Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 241/2018

Miðvikudaginn 19. september 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 9. júlí 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. maí 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 8. febrúar 2018. Með örorkumati, dags. 22. maí 2018, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. mars 2018 til 29. febrúar 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. júlí 2018. Með bréfi, dags. 10. júlí 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 2. ágúst 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. ágúst 2018. Kærandi sendi inn læknisvottorð, dags. 13. ágúst 2018, er barst sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkustyrk verði endurskoðuð og að fallist verði á fulla örorku. Þá segir að samkvæmt B lækni sé kærandi óvinnufær með öllu og að til hans megi leita varðandi sjúkrasögu hennar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á örorku. Skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið uppfyllt en kæranda hafi verið metinn 50% örorkustyrkur. 

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt á örorkulífeyri sem uppfylla tiltekin skilyrði. Þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi, eru á aldrinum 18-67 ára og

a)    hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert við [sic] er þeir tóku hér búsetu,

b)    eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Þá segi í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Fjallað sé um framkvæmd örorkumats í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Samkvæmt 1. og 2. gr. reglugerðarinnar meti tryggingalæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Þá segi í 4. gr. reglugerðarinnar að heimilt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, sbr. fylgiskjal 1, ef tryggingalæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku.

Mál þetta varði örorkumat Tryggingastofnunar með gildistíma frá 1. mars 2018 til 29. febrúar 2020. Niðurstaða örorkumats hafi verið að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hún hafi verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks (50% örorka) samkvæmt 19. gr. laganna. Í gögnum málsins komi fram að kærandi þjáist af líkamlegum verkjum eftir […], hún sé meðal annars með verki í hálsi og baki og þá hafi hún lokið X mánuðum í endurhæfingu.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 26. febrúar 2018, svör við spurningalista, móttekin 8. febrúar 2018, skoðunarskýrsla, dags. 27. apríl 2018, umsókn kæranda, dags. 8. febrúar 2018, og sérhæft mat VIRK, dags. 29. janúar 2018, ásamt eldri gögnum.

Líkt og fram komi í reglugerð nr. 379/1999 meti tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjalli um líkamlega færni og þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat sé síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla.

Kærandi hafi hlotið þrettán stig fyrir líkamlega þáttinn en eitt stig fyrir andlega þáttinn. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði til efsta stigs samkvæmt staðli en kærandi hafi verið talin uppfylla skilyrði til örorkustyrks og hafi hann verið veittur.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins og telji Tryggingastofnun mikilvægt að nefna að í sérhæfðu mati frá VIRK komi fram að kærandi hafi vandamál með heyrn og sé oft með suð í eyrum samkvæmt sjúkraþjálfara. Ekki sé að sjá í gögnum málsins að læknir taki slíkt fram og ekki sé heldur fjallað um að kærandi sé með skerta heyrn. Í skýrslu læknis vegna umsóknar um örorkubætur meti læknir það þannig að kærandi heyri og skilji eðlilega í viðtali.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins sem fylgi kæru. Tryggingastofnun líti svo á að kærandi hafi 50% starfsgetu í samræmi við þau gögn sem liggi fyrir og því talin uppfylla skilyrði til örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar.

Þá telji Tryggingastofnun ekki ástæðu til að meta kæranda í samræmi við 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat þar sem að um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. 

Með vísan til alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla Tryggingastofnunar á örorku hafi verið réttmæt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. maí 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 26. febrúar 2018. Í vottorðinu kemur fram kærandi sé óvinnufær frá X 2018 og að sjúkdómsgreiningar hennar séu eftirfarandi:

„Tognun / ofreynsla á hálshrygg

Tognun á brjósthrygg

Impingement syndrome of shoulder

Neuralgia and neuritis, unspecified

Fibromyalgia“

Þá segir í læknisvottorðinu:

„Lendir í bílsslysi X, aftanákeyrsla. Slasast í baki og hálsi við áreksturinn. Eftir þetta þrálátir verkir í báðum höndum , meira […]. megin og viðvarandi dofi í dig 3-5 dxt.. Einnig verkir í hálsi og dofi […] sem rakið er til taugaskemmdar eftir slysið. Einnig miklar myosur í hálsi og herður, höfuðverkur og stífleiki. Hún er með klár einkenni vefjagigtar sem komu í kjölfar bílsslyss.

Buið að undirgana rannsóknir , búin í meðferð hjá VIRK.

Er einnig fast í sjúkraþjálfun.

Eftir slys þurfti hún að minnka vinnu vegna verkja og var á tímabili í X% vinnu en er nú óvinnufær.

Er á endurhæfingarlífeyri sem nú er runninn út. Lokamat hjá VIRK […] ekkert sem VIRK getur gert meira.“

Við örorkumatið lá fyrir starfsgetumat VIRK, dags. 29. janúar 2018, og þar segir meðal annars svo í klínísku mati læknis:

„Lendir í bílslysi X og eftir það verið þjökuð af verkjum í brjóstbaki,herðum, höfði, bak við augun, höndum og […]. Mikið orkuleysi. Borið hefur á depurð inn á milli. Hún hefur farið í ýmis úrræði á vegum VIRK og hefur sjúkraþjálfun skilað nokkrum árangri. Vinnuprófun í […] í hæfingarstöð gekk illa vegna verkja. Áhugahvöt til vinnu er klárlega skert.“

Í klínísku mati sálfræðings segir meðal annars:

„Samkvæmt greiningarviðmiðum MINI uppfyllir A ekki skilmerki fyrir geðröskun. Nánari athugun á líðan skv. DASS leiddi í ljós að hún mælist innan eðlilegra marka hvað varðar einkenni þunglyndis, kvíða og streitu (1/2/3 stig). Sjálfsmynd virðist vera góð skv. SCQ en þar mældist hún með 164 stig. Skimun á vanda í persónugerð með SCID-II gaf ekki ástæðu til frekari athugana. Þjónustuþörf metin lágmarks skv. CORE

Að framansögðu má vera ljóst að andlegur vandi er ekki stærsta hindrun fyrir atvinnuþátttöku heldur fremur líkamleg skerðing. Reyndar er saga um […] sem gæti bent til persónuleikaröskunar en skimun á slíkum einkennum gaf ekki tilefni til frekari athugunar þar á.“

Í áliti sjúkraþjálfara segir meðal annars:

„Verulegar hreyfiskerðingar í hálsi og brjóstbaki. Liðug í öxlum, nema afturfærsla (extension) skert í öxlum. Kraftskerðingar í báðum öxlum og höndum. Stirðleiki í miðbrjóstbaki og á mótum háls og brjóstbaks. Nýgreind með […]. Sömuleiðis vandamál með heyrn og oft með suð í eyrum.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með verki í brjóstbaki, höfði, á bak við augun, orkuleysi, taugaverki og þá sé henni alltaf kalt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún eigi erfitt með að sitja lengi. Þá segir að hún sé með taugaverki í […] hendi og þrýsting upp í höfuð. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún fái verki í brjóstbak, […], þrýsting upp í höfuð og taugaverki í […] hendi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að það sé erfitt vegna taugaverkja í hálsi, brjóstbaki og […] hendi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendur þannig að hún sé með taugaverki í […] hendi, verki í báðum öxlum og stundum í báðum höndum. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að teygja sig eftir hlutum þannig að hana verki í axlir og háls. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún sé með taugaverki, verki í hálsi og öxlum. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún sé með sjónskerðingu, […], hún sé nærsýn og með augnverki á bak við augun. Kærandi svarar spurningu um það hvort heyrnin bagi hana þannig að hún sé með suð fyrir eyrum. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða neitandi.

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið nema í eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Kærandi geti ekki staðið nema í þrjátíu mínútur án þess að setjast. Þá missi kærandi þvag stöku sinnum. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„X ára kona útlit svarar til aldurs, litarháttur er eðlilegur. Hún er X cm, X kg, BMI X. Göngulag er eðlilegt. Hún er stirð í mjóbaki, og rétt nær niður á miðja leggi í frambeygju með bein hné. Er með dálítið skertar hálshreyfingar til beggja hliða, en finnst það taka meira í […] megin. Axlarhreyfingar eru eðlilegar. Er dofin í […] […]. Hún er aum víða við þreyfingu á vöðvum og vöðvafestum einkum í hálsi, herðum og hnakka og niður eftir baki. Kvartar um dofa […].“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Það er í raun engin geðsaga, en kannski viss kvíði. En hún er með verulega svefnerfiðleika eftir slys vegna króniskra stoðkerfisverkja, og tekur lyf fyrir svefn og verkjalyf. Í viðtali er hún í andlegu jafnvægi, er vel áttuð, gefur góðan kontakt og góða sögu. Geðslag er eðlilegt. Engar ranghugmyndir.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema í eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að setjast. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi missi þvag stöku sinnum. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi hafi fengið ósjálfráðan meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund einu sinni undanfarin þrjú ár. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt staðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þrettán stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til eins stigs.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur að þær niðurstöður sem koma fram í áðurnefndri skoðunarskýrslu séu í samræmi við gögn málsins og leggur hana því til grundvallar við úrlausn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að þar sem kærandi fékk þrettán stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og eitt stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir