Mál nr. 310/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 310/2015

Miðvikudaginn 21. september 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 23. október 2015, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. september 2015, um endurupptöku ákvörðunar frá 18. september 2009.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 10. mars 2009, sótti kærandi um bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga liðskiptaaðgerðar þann X á C. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu um bótaskyldu með ákvörðun, dags. 18. september 2009, á þeim grundvelli að kærandi hefði fengið bestu meðferð þrátt fyrir að aðgerð hefði ekki skilað tilætluðum árangri og ekki hafi verið um eiginlegan fylgikvilla að ræða. Með tölvupósti lögmanns kæranda til Sjúkratrygginga Íslands þann 21. nóvember 2014 var óskað eftir því að málið yrði endurupptekið hjá stofnuninni með vísan til álits landlæknis, dags. 17. nóvember 2014. Landlæknir taldi að mistök hefðu átt sér stað við val á tegund aðgerðar sem framkvæmd var á kæranda þann X með því að gera einungis hálfliðsaðgerð á vinstra hné í stað heilliðsaðgerðar. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu endurupptökubeiðninni með bréfi, dags. 28. september 2015. Í bréfinu segir að læknar stofnunarinnar hafi farið yfir gögnin sem bárust og það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki hafi verið sýnt fram á að val á aðgerð hafi verið rangt í upphafi þar sem fagtímarit sýni fram á annað auk þess sem ekkert komi fram í fræðigreinum sem banni hálfliðsaðgerð á kiðfættum einstaklingi. Því töldu Sjúkratryggingar Íslands að ekki væru forsendur fyrir endurupptöku málsins samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 23. október 2015. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 23. nóvember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. nóvember 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun endurupptöku ákvörðunar frá 18. september 2009 verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi farið í aðgerð á vinstra hné þann X, svokallaða hálfkúluaðgerð. Eftir aðgerðina hafi fóturinn greinilega verið skakkur og við mælingu á D hafi skekkjan verið 10%. Strax eftir aðgerðina hafi kærandi verið með þráláta verki frá hnénu og það sífellt verið bólgið. Fyrir aðgerðina hafi kærandi verið vinnufær að fullu. Á árunum 2005/2006 hafi farið að bera á verkjum í hnjám vegna slits og þá hafi verið tekin ákvörðun um að gera liðskiptaaðgerð á báðum hnjám. Byrjað hafi verið á vinstra hnénu þar sem settur hafi verið hálfliður en sú aðgerð hafi ekki gengið sem skyldi. Vísað er til greinargerðar E, dags. X, þar sem hann segi að kæranda hafi litist betur á hálfgervilið. Kærandi telur það fráleitt að E taki ákvörðun út frá áliti hennar. Hún sé algerlega ófær um að vita hvort sé betra að fá heilan eða hálfan gervilið í hnéð. Kærandi taki að sjálfsögðu ákvörðun út frá því sem henni sé ráðlagt af fagmanni. Hún hafi heldur ekki getað vitað hvort hún væri ein af völdum tilfellum sem betri kostur hafi verið að velja hálflið með tilliti til valgus/varusstöðu hnésins, slíkt sé einungis á færi fagmanna. Í samtali við E um heillið eða hálflið hafi kærandi skilið málið þannig að hann hafi frekar mælt með hálflið og hún hafi enga þekkingu haft til að hafa aðra skoðun á því.

Þá segir að kærandi sé kiðfætt (með valgusstöðu) á hnjám. F bendi á að hálfliður eins og settur hafi verið í vinstra hné kæranda sé vænlegur í sjúklinga sem séu hjólbeinóttir (hafi varusstöðu á hnjánum) en sé ekki vænlegur kostur hjá sjúklingum sem séu kiðfættir líkt og kærandi. Hún sé sönnun þess að svo sé þar sem að strax eftir aðgerð hafi kærandi orðið mjög verkjuð og óstöðug. Hún hafi farið aftur í aðgerð á vinstra hné hjá G þann X þar sem settur hafi verið heilliður. Við það hafi skekkjan sem kom í kjölfar fyrri aðgerðar lagast og ástand kæranda batnað til muna. Kærandi telur því augljóst að gerð hafi verið mistök með val á gervilið rétt eins og landlæknir segi í niðurstöðu sinni. Því mæli veigamiklar ástæður og hagsmunir kæranda með endurupptöku málsins og jafnframt að framangreint mál falli undir 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að álit landlæknis, dags. 17. nóvember 2014, hafi verið sent Sjúkratryggingum Íslands ásamt beiðni um endurupptöku málsins með tölvupósti þann 25. nóvember 2014. Sjúkratryggingar Íslands hafi fallist á að endurupptaka málið og aflað frekari gagna og farið yfir fyrirliggjandi gögn. Með ákvörðun, dags. 28. september 2015, hafi málinu enn verið synjað. Við ítarlega yfirferð gagna hafi ekki verið fallist á niðurstöðu álits landlæknis enda ekki skýrt af fagtímaritum og fræðiskrifum sem vitnað sé til að rangt hafi verið staðið að vali á aðgerð. Því hafi ekki verið talið að kærandi hefði orðið fyrir tjóni sem fellt yrði undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu og því ekki forsendur til þess að fallast á bótaskyldu. Fyrirliggjandi gögn hafi ekki breytt þeirri niðurstöðu og niðurstaðan sem fyrr verið synjun.  

Tekið er fram að upphafleg tilkynning vegna málsins hafi einkum varðað val á aðgerð en vegna einkenna slitgigtar frá báðum hnjám hafi verið ákveðið að gera aðgerð á kæranda. Vísað er til þess sem fram kemur í áliti landlæknis, sem hafi tekið mið af álitsgerð F, bæklunarskurðlæknis í H. Þá segir að rannsóknir og niðurstöður lærðra greina og fagrita fari ekki saman við álitsgerð F sem unnin hafi verið fyrir landlækni. Sjúkratryggingar Íslands fallist því ekki á niðurstöðu landlæknis og eftir vandlega yfirferð sé niðurstaðan sú að kærandi hafi ekki orðið fyrir tjóni sem fellt verði undir 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Bótaskyldu sé því hafnað og fyrri ákvörðun staðfest. Loks er tekið fram að afstöðu Sjúkratrygginga Íslands hafi verið gerð ítarleg skil enda hafi málið verið endurskoðað í heild sinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurupptöku ákvörðunar frá 18. september 2009. Um er að ræða höfnun á umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga liðskiptaaðgerðar þann X á C. Vegna slitgigtareinkenna frá hnjám var framkvæmd aðgerð á vinstra hné kæranda þar sem settur var hálfliður í innanvert hnéð. Aðgerðin skilaði ekki tilætluðum árangri og kærandi náði ekki bata í vinstra hnénu. Þann X gekkst kærandi aftur undir aðgerð á vinstra hné þar sem heilliður var settur í stað hálfliðarins og batnaði ástand kæranda til muna við það.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndar kemur fram að stofnunin hafi fallist á endurupptöku málsins en umsókn kæranda hafi enn verið synjað með ákvörðun, dags. 28. september 2015. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að framangreind lýsing á málsatvikum sé ekki í samræmi við gögn málsins. Í hinni kærðu ákvörðun frá 28. september 2015 kemur skýrt fram að beiðni um endurupptöku málsins hafi verið hafnað. Úrskurðarnefndin leggur því til grundvallar í máli þessu að Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað kæranda um endurupptöku málsins.

Í 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er kveðið á um rétt aðila máls til þess að fá mál sitt tekið til meðferðar á ný ef ákvörðun í því hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik eða ef íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin. Af ákvæði þessu leiðir að aðili máls á lögvarinn rétt til að mál hans verði tekið til meðferðar á ný ef framangreind skilyrði eru fyrir hendi. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. sömu greinar verður beiðni um endurupptöku máls þó ekki tekin til greina eftir að þrír mánuðir eru liðnir frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun eða honum var eða mátti vera kunnugt um breytingu á þeim atvikum sem ákvörðun var byggð á nema að fengnu samþykki frá öðrum aðilum málsins. Ef ár er liðið frá fyrrgreindum tímamörkum verður mál ekki tekið upp að nýju nema veigamiklar ástæður mæli með því, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 24. gr. laganna.

Með endurupptökubeiðni kæranda fylgdi álit landlæknis, dags. 17. nóvember 2014, þar sem fram kemur að mistök hefðu átt sér stað við val á tegund aðgerðar sem framkvæmd var á kæranda þann X. Við meðferð málsins aflaði landlæknir ýmissa gagna, þeirra á meðal umsagnar óháðs sérfræðings, F, bæklunarskurðlæknis í H. Í umsögn F kemur meðal annars fram að valgusstaða hafi verið á hné kæranda fyrir aðgerðina, þ.e. hún hafi verið kiðfætt, og því hafi ekki verið rétt að velja hálflið en hálfliðir séu hins vegar gott val hjá sjúklingum sem séu hjólbeinóttir, þ.e. með varusstöðu á hnjánum. Við afgreiðslu málsins hjá landlækni lágu einnig fyrir athugasemdir frá meðferðaraðilanum E bæklunarskurðlækni, dags. X, sem var ósammála niðurstöðu F.

Framangreind gögn lágu ekki fyrir hjá Sjúkratryggingum Íslands þegar ákvörðun var tekin um höfnun bótaskyldu í máli kæranda þann 9. september 2009. Í synjun um endurupptöku málsins 28. september 2015 kemur fram að Sjúkratryggingar Íslands hafi farið yfir gögnin og tekið málið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu en ekki talið að forsendur væru fyrir endurupptöku málsins samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga. Sjúkratryggingar Íslands töldu að ekki hefði verið sýnt fram á að val E hefði verið rangt í upphafi þar sem fagtímarit hefðu sýnt fram á annað auk þess sem ekkert hefði komið fram í fræðigreinum um málefnið sem banni hálfliðsaðgerð á kiðfættum einstaklingi.

Þegar Sjúkratryggingum Íslands barst beiðni kæranda um endurupptöku bar stofnuninni að taka afstöðu til þess hvort ákvörðunin hefði byggst á „ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik“, sbr. 1. tölul. 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga. Við slíkt mat er horft til þess hvort fram séu komnar nýjar upplýsingar sem telja má að hefðu haft þýðingu fyrir niðurstöðu málsins. Að gefnu tilefni er rétt að benda á að ekki lá fyrir Sjúkratryggingum Íslands að leggja mat á hvort ný gögn breyti fyrri ákvörðun stofnunarinnar heldur eingöngu hvort tilefni hafi verið til efnislegrar umfjöllunar um málið að nýju.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að lögð hafi verið fram ný gögn sem hefðu getað haft verulega þýðingu fyrir niðurstöðu máls kæranda. Nefndin lítur til þess að álit landlæknis og þau gögn sem það er byggt á varpa nýju og fyllra ljósi á málsatvik, þá sérstaklega umsögn F bæklunarskurðlæknis sem veitti umsögn í málinu sem óháður sérfræðingur en niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands var einungis byggð á gögnum frá meðferðarðilum kæranda. Að mati úrskurðarnefndarinnar hafa því komið fram upplýsingar sem ætla má að hefðu haft verulega þýðingu fyrir niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 1. tölul. 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga.

Beiðni um endurupptöku barst Sjúkratryggingum Íslands þegar meira en ár var liðið frá því að kæranda var tilkynnt um ákvörðun stofnunarinnar eða þann 21. nóvember 2014 og þurfa því veigamiklar ástæður að vera fyrir hendi svo að unnt sé að endurupptaka málið, sbr. 2. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga. Markmið 2. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga er samkvæmt greinargerð með frumvarpi til stjórnsýslulaga að stuðla að því að mál séu leidd til lykta svo fljótt sem unnt er. Telji aðili þörf á endurupptöku máls ber honum að bera fram beiðni þar að lútandi án ástæðulauss dráttar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun bótaskyldu lá fyrir þann 18. september 2009. Álit landlæknis er dagsett 17. nóvember 2014 og lögmaður kæranda sendi Sjúkratryggingum Íslands beiðni um endurupptöku málins þann 21. nóvember 2014. Kærandi óskaði því eftir endurupptöku málsins fjórum dögum eftir að álit landlæknis lá fyrir. Með hliðsjón af framangreindu og í ljósi þess hversu veigamiklir hagsmunir kæranda eru af úrlausn málsins er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði endurupptöku samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga hafi verið uppfyllt.

Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tilefni sé til að fallast á endurupptökubeiðni kæranda, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurupptöku málsins er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til frekari meðferðar. 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. september 2015, um endurupptöku ákvörðunar stofnunarinnar frá 18. september 2009, í máli A, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til frekari meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir