Mál nr. 499/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 499/2016
Miðvikudaginn 21. mars 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 21. desember 2016, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. september 2016 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga magahjáveituaðgerðar sem framkvæmd var á Landspítala þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu bótaskyldu á þeim grundvelli að þeir fylgikvillar, sem kærandi glímdi við eftir magahjáveituaðgerðina, hafi hvorki verið nógu sjaldgæfir né alvarlegir til að uppfylla skilyrði 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Kærandi kærði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndar almannatrygginga sem viðurkenndi bótaskyldu með úrskurði 8. apríl 2015 og vísaði málinu til frekari meðferðar hjá stofnuninni. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands 21. september 2016 var bótaskylda samþykkt og bætur greiddar til kæranda.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 21. desember 2016. Með bréfi, dags. 3. janúar 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 7. febrúar 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. febrúar 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar.

Athugasemdir kæranda bárust með bréfi, dags. 17. febrúar 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. febrúar 2016, voru athugasemdir kæranda sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar. Með tölvupósti 30. mars 2017 óskuðu Sjúkratryggingar Íslands eftir fresti vegna gagnaöflunar og til að skila greinargerð. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 14. nóvember 2017, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 15. nóvember 2017.

Athugasemdir kæranda bárust með bréfi, dags. 8. desember 2017, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi samdægurs. Athugasemdir Sjúkratrygginga Íslands bárust með bréfi 4. janúar 2018 og voru þær sendar kæranda til kynningar með bréfi samdægurs og upplýst að gagnaöflun málsins teldist þar með lokið.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi telur ljóst að hún hafi hlotið bæði varanlegt líkamlegt sem og andlegt tjón vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Kærandi óskar því eftir að úrskurðarnefnd velferðarmála taki afstöðu til málsins.

Kærandi kveður atvik málsins vera þau að þann X hafi hún gengist undir magahjáveituaðgerð á Landspítala. Í kjölfar aðgerðarinnar hafi farið að bera á miklum óþægindum frá kvið og kvartaði kærandi yfir ógleði, hita og ítrekað yfir kviðverkjum, sbr. gögn málsins.

Kærandi hafi leitað á C þann X vegna mjög slæmra kviðverkja og þá verið send í röntgenmyndatöku. Læknum hafi fundist eins og frítt loft væri í kvið og hún þá verið flutt á bráðadeild Landspítala til frekari meðferðar. Á Landspítala hafi kærandi verið send í tölvusneiðmynd af kvið og hafi sú rannsókn gefið til kynna gat á maga eða görn. Hafi kærandi þess vegna gengist undir aðgerð þann X. Í aðgerðinni hafi ekki fundist neitt gat með vissu en skánir á neðri garnatengingunni hafi þótt benda til þess að þar hefði getað sprungið fyrir og hafi verið saumað þar yfir til öryggis, sbr. greinargerð meðferðaraðila, dags. 11. apríl 2014. Kærandi hafi svo verið útskrifuð þann X.

Eftir aðgerðina hafi enn verið lýst tíðum kvörtunum frá kvið í gögnum málsins og kærandi leitað alloft til læknis vegna kviðverkja eða þann X, X, X, X, X og þann X. Í síðastnefndu lækniskomunni þann X hafi loks verið talið að kærandi gæti verið með brot/hnykk á þarminum við EA-tenginguna, sbr. sjúkrasögu, bls. 7. Ákveðið hafi verið að laga þetta í aðgerð sem var framkvæmd þann X sama ár.

Enn hafi kærandi fundið fyrir einkennum frá kvið og þann X hafi hún leitað til læknis vegna kviðverkja. Rannsóknir hafi sýnt fram á frítt loft í kvið og að skuggaefni hafi safnast í poll framan við efri tenginguna og þá orðið ljóst að tengingin hefði rofnað, sbr. greinargerð meðferðaraðila, dags. 11. apríl 2014. Ekki hafi þótt ástæða til aðgerðar og kærandi verið útskrifuð þann X sama ár. Áætlað hafi verið að kærandi færi í magaspeglun sex vikum síðar og af gögnum málsins virðist hún í kjölfarið hafa verið greind með magasár. Um nákvæmari málsatvikalýsingu vísist til þess sem fram kemur í málskoti til úrskurðarnefndar almannatrygginga, dags. 30. desember 2014.

Kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 og umsókn borist Sjúkratryggingum Íslands 11. desember 2013. Með bréfi, dags. 30. september 2014, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað bótaskyldu á grundvelli laganna en einungis tekið til skoðunar hvort 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 ætti við í málinu og talið að aðrir töluliðir ættu ekki við. Sjúkratryggingar Íslands hafi talið að fylgikvillar magahjáveituaðgerðarinnar hafi hvorki verið nógu sjaldgæfir né alvarlegir til að uppfylla skilyrði ákvæðisins til bóta.

Kærandi hafi alls ekki getað unað við niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og því skotið málinu til úrskurðarnefndar almannatrygginga með kæru 30. desember 2014. Kærandi hafi meðal annars talið að greining á þeim fylgikvillum, sem hún hlaut í kjölfar magahjáveituaðgerðarinnar, hafi dregist úr hófi og að hún hafi þar af leiðandi ekki fengið viðeigandi meðferð strax, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Auk þess hafi kærandi talið að fylgikvillar aðgerðarinnar hafi verið meiri en svo að sanngjarnt væri að hún þyldi þá bótalaust, sbr. 4. tölul. 2. gr. laganna. Þann 8. apríl 2015 hafi legið fyrir úrskurður nefndarinnar í máli nr. 369/2014 með þeirri niðurstöðu að meðferð kæranda hefði ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið þar sem töf hefði orðið á greiningu og meðferð á fylgikvillum magahjáveituaðgerðarinnar og hafi bótaskylda verið viðurkennd á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Málinu hafi í ljósi þessa verið vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til mats á tjóni kæranda.

Í ljósi úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga hafi Sjúkratryggingar Íslands tekið mið af því að kærandi hafi orðið fyrir tjóni vegna tafar á réttri greiningu og þar með á réttri meðferð. Bótaréttur hafi því verið byggður á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, sbr. ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. september 2016. Kæranda hafi verið ákvarðaðar bætur með tilliti til þeirra bótaþátta sem eru tilgreindir í skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. 5. og 15. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Sjúkratryggingar Íslands hafi talið að greining á leka frá samtengingu garna hafði tafist þrátt fyrir bráðaaðgerðina sem var framkvæmd þann X á Landspítala. Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið fram að hefði lekinn sést við þá aðgerð hefði verið gripið til markvissari aðgerða og meðferðarferill tjónþola hefði að líkindum orðið annar og batahorfur betri. Sjúkratryggingar Íslands hafi síðan tekið fram að þegar kærandi leitaði á Landspítala þann X hafi rannsóknir sýnt frítt loft í kvið og að safnast hefði skuggaefni í poll framan við efri tenginguna og að þá hafi þótt ljóst að þar hefði orðið rof einhvern tíma eftir magahjáveituaðgerðina þann X. Í ljósi framangreinds hafi Sjúkratryggingar Íslands litið svo á að í málinu hefði átt sér stað töf á réttri greiningu og þar með réttri meðferð og að í þeirri töf fælist hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður og að atvikið félli því undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Sjúkratryggingar Íslands taki fram í hinni kærðu ákvörðun að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, þ.e. töf á greiningu á fylgikvillum aðgerðarinnar, hafi ekki valdið kæranda varanlegu tjóni umfram það sem hlaust af fylgikvillanum sjálfum. Sjúkratryggingar Íslands telji að þær varanlegu afleiðingar sem kærandi búi við í dag verði að öllum líkindum raktar til fylgikvillans en ekki til þess að töf hafi orðið á greiningu hans og að þess vegna komi ekki til greiðslu bóta vegna miska eða varanlegrar örorku vegna hins líkamlega tjóns er þessu fylgdi. Sjúkratryggingar Íslands telji aftur á móti ljóst að samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi orðið fyrir tímabundnu tjóni vegna sjúklingatryggingaratburðarins þar sem greining hafi tafist í nokkra mánuði, eða allt að hálfu ári. Þá telji Sjúkratryggingar Íslands að ætla megi að endurtekin upplifun á alvarlegum veikindum með sárum verkjum og innlögnum hafi valdið kæranda geðrænni röskun, þrátt fyrir meðferð og bata að einhverju leyti, og telji því rétt að meta varanlegan miska vegna þess þáttar.

