda 31. október 2016. Þá hafi hann aðallega kvartað yfir því að sjónstilling væri ekki sem skyldi og kennt breytingu á ljósopi um. Læknirinn hafi hins vegar talið aldursfjarsýni vera ástæðuna fyrir því að hann gæti ekki sjónstillt með augasteini beggja augna og það vandamál ætti því ekki rætur að rekja til [...]. Síðan segi eftirfarandi í umræddu vottorði: „Milli aðgerðar og [...] er óumræðanlegt orsakasamhengi. Hins vegar veldur [...] sjaldnast einkennum öðrum en [...]. Ekki er um nein áhrif á sjónstillingarhæfi augans að ræða en fyrir kemur að augað verði [...]. Hvorugt er líklegt að valda einkennum eða teljast vandamál.“
Taugaskoðun sérfræðilæknis í endurhæfingarlækningum 28. ágúst 2017 hafi verið eðlileg fyrir utan það að kærandi væri með mun minna ljósop í hægra auga en því vinstra. Vinstra ljósopið hafi svarað eðlilega ljósi en hægra ljósopið svarað ljósi og skugga mun verr en það vinstra. Þá hafi læknirinn lýst því að kærandi væri með [...]. Skráð hafi verið að það hafi [...]. Jafnframt væri kærandi með svokallað [...]. Þá hafi hann verið örlítið [...]. Læknirinn hafi lýst því að ekki væri að finna hita- eða svitamun á andlitshelmingum. Hreyfingar augna og augnloka hafi verið eðlilegar að öðru leyti en því sem nefnt hafi verið hér að framan um hægra augnlok. Kærandi hafi hins vegar greint frá tvísýni þegar augun hafi beinst lengst til vinstri.
Kærandi hafi gengist undir aðgerð X 2015 til að fjarlægja krabbameinseitil í hálsi en fyrir mistök hafi taugahnoð (ganglion) verið fjarlægt í stað eitilsins. Frá aðgerðinni hafi kærandi verið með sjóntruflanir sem rekja megi til brottnáms taugahnoðsins. Um sé að ræða svokallað [...] Einkenni slíks [...], líkt og kærandi sé með. [...] hafi hins vegar engin áhrif á sjónstillingarhæfi augna en geti valdið augnþurrki sem sé þó ekki líklegur til að teljast vandamál og valda einkennum. Að sögn kæranda eigi hann erfitt með að rýna í smágerða hluti við vinnu og versni við þreytu. Samkvæmt vottorði augnlæknis, dags. 7. desember 2016, hafi kærandi kennt breytingu á ljósopi um að sjónstilling væri ekki sem skyldi. Samkvæmt gögnum málsins sé aftur á móti ljóst að minnkandi sjónstillingargeta tengist aldursfjarsýni en ekki því [...] sem hann hafi hlotið í kjölfar aðgerðarinnar X 2015. Með hliðsjón af fyrra heilsufari og afleiðingum sjúklingatryggingaratviksins hafi stofnunin metið varanlegan miska vegna hins eiginlega atviks til fimm stiga (danska miskataflan, Méntabel, kafli A.5. liður 13. „Blænding, irritation og lignende pa grund af objektive forandringer fremkaldt af relevant traume“).
Með vísan til framangreindra skoðana tveggja sérfræðinga telji stofnunin að hún hafi tekið réttilega mið af afleiðingum aðgerðarinnar frá X 2015.
Við mat á varanlegri örorku skuli líta til þeirra kosta, sem tjónþoli eigi til að afla tekna með vinnu, sem sanngjarnt sé að ætlast til að hann starfi við. Matið snúist um að áætla, á grundvelli fyrirliggjandi gagna og rökstuddrar spár um framtíð tjónþolans, hver sé hin varanlega skerðing á getu hans til að afla launatekna í framtíðinni vegna hlutaðeigandi tjóns eða, að öðrum kosti, staðreyna að ekki sé um þess háttar skerðingu að ræða. Við þetta mat beri meðal annars að taka hæfilegt tillit til félagslegrar stöðu, aldurs, atvinnu- og tekjusögu, andlegs og líkamlegs atgervis, menntunar, heilsufars, eðlis líkamstjóns og hinna varanlegu áhrifa þess. Þá skuli metnir þeir kostir sem tjónþola bjóðist eða kunni hugsanlega að standa til boða varðandi það að halda fyrra starfi eða finna nýtt starf við hæfi. Jafnframt beri að gæta þess að samkvæmt grunnreglum skaðabótaréttar hvíli sú skylda á tjónþola að takmarka tjón sitt eins og unnt sé að ætlast til af honum miðað við aðstæður.