Við mat á varanlegum miska samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga hafi Sjúkratryggingar Íslands lagt til grundvallar að líkamlegir verkir hefðu haft slæm andleg áhrif á kæranda þar sem hún verði mjög kvíðin þegar hún fær verkjaköst og finni til hræðslu og óttist að allt fari á versta veg. Þá fái kærandi grátköst vegna kvíðans og upplifi sig sem mjög viðkvæma, auk þess sem hún eigi erfitt með að taka þátt í venjulegu lífi þar sem hún þurfi að leggjast niður þegar hún fær verstu verkjaköstin. Sjúkratryggingar Íslands taki fram að þetta hafi leitt til þess að kærandi forðist að fara úr sínu nánasta umhverfi. Sjúkratryggingar Íslands vísi til nýjustu færslu sálfræðings í sjúkraskrá sem liggi fyrir í málinu og að þar sé skráð að breyting hafi orðið á líðan kæranda og að hún sé öll að styrkjast, og að síðan sé skráð: „Fær enn af og til mikla verki og þá mjög erfitt en nær að eiga nokkuð góða daga þar á milli. Er farin að hreyfa sig mun meira og finnur hvað það gerir henni gott.“ Sjúkratryggingar Íslands hafi talið í ljósi framangreinds að varanlegur miski væri hæfilega metinn 5 stig og vísað þá til dönsku miskatöflunnar, kafla J.2.1.

Við mat á varanlegri örorku samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga hafi Sjúkratryggingar Íslands hins vegar talið að sá miski, sem kærandi búi við í dag vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins, væri ekki til þess fallinn að hafa áhrif á möguleika hennar til að afla sér tekna. Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið fram að sá miski sem hlotist hafi af fylgikvillum aðgerðarinnar kunni að hafa einhver áhrif, en þar sem sjúklingatrygging nái ekki til þeirra hafi það ekki áhrif á ákvörðun um varanlega örorku vegna sjúklingatryggingaratburðar. Af öllu virtu hafi Sjúkratryggingar Íslands því talið að varanleg örorka vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins væri engin.

Kærandi kveðst með engu móti geta unað við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands en hún telji ljóst að hún hafi hlotið bæði varanlegt líkamlegt sem og andlegt tjón vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Kærandi óskar því eftir að úrskurðarnefnd velferðarmála taki afstöðu til málsins.

Kærandi telur alveg ljóst að hún hafi hlotið bæði varanlegt líkamlegt og andlegt tjón vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins.

Kærandi kveður ástand sitt, bæði líkamlegt sem og andlegt, alls ekki vera gott og hún búi enn við mikil einkenni. Hún sé mjög viðkvæm í maga þar sem sárin hafi ítrekað komið upp og kveðst stanslaust þurfa að vera á magalyfjum. Hún kveðst fá heiftarleg magaverkjaköst sem standi yfir í allt frá hálftíma og upp í einn sólahring. Þá kveðst hún ekkert geta gert nema liggja og reyna að anda í gegnum verkina. Kærandi kveðst fá þessa verki um einu sinni til tvisvar í viku. Aðra daga sé hún útþembd, blásin og full af lofti og að þá daga geti hún verið á rólinu og gert það allra nauðsynlegasta en ekki mikið meira en það. Kærandi kveðst vegna þessa eiga erfitt með venjulegt líf því að fái hún verkjaköst þurfi hún að leggjast strax niður. Þá kveðst kærandi einungis geta haft hægðir með aðstoð hægðalyfja er hún taki tvisvar í viku. Þá daga sé hún undirlögð af verkjum og fari þá helst ekki að heiman. Hún finni einnig fyrir miklum andlegum einkennum. Þegar hún fái verkjaköst verði hún mjög kvíðin, hrædd og óttist að allt sé að fara á versta veg. Kvíðinn sé það slæmur að hún ráði ekki við hann og að hún gráti þá mikið. Kærandi kveðst vera mjög viðkvæm, lífhrædd, kvíðin og andlega þung. Hún kveðst mikla minnstu hluti fyrir sér eins og til dæmis það eitt að fara að heiman og úr hennar örugga umhverfi. Hún kveðst stundum ekki komast fram úr rúmi vegna kvíða um heilsuna og um komandi dag. Ef hún fái slæmt verkjakast molni hún niður andlega og að það geti tekið langan tíma að jafna sig. Kærandi kveðst enn vera í meðferð hjá sálfræðingi.

Framangreint sé staðfest í vottorði D læknis, dags. 16. júlí 2015, en þar komi meðal annars fram að kærandi hafi haft stöðuga slæma kviðverki og glímt við andleg einkenni. Síðan segir: „Fyrir þessa aðgerð var A lífsglöð og átti ekki í neinum teljandi heilsuvanda og alls ekki neinum andlegum vanda. Eftir þessa aðgerð hefur henni hins vegar liðið mjög illa bæði líkamlega og ekki síst andlega og þetta reynt gífurlega á hana í alla staði.“

Kærandi stundi nú fjarnám í [...] við E Hún sé í fjarnámi því að þá geti hún stundað sitt nám eftir líðan hverju sinni en hún treysti sér ekki til að mæta í skólann vegna verkjakasta sem hún sé gjörn á að fá.

Kærandi kveðst búa við mikla óvissu um framtíðina, hvort hún muni geta stundað venjulega vinnu sökum framangreinda einkenna en eins og áður hafi komið fram sé hún líkamlega og andlega kvalin nokkrum sinnum í viku þar sem hún þurfi að leggjast niður vegna verkja í kvið og komist stundum ekki fram úr sökum kvíða.

Kærandi sé alls ekki sammála niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands um að þær varanlegu líkamlegu afleiðingar sem hún búi við í dag verði alfarið raktar til fylgikvillans en ekki til þess að töf hafi orðið á greiningu hans. Kærandi bendi á að greining á fylgikvillanum hafi dregist í um 6 mánuði, þ.e.a.s. frá því að aðgerðin átti sér stað þann X og þar til loks kom í ljós að tenging hafði rofnað þann X. Kærandi telji að hefðu fylgikvillar aðgerðarinnar verið greindir fyrr og hún fengið viðeigandi meðferð strax þá hefðu þeir ekki orðið eins alvarlegir og raun ber vitni og að þá hefði að öllum líkindum verið unnt að takmarka tjón hennar til muna og hún ekki búið við eins mikil einkenni og hún gerir í dag, en það hljóti að skipta máli hversu fljótt sé gripið inn í upp á umfang tjónsins að gera. Þá bendi kærandi á að Sjúkratryggingar Íslands hafi raunar viðurkennt að hefði lekinn greinst eftir aðgerðina X þá hefðu batahorfur orðið betri en í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segi um þetta: „Ef lekinn hefði sést við þá aðgerð hefði verið gripið til markvissari aðgerða og meðferðarferill tjónþola hefði að líkindum orðið annar og batahorfur betri.“

Í ljósi þessa hafi kærandi talið að varanlegur miski hennar vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins hafi verið verulega vanmetinn. Í fyrsta lagi hafi ekkert tillit verið tekið til líkamlegra einkenna, en líkt og áður hafi komið fram telji kærandi alveg ljóst að að minnsta kosti einhvern hluta þeirra megi rekja til þeirrar tafar sem orðið hafi á greiningu. Í öðru lagi telji hún að varanlegur miski vegna andlegra einkenna hafi einnig verið vanmetinn, en eins og áður hafi komið fram glími hún við mikil andleg einkenni og sé í meðferð hjá sálfræðingi. Í þessu sambandi bendi kærandi á að við mat á varanlegum miska styðjist Sjúkratryggingar Íslands aðeins við gögn frá sálfræðingi sem spanni einungis fyrsta árið eftir atvikið, eða fram í X, og telji út frá þeim gögnum að hún sé á batavegi. Í ljósi þess miði Sjúkratryggingar Íslands við að um væga áfallastreituröskun sé að ræða sem sé á batavegi og að samkvæmt lið J.2.1. í dönsku miskatöflunni gefi það að hámarki 5 stig. Kærandi geti alls ekki unað við þessa niðurstöðu, enda kveðst hún alls ekki vera á batavegi, sbr. lýsingu á andlegum einkennum hennar og að hún sé enn í meðferð hjá sálfræðingi. Kærandi telji að við mat á þessum þætti málsins væri æskilegast að afla gagna er sýni fram á ástand hennar í dag en ekki hvernig það var fyrir um tveimur og hálfu ári.

Kærandi telji einnig alveg ljóst að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins hafi haft mikil áhrif á vinnugetu hennar og getu til að afla tekna út alla starfsævina, þá bæði vegna líkamlegra sem og andlegra einkenna. Eins og framangreind lýsing á núverandi einkennum kæranda beri með sér megi ljóst vera að ástand hennar sé enn mjög slæmt, en hún kveðst liggja sárkvalin í hverri viku og líða bæði líkamlegar sem og andlegar kvalir. Vegna þessa búi kærandi við mikla óvissu um framtíðina, hvort hún muni geta stundað venjulega vinnu, en hún stundi fjarnám til að geta hagað námi sínu eftir líðan sinni hverju sinni og lagað námið að því. Ljóst sé að það muni reynast kæranda erfitt að vera á hinum almenna vinnumarkaði. Kærandi bendi einnig á að liðin séu X ár frá því að magahjáveituaðgerðin var framkvæmd og að ekkert bendi til þess að einkennin eigi eftir að lagast í framtíðinni.

Með vísan til framangreinds og fyrirliggjandi gagna málsins telji kærandi ljóst að hún hafi orðið fyrir varanlegu líkamlegu og andlegu tjóni vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er beðist velvirðingar á því að ekki hafi verið látið vita að kærandi hafði byrjað sálfræðimeðferð á ný. Í greinargerðinni komi fram að samkvæmt gögnum frá Landspítala hafi kærandi ekki verið í meðferð hjá F sálfræðingi í meira en X, nánar tiltekið síðan X. Kærandi kveður það ekki vera rétt og hún sé enn í meðferð hjá F. Þannig sé hins vegar mál með vexti að umræddur sálfræðingur sé ekki lengur starfandi á Landspítala heldur sé hún flutt í G en umrædd gögn sem Sjúkratryggingar Íslands óskuðu eftir séu frá Landspítala.

Kærandi lýsi enn sömu einkennum og hún hafi verið að glíma við sem lýst hafi verið í kæru til nefndarinnar. Kærandi bendi á að ástandið sé að sjálfsögðu upp og niður, stundum sé hún betri og svo komi verri tímabil. Kærandi kveðst enn upplifa mikinn kvíða í sambandi við veikindin í kjölfar magahjáveituaðgerðarinnar. Þessu til stuðnings nefnir kærandi til dæmis að hún hafi fengið verkjakast fyrir um það bil X vikum síðan og verið mjög slæm andlega vegna þess. Maður hennar hafi þurft að leita til heilsugæslunnar og fá fyrir hana Sobril sem sé róandi og kvíðastillandi lyf.

Komið hafi fram í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að samkvæmt gögnum málsins liði kæranda mun betur andlega og að ekki væri að finna kvartanir um andleg einkenni í sjúkraskrá hennar frá því í X 2016. Framangreind koma til heimilislæknis sé væntanlega ekki með í gögnum málsins þar sem sjúkraskráin hafi verið prentuð X,. en umrædd koma hafi átt sér stað í X. Kærandi árétti að það komi fram í sjúkrasögu C að hún hafi leitað til læknis þann X vegna kvíða, þ.e. aðeins tveimur mánuðum fyrr. Í þeirri komu hafi komið fram að kærandi hafi verið slæm af kvíða og að skammtur lyfsins Sertrals hafi verið aukinn úr 50 mg í 100 mg en þess beri að geta að samkvæmt lyfjabók Lyfju sé Sertral geðdeyfðarlyf sem notað sé við geðdeyfð, þráhyggju- og áráttusýki, ofsahræðslu, félagsfælni og kvíða í kjölfar áfalls. Þá virðist kærandi einnig á þessum tímapunkti hafa fengið lyfseðil fyrir lyfinu. Þá sé einnig minnst á kvíða í sjúkraskránni í komu til læknis þann X 2016, en þá hafi Sertral verið skipt út fyrir lyfið Seroxtat sem sé einnig geðdeyfðarlyf. Af þessu megi vera ljóst að það sé ekki rétt að ekki sé að finna kvörtun um andleg einkenni í sjúkraskrá kæranda frá því í X 2016 eins og fram komi í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Þá árétti kærandi að hún sé enn í meðferð hjá F sálfræðingi.

Kærandi bendir á að þrátt fyrir að hún hafi gengið í gegnum álagstíma og streitu í sínu lífi þá sé ekki þar með sagt að andleg einkenni vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins hafi lagast. Kærandi kveður að eftir allt það sem á undan hafi gengið eftir umrædd veikindi og sjúklingatryggingaratburðinn þá hafi hún orðið mjög kvíðin sem hafi gert hana verr í stakk búna til að takast á við verkefni og áskoranir hins daglega lífs og að hún mikli allt mun meira fyrir sér í dag. Kærandi kveðst auðveldlega brotna niður og eigaerfiðara með að höndla allt áreiti, svo sem álag í námi og veikindi í fjölskyldunni. Þá bendi hún á að samskiptaörðugleikar við maka hafi til dæmis stafað af þeim líkamlegu og andlegu erfiðleikum er hún hafi verið að glíma við í kjölfar sjúklingatryggingaratburðarins.

Kærandi vísar einnig til þess að fyrir umrædd veikindi í kjölfar magahjáveituaðgerðarinnar hafi hún ekki átt við nein andleg veikindi að stríða, sbr. læknisvottorð D læknis, dags. 16. júlí 2015.

Kærandi áréttar að hún hafi einnig hlotið líkamlegar afleiðingar af sjúklingatryggingaratburðinum, þ.e.a.s. vegna þeirrar tafar sem varð á greiningu og þar með viðeigandi meðferð. Kærandi sé enn með mikil líkamleg sem og andleg einkenni, en í sjúkrasögu komi fram þann 2. febrúar 2017 að ástand hennar sé enn mjög slæmt, að hún sé með stöðuga verki í kviðnum og sé á engan hátt búin að jafna sig. Þá komi einnig fram að andlega hafi mikið gengið á. Við skoðun hafi hún verið andlega þung að sjá og kvíðin þótt hægt hafi verið að létta hana upp.

Þá telur kærandi að bæði andlegar sem og líkamlegar afleiðingar atburðarins hafi orðið til þess að hún búi nú við varanlega örorku. Kærandi kveðst vera á X ári í [...] og sé enn í fjarnámi þar sem hún treysti sér ekki til að mæta í skólann. Hún kveðst hafa tekið [...]. Kærandi kveðst enn búa við mikla óvissu um framtíðina, hvort hún muni geta stundað venjulega vinnu sökum líkamlegra og andlegra einkenna eftir magahjáveituaðgerðina og sjúklingatryggingaratburðinn.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi þann X borist umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu. Sjúkratryggingar Íslands hafi hafnað bótaskyldu á þeim grundvelli að þeir fylgikvillar sem kærandi glímdi við eftir magahjáveituaðgerð hafi ekki verið nógu sjaldgæfir eða alvarlegir til að uppfylla skilyrði 4. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Þann 8. apríl 2015 hafi legið fyrir úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli kæranda. Nefndin hafi talið að meðferð kæranda hefði ekki verið hagað eins vel og unnt var þar sem töf hefði orðið á greiningu og meðferð á fylgikvillum eftir magahjáveituaðgerðina og viðurkennt bótaskyldu á grundvelli 1. tl. 2. gr. laganna. Málinu hafi því verið vísað aftur til meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. september 2016, hafi bótaskylda verið samþykkt og bætur greiddar til kæranda.

Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi gengist undir magahjáveituaðgerð á Landspítalanum þann X og aðgerðin verið framkvæmd með kviðsjá („skópíu“). Kærandi hafi verið í talsverðri yfirþyngd og ábending verið fyrir aðgerðinni. Skráð sé að ekki hafi verið um að ræða nein eftirköst eða frávik í fyrstu og kærandi verið útskrifuð daginn eftir aðgerðina líkt og vanalegt sé. Fljótlega hafi þó farið að bera á vandamálum þar sem kærandi hafi verið með ógleði og verki og gengið illa að nærast á fljótandi fæðu sem hafi verið áskilið fyrstu þrjár vikur eftir aðgerð af þessum toga. Kærandi hafi þurft að leggjast aftur inn á Landspítalann þann X vegna einkenna en ekkert markvert fundist við skoðun. Kæranda hafi verið gefinn vökvi í æð og hún útskrifuð þann X. Kærandi hafi áfram glímt við einkenni og því leitað á C þann X vegna slæmra kviðverkja. Röntgenmynd hafi bent til þess að frítt loft væri í kvið og hafi kærandi því verið send með sjúkrabíl á bráðadeild Landspítalans með grun um gat á maga eða görn. Tölvusneiðmynd hafi sýnt frítt loft og aðgerð verið framkvæmd þann X en gat hafi ekki fundist með fullri vissu. Skánir á neðri garnatengingunni hafi getað bent til þess að þar hefði sprungið fyrir og hafi verið saumað þar yfir til öryggis. Kærandi hafi verið útskrifuð fjórum dögum síðar. Kærandi hafi þó ekki verið laus við einkenni og leitað oftar á Landspítalan en ekki hafi þótt ástæða til innlagnar.

Kærandi hafi gengist undir kviðarholsspeglun þann X þar sem vaknað hafði grunur um hnykk á þarminn, sem kynni að valda flæðishindrun, sem er þekkt vandamál eftir magahjáveituaðgerð og veldur endurteknum einkennum. Samkvæmt gögnum málsins hafi þó ekkert athugavert fundist þar sem að varð komist með kviðsjána annað en það að neðri samtenging „hékk uppi“ og hafi hún verið losuð niður svo að hún gæti hreyfst frjálst til. Enn hafi kærandi verið með slæma kviðverki hálfum mánuði síðar og leitað vegna þess á Landspítala þann X. Við skoðun hafi komið í ljós að frítt loft væri í kvið kæranda og safnast hefði skuggaefni í poll framan við efri tenginguna sem hafi gefið til kynna að umrædd tenging hefði rofnað. Kærandi hafi fengið sýkla- og sýruhamlandi lyf en ekki þótt ástæða til aðgerðar, enda ekki venja að gera aðgerð nema ástand sjúklings krefjist þess. Kærandi hafi verið útskrifuð þann X. Skráð hafi verið að kærandi hafi þá verið hægt batnandi eftir lyfjameðferð.

Með hliðsjón af úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga hafi með hinni kærðu ákvörðun verið komist að þeirri niðurstöðu að greining á leka frá samtengingu garna hefði tafist og sú vangreining hefði leitt til þess að töf hefði orðið á því að réttum úrræðum yrði beitt í meðferð tjónþola. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því atvikið fallið undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og tjónsdagsetning ákveðin X.

Þá sé tekið fram í ákvörðuninni að Sjúkratryggingar Íslands telji að sú töf á greiningu fylgikvilla magahjáveituaðgerðar kæranda breyti ekki þeirri staðreynd að leki frá samtengingu garna í kjölfar magahjáveituaðgerða sé þekktur fylgikvilli slíkra aðgerða. Rannsóknir sýni að tíðni leka í kjölfar sambærilegra aðgerða og kærandi gekkst undir sé á bilinu 1-6% og séu hærri gildin yfirleitt tengd kviðsjáraðgerðum líkt og kærandi gekkst undir. Sé alla jafna miðað við að fylgikvillar skuli vera innan við 1-2% til að teljast sjaldgæfir í skilningi laga um sjúklingatryggingu og þá að öðrum skilyrðum uppfylltum[1].

Í hinni kærðu ákvörðun hafi stöðuleikapunktur verið ákveðinn þann X. Tjónþoli hafi fengið greiddar þjáningabætur á tímabilinu X til X, þar af hafi hún verið rúmliggjandi í 15 daga en veik án þess að vera rúmliggjandi í 250 daga. Þá hafi varanlegur miski vegna andlegra einkenna verið ákveðinn 5 stig.

Í kæru sé gerð athugasemd við að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki tekið að fullu tillit til andlegra einkenna sem hrjái kæranda.

Varanlegur miski vegna geðrænna áhrifa í tengslum við töf á sjúkdómsgreiningu hafi verið ákvarðaður í samræmi við kafla J.2.1. í dönsku miskatöflunni og megi lýsa miskanum sem vægri áfallastreituröskun á batavegi en samkvæmt töflunum gefi það að hámarki 5 stiga miska. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi varanlegur miski vegna andlegs heilsutjóns í tengslum við töf á greiningu því réttilega verið metinn 5 stig. Í kæru komi þó fram að ný gögn liggi fyrir í máli kæranda sem staðfesti að andleg einkenni hennar séu umfangsmeiri en Sjúkratryggingar Íslands gerðu ráð fyrir í ákvörðun sinni og að kærandi sé enn í sálfræðimeðferð vegna málsins. Umrædd gögn hafi ekki verið lögð fram með kæru og geti Sjúkratryggingar Íslands því ekki tekið afstöðu til þessa.

Sjúkratryggingar Íslands taka fram að í kæru komi fram lýsingar á einkennum kæranda sem séu samhljóða þeim lýsingum sem fram komi í hinni kærðu ákvörðun. Að mati Sjúkratrygginga Íslands taki því ákvörðun í máli kæranda, dags. 21. september 2016, að fullu til núverandi ástands kæranda eins og það var á þeim tíma. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi eftirfarandi fram:

„Eins og komið er fram er það mat SÍ að ekki komi til mats á miska vegna líkamlegs tjóns. Samkvæmt gögnum málsins eru einkenni tjónþola í dag slæmir magaverkir vegna ítrekaðra magasára sem tjónþoli þarf að taka magalyf við til að halda í skefjum. Að sögn tjónþola fær hún heiftarleg magaverkjaköst sem standa yfir í allt frá hálftíma og upp í einn sólahring og fær hún þess konar verki að jafnaði einu sinni til tvisvar í viku. Aðra daga er hún uppþembd og full af lofti. Samkvæmt tjónþola hafa umræddir verkir haft slæm áhrif á hana andlega. Hún verður mjög kvíðin þegar hún fær verkjaköst og finnur til hræðslu og óttast að allt fari á versta veg. Þá fær tjónþoli grátköst vegna kvíðans og upplifir sig sem mjög viðkvæma. Þá á tjónþoli erfitt með að taka þátt í venjulegu lífi þar sem hún þarf að leggjast niður þegar hún fær verstu verkjaköstin. Þetta hafi leitt til þess að hún forðist að fara úr sínu nánasta umhverfi. Að lokum getur tjónþoli einungis haft hægðir með aðstoð þar til gerðra lyfja sem hún tekur tvisvar í viku og eru þeir dagar að sögn tjónþola undirlagðir af verkjum og fer hún þá helst ekki út fyrir heimilið sitt þá daga. Samkvæmt nýjustu færslu sálfræðings í sjúkraskrá sem liggur fyrir í málinu er skráð að það hafi orðið breytingar á líðan hennar og hún sé öll að styrkjast. Síðan er skráð: „Fær enn af og til mikla verki og þá mjög erfitt en nær að eiga nokkuð góða daga þar á milli. Er farin að hreyfa sig mun meira og finnur hvað það gerir henni gott“.“

Sjúkratryggingar Íslands vísi til athugasemdar í kæru um að stofnunin hafi komist að þeirri niðurstöðu að varanlegar líkamlegar afleiðingar sem kærandi búi við verði að einhverju leyti ekki raktar til sjúklingatryggingaratburðarins, þ.e. tafa á greiningu. Kærandi telji að hefðu fylgikvillar aðgerðarinnar verið greindir fyrr og hún fengið viðeigandi meðferð strax að þá hefðu þeir ekki orðið eins alvarlegir og raun ber vitni. Þá komi fram að kærandi telji að hægt hefði verið að takmarka tjón hennar til muna ef tafir hefðu ekki orðið og einkenni hennar því betri í dag. Máli sínu til stuðnings bendi kærandi á orðalag í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sem hún haldi fram að feli í sér viðurkenningu á fullyrðingum sínum. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segi: Ef lekinn hefði sést við þá aðgerð hefði verið gripið til markvissari aðgerða og meðferðarferil tjónþola hefði líkindum orðið annar og batahorfur betri.

Sem fyrr segi haldi kærandi því fram að batahorfur, þ.e. einkenni kæranda í dag, hefðu orðið betri ef engar tafir hefðu orðið á meðferð kæranda. Hægt sé að fallast á að orðalag ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands megi ef til vill skilja með þessum hætti og sé það óheppilegt af þeim sökum. Með þessu orðalagi sé þó einungis verið að vísa til þess að bataferill kæranda hefði orðið styttri. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði ákvörðunin í heild ekki skilin með öðrum hætti en þeim að það hafi verið klár niðurstaða stofnunarinnar að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, sú töf sem orðið hafi á greiningu og líkamlegt ástand kæranda í dag hafi ekki verið rakið til sjúklingatryggingaratburðarins heldur til fylgikvilla magahjáveituaðgerðarinnar. Ljóst sé að Sjúkratryggingar Íslands telji með engu móti að tafir á greiningu hafi orðið til þess að líkamlegt ástand kæranda sé verra í dag en það hefði orðið ef ekki hefði komið til fyrrgreindra tafa. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segi meðal annars eftirfarandi:

„Að mati SÍ hefur hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, þ.e. greiningartöfin á fylgikvillum aðgerðar, ekki valdið tjónþola varanlegu tjóni umfram það sem hlaust af fylgikvillanum sjálfum (lekrar garnatengingar og/eða sárs í maga nálægt tengingu). Þær varanlegu líkamlegu afleiðingar, sem tjónþoli býr við í dag verða því að öllum líkindum raktar til fylgikvillans, en ekki þess að töf hafi orðið á greiningu fylgikvillans. Því kemur ekki til greiðslu bóta vegna miska né varanlegrar örorku vegna hins líkamlega tjóns er þessu fylgdi. Samkvæmt gögnum málsins er ljóst að tjónþoli hafi orðið fyrir tímabundu tjóni vegna sjúklingatryggingaratburðarins, þar sem greiningin tafðist í nokkra mánuði eða allt að hálfu ári. Þá má ætla að endurtekin upplifun alvarlegra veikinda með sárum verkjum og innlögnum hafi valdið geðrænni röskun, þrátt fyrir meðferð og bata að einhverju leyti. Að mati SÍ þykir rétt að meta varanlegan miska vegna þessa þáttar.“

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í athugasemdum kæranda, dags. 17.2.2017, sé fullyrt að hin kærða ákvörðun sé byggð á læknisgögnum sem fjalla um ástand tjónþola fram til X en ekki um ástand hennar eins og það sé í dag. Kærandi telji að lýsing hennar á núverandi andlegum einkennum geti alls ekki bent til þess að um væga áfallastreituröskun á batavegi sé að ræða eins og miðað hafi verið við í hinni kærðu ákvörðun.