Við mat á varanlegri örorku hafi verið litið til þess að kærandi hafi verið X ára gamall þegar hann hafi orðið fyrir umræddu tjóni. Hann sé lærður [...] og vinni 100% starf við [...] hjá tilteknu fyrirtæki sem hann hafi starfað hjá í X ár. Samkvæmt svörum kæranda við spurningalista stofnunarinnar kveðist hann ekki geta margt sem hann hafi getað fyrir aðgerðina X 2015, eins og ýmsa[...], en hafi fengið að starfa áfram hjá fyrirtækinu sökum starfsaldurs. Eins og áður hafi komið fram hafi afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins, þ.e. [...], engin áhrif á sjónstillingargetu hægra auga en minnkandi sjónstillingargetu sé að rekja til aldursfjarsýni. Samkvæmt gögnum málsins geti kærandi ekki lengur sinnt vissum verkefnum í starfi sínu en að mati stofnunarinnar verði ekki séð að það sé vegna afleiðinga hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar. Þá hafi tekjur kæranda ekki lækkað eftir sjúklingatryggingaratvikið. Í ljósi framangreinds hafi ekki komið til greiðslu bóta vegna varanlegrar örorku.
Það sé því afstaða stofnunarinnar að hið eiginlega sjúklingatryggingaratvik hafi leitt til varanlegs heilsutjóns og það sé réttilega metið til varanlegs miska í hinni kærðu ákvörðun. Ekkert hafi komið fram í máli þessu sem gefi tilefni til að víkja frá þeirri ákvörðun, enda séu í kæru talin upp sömu einkenni kæranda og hann hafi lýst í skoðun hjá sérfræðingi í endurhæfingarlækningum 28. ágúst 2017. Við gerð hinnar kærðu ákvörðunar hafi verið tekið mið af því sem fram hafi komið í umræddri skoðun og læknisfræðilegum gögnum málsins.
Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.
IV. Niðurstaða
Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna aðgerðar á Landspítala X 2015. Kærandi telur að varanlegar afleiðingar atviksins hafi verið vanmetnar í hinni kærðu ákvörðun.
Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.
Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. október 2017, segir svo um forsendur fyrir niðurstöðu um bótaskyldu:
„Að mati SÍ er ekkert í gögnum málsins sem bendi til þess að aðgerðin X 2015 hafi verið gerð á ófaglegum forsendum. Það er hins vegar ljóst, að í ógáti var fjarlægt taugahnoð (ganglion) í stað krabbameinseitils eins og ætlunin var. Um var að ræða þekktan fylgikvilla aðgerða sem beinast að hálseitlum. Í tilviki tjónþola var sérstök hætta á að villast á eitli og taugahnoði, þar sem umræddur eitill var lítill og því vandfundnari en ella. Af gögnum málsins er ljóst að tjónþola fékk í kjölfar brottnáms taugahnúðarins svokallað [...]. Um er að ræða sjaldgæfan og alvarlegan fylgikvilla aðgerðar við sjúkdómi sem er lífshættulegur en með góðar batahorfur þegar viðeigandi meðferð er beitt tímanlega. Atvikið á undir 4. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Í þessu felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður og er tjónsdagsetning miðuð við dagsetningu aðgerðarinnar X 2015.“
Varanlegur miski
Að því er varðar mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði og svo til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:
„Frá aðgerðinni hefur tjónþoli verið með sjóntruflanir sem rekja má til brottnáms taugahnúðarins. Um er að ræða svokallað [...] Einkenni [...] er [...], líkt og tjónþoli er með. [...] hefur hins vegar engin áhrif á sjónstillingarhæfi augna en getur valdið augnþurrki sem er þó ekki líklegur til að teljast vandamál og valda einkennum.
Að sögn tjónþola á hann erfitt með að rýna í smágerða hluti við vinnu og versnar við þreytu. Samkvæmt vottorði C augnlæknis, dags. 7.12.2016, kennir tjónþoli breytingu á ljósopi um að sjónstilling sé ekki sem skyldi. Samkvæmt gögnum málsins er hins vegar ljóst að minnkandi sjónstillingargeta tjónþola tengjast aldursfjarsýni hans en ekki [...] sem hann hlaut í kjölfar aðgerðarinnar X 2015.
Ekki er að finna lið um miska vegna einkenna í kjölfar [...] í miskatöflum örorkunefndar frá 2006. Hliðsjónarritið; danska miskataflan (Méntabel ASK) frá 2012 gerir ráð fyrir að miski Vægra augneinkenna eins og ertingar o.fl. sé 5 stig (kafli A.5. liður 13. „Blænding, irritation og lignende pa grund af objektive forandringer fremkaldt af relevant traume.““
Sjúkratryggingar Íslands miða við að þau einkenni sem séu afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins séu [...] á hægra auga, [...] og samandregið ljósop. Kærandi nefnir að jafnframt sé að rekja til atviksins það að hann eigi erfitt með að rýna í smágerða hluti og einkenni versni við álag. Hann verði oft þreyttur í hægra auga og [...] líkt og hann hafi getað fyrir aðgerðina. Sjón hans sé brengluð þar sem hann eigi erfiðara með sjónstillingu og glími við þurrk í hægra auga. Í bréfi C augnlæknis, dags. 7. desember 2016, segir að kærandi sé með aldursfjarsýni og geti af þeim sökum ekki sjónstillt með augasteini hægra auga frekar en þess vinstra.
Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að þær afleiðingar sem felldar verða undir sjúklingatryggingaratvikið séu [...] með þeim einkennum sem því fylgi, [...], samandregnu ljósopi og vægri ertingu vegna augnþurrks. Eins og fram hefur komið liggur fyrir álit sérfræðings í augnlækningum sem telur vandamál kæranda við sjónstillingu stafa af aldursfjarsýni en ekki af [...]. Í töflum örorkunefndar frá árinu 2006 er ekki að finna liði sem ná yfir vandamál af því tagi sem kærandi býr við af völdum sjúklingatryggingaratviks. Danska miskataflan Méntabel, sem gefin var út af Arbejdsskadestyrelsen 1. janúar 2012, er hliðsjónarrit við íslensku töflurnar. Eini liður dönsku töflunnar sem átt getur við ástand kæranda er A.5.13., truflun á ljósopi, erting og þess háttar vegna greinanlegra breytinga sem rekja má til viðkomandi áverka (blænding, irritation og lignende på grund af objektive forandringar fremkaldt af relevant trauma). Þessi liður er metinn til 5 stiga miska.
Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að sjúklingatryggingaratvikið hafi valdið kæranda 5 stiga varanlegum miska.
Varanleg örorka
Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.
Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins á varanlegri örorku:
„Við mat á varanlegri örorku er litið til þess að tjónþoli var X ára þegar hann varð fyrir því tjóni sem fjallar hefur verið um. Tjónþoli er lærður [...] og vinnur 100% starf sem við [...] hjá D hf. í E en hann hefur unnið hjá því fyrirtæki í X ár. Samkvæmt svörum tjónþola við spurningalista SÍ kveðst hann ekki geta margt sem hann gat fyrir aðgerðina X 2015 eins og marga fínvinnu en kveðst hafa fengið að vera áfram hjá fyrirtækinu sökum starfsaldurs. Eins og áður hefur komið fram hafa afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins [...] engin áhrif á sjónstillingargetu hægra augans. Minnkandi sjónstillingargeta tjónþola er rekja til aldursfjarsýni hans.
Samkvæmt gögnum málsins getur tjónþoli ekki lengur sinnt vissum verkefnum í starfi sínu en ekki verður séð að það sé vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins, sbr. vottorð C augnlæknis, dags. 7.12.2016. Þá verður ekki séð að tekjur tjónþola hafi dregist saman eftir sjúklingatryggingaratburðinn. Í ljósi framangreinds kemur ekki til greiðslu bóta vegna varanlegrar örorku.“
Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga koma fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Kemur því til álita hvort þau einkenni, sem lýst hefur verið hér að framan og rakin verða til sjúklingatryggingaratviksins, hafi áhrif á aflahæfi kæranda. Kærandi, sem er […] að mennt, hafði starfað í X ár hjá sama fyrirtækinu við [...] fyrir sjúklingatryggingaratvikið. Ekki verður annað ráðið en að hann hafi haldið þeim störfum áfram í fullu starfshlutfalli eftir atvikið.
Á því er byggt af hálfu kæranda að vinnuveitandi hans hafi staðfest að hann búi við skerta starfshæfni eftir sjúklingatryggingaratvikið en tekið tillit til þess, meðal annars með því að greiða honum sömu laun þrátt fyrir skert vinnuþrek. Ljóst er af gögnum málsins að tekjur kæranda eftir sjúklingatryggingaratvikið hafa ekki lækkað og fær úrskurðarnefnd ekki ráðið að gögn málsins bendi til fyrirsjáanlegra breytinga þar að lútandi vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins.
Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta beri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. október 2017 um bætur úr sjúklingatryggingu.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Kári Gunndórsson