Sjúkratryggingar Íslands benda á að málsmeðferð stofnunarinnar sé lögbundin samkvæmt 15. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skuli Sjúkratryggingar Íslands afla gagna og taka ákvörðun um bótaskyldu og bótafjárhæðir að því loknu. Líkt og fram komi í hinni kærðu ákvörðun og greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. febrúar 2017, sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að tafir á greiningu fylgikvillans hafi ekki orðið til þess að líkamlegt ástand kæranda sé verra í dag en það hefði orðið ef ekki hefði komið til fyrrgreindra tafa. Það hafi hins vegar verið talið ljóst að kærandi hafi orðið fyrir tímabundnu tjóni vegna sjúklingatryggingaratburðarins, þ.e. tafar á greiningu á fylgikvillum aðgerðar, þar sem greining hafi tafist í um sex mánuði. Þá hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi valdið geðrænni röskun og hafi stofnunin metið varanlegan miska til handa kæranda vegna þessa þáttar. Í málinu hafi legið fyrir afrit af sjúkraskrá kæranda fyrir tímabilið X (aðgerðardagur) til X. Þar sem það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að líkamlegt ástand kæranda hafi að öllum líkindum ekki mátt rekja til fylgikvilla aðgerðarinnar og sjúklingatryggingin hafi ekki náð til þeirra hafi stofnunin ekki talið ástæðu til að afla frekari gagna vegna þessa. Hins vegar hafi stofnunin óskað eftir frekari upplýsingum varðandi andlegt tjón kæranda með tölvupósti til lögmanns kæranda, dags. 2. september 2015, þar sem eftirfarandi hafi komið fram:

„Ég er að vinna að ákvörðun í máli umsækjanda og í gögnum málsins kemur fram að hún hafi þegið sálfræðihjálp. Þá ítrekar D heimilislæknir umsækjanda í vottorði sínu, dags. 16.07 sl., mikilvægi sálfræðiaðstoðar. SÍ óskar því eftir upplýsingum um hvort að umsækjandi hafi leitað sálfræðimeðferðar og ef svo er, þá frekari upplýsingar um hvert hún hefur leitað og hvort hún sé enn í meðferð?“

Þann 9. september 2015 hafi lögmaður kæranda svarað að kærandi hafi verið til sálfræðimeðferðar hjá H á Landspítala en hafi verið formlega útskrifuð. Sjúkratryggingar Íslands hafi í kjölfarið óskað eftir gögnum frá Landspítala um framangreinda sálfræðimeðferð með beiðni, dags. 15. september 2015. Þann 9. október 2015 hafi stofnunin fengið sent afrit af göngudeildarnótum frá viðtölum kæranda á tímabilinu X til X, þ.e. á meðferðartíma.

Í kæru hafi komið fram að kærandi væri enn í sálfræðimeðferð og í athugasemdum kæranda, dags. 17. febrúar 2017, hafi komið fram að hún hafi verið til meðferðar hjá F sálfræðingi á Landspítala. Sjúkratryggingar Íslands hafi því í kjölfarið óskað eftir gögnum frá Landspítala með beiðni, dags. 30. mars 2017. Samkvæmt framangreindum gögnum sé beiðni um sálfræðiþjónustuna dagsett 23. október 2015, þ.e. rúmum mánuði eftir að stofnunin fékk sendan tölvupóst frá lögmanni kæranda þess efnis að kærandi væri formlega útskrifuð úr sálfræðimeðferð. Samkvæmt gögnum málsins virðist stofnunin ekki hafa verið upplýst um að kærandi hafi leitað sér meðferðar hjá sálfræðingi á ný. Þar sem stofnunin hefði fengið þær upplýsingar að kærandi væri útskrifuð úr sálfræðimeðferð hafi réttilega verið talið að fyrir lægju öll nauðsynleg gögn til að hægt væri að taka ákvörðun í máli kæranda.

Samkvæmt umræddum gögnum frá F sálfræðingi hafi kærandi ekki verið til meðferðar í meira en ár, nánar tiltekið síðan X 2016. Þá hafi einnig komið fram að dregið hefði verulega úr kvíða hjá kæranda og að líðan hennar væri betri. Í færslum sálfræðingsins sé aðallega lýst miklu álagi og streitu hjá kæranda, meðal annars vegna náms og veikinda í fjölskyldu hennar og samskiptaerfiðleikum við maka, en lítið fjallað um magahjáveituaðgerðina X og afleiðingar hennar (ein færsla, dags. 3. nóvember 2015).

Samkvæmt gögnum frá C komi meðal annars eftirfarandi fram í beiðni um Holter rannsókn, dags. X: „Hefur verið að fá hjartsláttarköst í lengri tíma eða frá síðasta vetri. Var þá að berjast við kvíða en er mun betri af því núna.“

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar verið metinn 5 stig. Sjúkratryggingar Íslands hafi talið að miskinn fælist í vægri áfallastreituröskun á batavegi og vísað því til stuðnings til færslna H sálfræðings í sjúkraskrá kæranda þar sem lýst hafi verið að hún hafi verið öll að styrkjast. Þá hafi Sjúkratryggingar Íslands einnig vísað í hinni kærðu ákvörðun í vottorð D heimilislæknis kæranda, dags. 16. júlí 2015, þar sem hann ítreki nauðsyn þess að hún leiti áfram sálfræðiaðstoðar. Ljóst sé að samkvæmt framangreindri umfjöllun um sálfræðimeðferð kæranda hafi hún verið til meðferðar vegna andlegra veikinda í kjölfar magahjáveituaðgerðarinnar X á tímabilinu X til X, þ.e. í 10 mánuði. Þá hafi hún leitað á ný til sálfræðings árið X og verið þá til meðferðar frá X til X, þ.e. í kringum 9 mánuði. Samkvæmt gögnum frá F sálfræðingi virðist sú meðferð að mestu hafa verið vegna annarra vandamála, sbr. fyrri umfjöllun, en þó einnig til að takast betur á við kvíðann sem kærandi hafi fengið í kjölfar magahjáveituaðgerðarinnar X.

Í ljósi framangreinds hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að varanlegur miski vegna andlegra veikinda í kjölfar magahjáveituaðgerðarinnar X, hafi verið réttilega metinn til 5 stiga í hinni kærðu ákvörðun og að miskinn hafi falist í vægri áfallastreituröskun á batavegi. Sjúkratryggingar Íslands bendi á að samkvæmt grunnreglum skaðabótaréttar hvíli sú skylda á tjónþolum að takmarka tjón sitt eins og unnt sé að ætlast til af þeim miðað við aðstæður. Afleiðingar hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar hafi verið andleg veikindi og kærandi því leitað til sálfræðings til meðferðar og verið til meðferðar í um það bil 10 mánuði. Heimilislæknir kæranda hafi síðan ítrekað mikilvægi þess að hún leitaði sér áfram sálfræðiaðstoðar og hafi hún því verið til meðferðar á ný í um 9 mánuði en samkvæmt gögnum málsins ekki leitað til sálfræðings síðan í X. Þá komi fram í gögnum málsins að kæranda líði mun betur andlega og ekki sé að finna kvartanir um andleg einkenni í sjúkraskrá kæranda frá því í X.

Kærandi hafi fengið endurgreiddan útlagðan kostnað vegna sálfræðimeðferðar sem fór fram á tímabilinu X til X. Óski kærandi eftir að fá endurgreiddan útlagðan kostnað vegna sálfræðimeðferðar á tímabilinu X til X þurfi að senda inn frumrit greiðslukvittana.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. janúar 2018, er vísað til athugasemda kæranda frá 5. desember 2017 þar sem fram kemur að kærandi sé enn til sálfræðimeðferðar hjá F sálfræðingi. Umræddur sálfræðingur sé aftur á móti ekki lengur starfandi á Landspítala heldur sé hún flutt í G. Komið hafi fram í framangreindum athugasemdum að kærandi upplifi mikinn kvíða í sambandi við veikindin í kjölfar magahjáveituaðgerðarinnar. Því til stuðnings vísi kærandi til þess að hún hafi fengið verkjakast í nóvember síðastliðnum og verið í kjölfarið mjög slæm andlega. Samkvæmt kæranda hafi maður hennar þurft að leita til heilsugæslunnar og fá fyrir hana róandi og kvíðastillandi lyf.

Líkt og fram komi í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands sé það mat stofnunarinnar að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, sem sé greiningartöf á fylgikvillum magahjáveituaðgerðar, hafi ekki valdið kæranda varanlegu líkamlegu tjóni umfram það sem hlaust af fylgikvillanum sjálfum, þ.e. lekri garnatengingu og/eða sári í maga nálægt tengingu. Leki frá samtengingu garna í kjölfar magahjáveituaðgerðar sé þekktur fylgikvilli slíkrar meðferðar og hafi skilyrði 4. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu því ekki verið talin uppfyllt hvað þann þátt varðar. Með öðrum orðum verði þær varanlegu líkamlegu afleiðingar sem kærandi búi við í dag, að mati Sjúkratrygginga Íslands, að öllum líkindum raktar til fylgikvillans en ekki þess að töf hafi orðið á greiningu fylgikvillans. Hins vegar hafi það verið mat stofnunarinnar að endurtekin upplifun alvarlegra veikinda með sárum verkjum og innlögnum á þeim tíma sem rétt greining lá ekki fyrir, hafi valdið geðrænni röskun og hafi varanlegur miski vegna þessa þáttar verið metinn 5 stig.

Samkvæmt gögnum málsins og upplýsingum í athugasemdum kæranda, dags. 5. desember 2017, verði að ætla að líkamlegt ástand kæranda eftir magahjáveituaðgerðina X hafi mikil áhrif á andlega líðan hennar í dag. Eins og áður hafi komið fram sé það hins vegar mat Sjúkratrygginga Íslands að varanlegar líkamlegar afleiðingar kæranda vegna aðgerðarinnar falli ekki undir sjúklingatryggingu og séu þar með ekki bótaskyldar samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Andlegar afleiðingar vegna sjúklingatryggingaratburðarins, þ.e. vegna tafarinnar á greiningu fylgikvilla, hafi að mati Sjúkratrygginga Íslands verið réttilega metnar til 5 stiga miska í hinni kærðu ákvörðun. Án þess að lítið sé gert úr andlegum veikindum kæranda sé ljóst samkvæmt gögnum málsins að þau veikindi sé að stórum hluta að rekja til annarra þátta.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar sem kærandi varð fyrir vegna afleiðinga magahjáveituaðgerðar sem framkvæmd var á Landspítala þann X.

Kærandi telur ljóst að hún hafi hlotið bæði varanlegt líkamlegt sem og andlegt tjón vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Kærandi óskar því eftir að úrskurðarnefnd velferðarmála taki afstöðu til málsins.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. september 2016, segir svo um forsendur fyrir niðurstöðu um bótaskyldu :

„…SÍ [telja] ljóst samkvæmt gögnum málsins og niðurstöðu úrskurðarnefndar, að greining á leka frá samtengingu garna hafi tafist, þrátt fyrir bráðaaðgerð, sem framkvæmd var þann X á LSH. Ef lekinn hefði sést við þá aðgerð hefði verið gripið til markvissari aðgerða og meðferðarferill tjónþola hefði að líkindum orðið annar og batahorfur betri. Þegar tjónþoli leitaði til LSH þann X sýndu rannsóknir frítt loft í kviðnum og að safnast hafði skuggaefni í poll framan við efri tengingu. Þótti þá ljóst að þar hafði orðið rof einhvern tíma eftir magahjáveituaðgerðina X. Því líta SÍ svo á að í málinu hafi átt sér stað töf á réttri greiningu og það með réttri meðferð í þeirri töf fellst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður. Atvikið fellur því undir 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingar og er tjóndagsetning ákveðin X. Ekki er þó með því verið að segja að tjónið hafi átt sér stað þann dag.“

Sjúkratryggingar Íslands töldu kæranda hafa náð stöðugleikapunkti þann X. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir svo um mat á stöðugleikapunkti:

„Að virtu eðli sjúklingatryggingaratburðar og þeirrar meðferðar sem tjónþoli hlaut telst heilsufar hennar í skilningi skaðabótalaga hafa verið stöðugt eftir að bataferill hennar hófst fyrir alvöru í X, sbr. greinargerð I skurðlæknis, dags. 11.4.2014. Tjónþoli útskrifaðist X eftir 5 daga dvöl á sjúkrahúsi og var þá í lyfjameðferð með sýkla- og magalyfjum. Skráð er að síðan hafi gengið hægt og sígandi betur. Rétt þykir að setja stöðugleikapunkt u.þ.b. tveimur mánuðum síðar eða í X.“

Samkvæmt framangreindu töldu Sjúkratryggingar Íslands að stöðugleikapunkti hefði verið náð tveim mánuðum eftir dvöl á sjúkrahúsi eða þann X. Með hliðsjón af læknisfræðilegum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að stöðugleikapunktur hafi verið réttilega ákvarðaður þann X.

Þjáningabætur

Um þjáningabætur er fjallað í 3. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Í 1. málsl. 1. mgr. 3. gr. laganna kemur fram að greiða skuli þjáningabætur fyrir tímabilið frá því að tjón varð þar til heilsufar tjónþola er orðið stöðugt. Um tímabil þjáningabóta segir meðal annars svo í ákvörðuninni:

„Er litið svo á að aðstæður tjónþola hafi verið sérstakar þar sem hún var ekki starfandi þegar sjúklingatryggingaratburður átti sér stað. Tjónþoli varð sannarlega fyrir tímabundnu heilsutjóni vegna greiningartafar á fylgikvillum aðgerðar. Óumdeilanlegt er að leki frá samtengingu garna var íþyngjandi þáttur hvað bataferli varðar. Vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar telja SÍ rétt að líta svo á að tjónþoli eigi rétt á þjáningarbótum frá X fram að stöðugleikapunkti þann X, eða 265 daga. Af þeim tíma var tjónþoli rúmföst í 15 daga en batnandi án þess að vera rúmföst í 250 daga.“

Samkvæmt gögnum málsins var rúmlega kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðarins 15 dagar árið X. Þá var það mat Sjúkratrygginga Íslands að leki frá samtengingu garna hafi verið kæranda íþyngjandi og því talið að þjáningabætur án rúmlegu væru hæfilega metnar 250 dagar. Kærandi hefur ekki mótmæli mati Sjúkratrygginga Íslands hvað þetta atriði varðar. Úrskurðarnefndin telur ekki forsendur til þess að breyta þessu mati Sjúkratrygginga Íslands og að tímabil þjáningabóta hafi því réttilega verið metið 265 dagar, þar af 250 án rúmlegu.

Tímabundið atvinnutjón

Fjallað er um bætur fyrir tímabundið atvinnutjón í 2. gr. skaðabótalaga en þar segir í 1. mgr. að bætur fyrir atvinnutjón skuli ákveða fyrir tímann frá því að tjón varð þangað til tjónþoli getur hafið vinnu að nýju eða þar til heilsufar hans er orðið stöðugt.

Tilgangur bóta fyrir tímabundið atvinnutjón felst í því að bæta viðkomandi tímabundinn launamissi sem hann verður fyrir vegna sjúklingatryggingaatburðar. Í hinni kærðu ákvörðun segir að kærandi hafi verið nýútskrifuð úr skóla þegar hún fór í umrædda aðgerð en ætlað sér að fara á vinnumarkað eftir aðgerðina. Af því hafi ekki orðið vegna sjúklingatryggingaratviksins. Engin gögn liggi fyrir um launamissi eða óvinnufærni kæranda sem var ekki með tekjur þegar sjúklingatryggingaratvikið átti sér stað. Verður því að fallast á niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands um að kærandi hafi ekki orðið fyrir tekjutapi vegna óvinnufærni á tímabilinu X til og með X. Með vísan til þess er það niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að kærandi hafi ekki orðið fyrir tímabundnu atvinnutjóni.

Varanlegur miski

Að því er varðar mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis tjóns og hversu miklar afleiðingar þess séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði og svo til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Úrskurðarnefndin metur miska kæranda með tilliti til þeirra viðmiða er greinir í 4. gr. skaðabótalaga og styðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif miskinn hefur á getu hans til öflunar vinnutekna. Í hinni kærðu ákvörðun segir um mat á varanlegum miska kæranda:

„Eins og fram er komið er það mat SÍ að ekki komi til mats á miska vegna líkamlegs tjóns. Samkvæmt gögnum málsins eru einkenni tjónþola í dag slæmir magaverkir vegna ítrekaðra magasára sem tjónþoli þarf að taka magalyf við til að halda í skefjum. Að sögn tjónþola fær hún heiftarleg magaverkjaköst sem standa yfir í allt frá hálftíma og upp í einn sólarhring og fær hún þess konar verki að jafnaði einu sinni til tvisvar í viku. Aðra daga er hún uppþembd og full af lofti. Samkvæmt tjónþola hafa umræddir verkir haft slæm áhrif á hana andlega. Hún verður mjög kvíðin þegar hún fær verkjaköst og finnur til hræðslu og óttast að allt fari á versta veg. Þá fær tjónþoli grátköst vegna kvíðans og upplifir sig sem mjög viðkvæma. Þá á tjónþoli erfitt með að taka þátt í venjulegu lífi þar sem hún þarf að leggjast niður þegar hún fær verstu verkjaköstin. Þetta hafi leitt til þess að hún forðist að fara úr sínu nánasta umhverfi. Að lokum getur tjónþoli einungis haft hægðir með aðstoð þar til gerðra lyfja sem hún tekur tvisvar í viku og eru þeir dagar að sögn tjónþola undirlagðir af verkjum og fer hún þá helst ekki út fyrir heimilið sitt þá daga. Samkvæmt nýjustu færslu sálfræðings í sjúkraskrá sem liggur fyrir í málinu er skráð að það hafi orðið breytingar á líðan hennar og hún sé öll að styrkjast. Síðan er skráð: „Fær enn af og til mikla verki og þá mjög erfitt en nær að eiga nokkuð góða daga þar á milli. Er farin að hreyfa sig mun meira og finnur hvað það gerir henni gott“.

Varanlegur miski vegna geðrænna áhrifa tafar á sjúkdómsgreiningu er ákvarðaður í samræmi við karla J.2.1 í dönsku miskatöflunni og má lýsa miskanum sem vægri áfallastreituröskun á batavegi en samkvæmt töflunum gefur það að hámarki 5 stiga miska. Að mati SÍ er varanlegur miski hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar réttilega metin 5 stig.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á varanlegan miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006 og hliðsjónarrit þeirra. Ráða má af fyrirliggjandi gögnum að kærandi búi við varanleg andleg einkenni sem rekja megi til áfalls í tengslum við skurðaðgerðir vegna offitu og síðar vegna fylgikvilla þeirrar meðferðar. Hún hefur af þessum sökum fengið sjúkdómsgreininguna aðlögunarröskun. Í töflum örorkunefndar er ekki að finna liði sem ná yfir það ástand en í danskri miskatöflu, Méntabel, sem gefin var út af Arbejdsskadestyrelsen 1. janúar 2012 er að finna lið J.2.1. sem fjallar um væg, ósértæk viðbrögð við álagi (lettere, uspecifiert belastningsreaktion). Sá liður á að mati úrskurðarnefndar við um varanleg einkenni kæranda og er metinn til 5stiga miska. Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanlegur miski kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé hæfilega metinn 5 stig með hliðsjón af lið J.2.1. í dönsku miskatöflunni.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingar­atburðarins á aflahæfi kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo um mat á varanlegri örorku:

„Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

Samkvæmt gögnum málsins var tjónþoli nemi við J er hún gekkst undir upphaflegu aðgerðina, þann X. Tjónþoli var þá X ára gömul. Hún ætlaði sér að fara að vinna um sumarið en ekkert varð úr því þar sem tjónþoli var meira og minna á sjúkrahúsi eftir upphaflegu aðgerðina. Tjónþoli byrjaði aftur í námi við J haustið X og útskrifaðist hún um jólin sama ár. Tjónþoli fór í Virk í X og á endurhæfingarlífeyri fram á X, þegar hún fór í [...] við E. Samkvæmt svörum tjónþola við spurningalista SÍ kláraði hún fyrsta árið í gegnum fjarnám og stefnir hún á að kára námið.

Að mati SÍ er sá miski sem tjónþoli býr við vegna sjúklingatryggingaratviksins, sem hefur verið metinn til 5 stiga, ekki til þess fallinn að hafa áhrif á möguleika tjónþola til að afla sér tekna. Sá miski sem hlaust af fylgikvillum aðgerðarinnar kann að hafa einhver áhrif, en þar sem sjúklingatryggingin nær ekki til þeirra hefur það ekki áhrif [á] ákvörðun um varanlega örorku vegna sjúklingatryggingaratburðar.

Að öllu virtu telst varanleg örorka vegna sjúklingatryggingaatburðarins engin vera.“

Við mat á varanlegri örorku er annars vegar skoðað hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola ef sjúklingatryggingaratburður hefði ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða. Af gögnum málsins verður ekki ráðið að kærandi hafi orðið fyrir tekjuskerðingu af völdum sjúklingatryggingaratburðar. Úrskurðarnefndin telur að einkenni kæranda, sem rakin verða til sjúklingatryggingaratburðarins, séu ekki líkleg til þess að hafa áhrif á möguleika hennar til að afla tekna í framtíðinni. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi ekki valdið því að aflahæfi kæranda sé skert. Í því ljósi verður ekki talið að hún hafi orðið fyrir varanlegri örorku.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta beri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. september 2016 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til handa A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

[1] Bo Von Eyben, Domstolafgørelser efter patientforsikringsloven, bls. 15-51, De første 10 år – I anledning af Patientforsikringens 10 års jubilæum i 2002, Patientforsikringen, Kaupmannahöfn. Bls. 34