Mál nr. 2/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 2/2016

Miðvikudaginn 21. september 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 6. janúar 2016, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. október 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna vangreiningar á ökklabroti þann X á slysadeild Landspítala. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 14. mars 2012, en sú ákvörðun var kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga. Úrskurðarnefndin felldi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi með úrskurði í máli nr. 193/2012 þar sem talið var að kærandi hefði orðið fyrir bótaskyldu tjóni, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, og var málinu vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til mats á tjóni. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. desember 2014, voru kæranda metnar þjáningabætur og varanlegur miski vegna sjúklingatryggingaratburðarins. Bótaákvörðunin var kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga og með úrskurði í máli nr. 91/2015 ákvarðaði nefndin varanlega örorku kæranda 2% en staðfesti að öðru leyti ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Með bréfi, dags. 11. ágúst 2015, tilkynntu Sjúkratryggingar Íslands lögmanni kæranda um greiðslu bóta í samræmi við úrskurð nefndarinnar. Með tölvupósti lögmanns kæranda til Sjúkratrygginga Íslands þann 3. september 2015 var óskað eftir greiðslu lögmannskostnaðar. Með bréfi, dags. 6. október 2015, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands beiðni kæranda um greiðslu lögmannskostnaðar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 6. janúar 2016. Með bréfi, dags. 27. janúar 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 5. febrúar 2016. Hún var send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 16. febrúar 2016. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um greiðslu lögmannsþóknunar vegna málsins.

Í kæru er gerð grein fyrir aðdraganda málsins og málavöxtum. Vegna ákvarðana Sjúkratrygginga Íslands hafi kærandi þurft að fá lögmannsaðstoð í málinu til að fá ákvörðunum stofnunarinnar hnekkt. Í tvígang hafi þurft að fara með málið fyrir úrskurðarnefnd almannatrygginga og standa straum af lögmannskostnaði vegna málsins. Í ljósi framangreinds hafi þess verið farið á leit við Sjúkratryggingar Íslands að stofnunin myndi endurgreiða kæranda þann lögmannskostnað sem hún hefði þurft að standa straum af vegna málsins eða þóknun að fjárhæð 180.497 kr. Sjúkratryggingar Íslands hafi hafnað greiðslu lögmannsþóknunar í málinu með vísan til þess að ekki væri að finna heimild í lögum um sjúklingatryggingu til greiðslu lögmannsþóknunar og að meginreglan væri sú að lögmannskostnaður væri ekki greiddur úr sjúklingatryggingu. Vísað hafi verið til þess að eitthvað sérstakt þyrfti að koma til svo að heimilt væri að greiða lögmannskostnað, til dæmis ef um væri að ræða tilvik þar sem ljóst væri að atbeini lögmanns réði úrslitum um niðurstöðu máls, svo sem með framlagningu nýrra gagna og/eða ef málsmeðferð hefði verið verulega ábótavant. Sjúkratryggingar Íslands hafi talið af gögnum málsins að ekki yrði séð að nauðsynlegt hafi verið fyrir kæranda að leita sér aðstoðar lögmanns vegna umsóknar um bætur úr sjúklingatryggingu eða í tengslum við kærumálin sem hafi verið til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga. Þá hafi Sjúkratryggingar Íslands talið að málsmeðferð hafi ekki verið verulega ábótavant. Kærandi geti alls ekki fallist á framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telur sig eiga rétt til greiðslu lögmannsþóknunar í málinu.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu séu bætur samkvæmt lögunum gerðar upp í samræmi við ákvæði skaðabótalaga nr. 50/1993. Sjúkratryggingar Íslands hafi vísað til þess að ekki væri að finna heimild í lögum um sjúklingatryggingu til greiðslu lögmannsþóknunar og að meginreglan væri sú að lögmannskostnaður væri ekki greiddur. Í þessu sambandi bendir kærandi á að samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu sé ekki fjallað um einstaka bótaliði sem séu bættir úr sjúklingatryggingu á grundvelli laganna heldur látið nægja að vísa til skaðabótalaga við uppgjör bóta úr tryggingunni. Því megi vera ljóst að vilji löggjafans hafi staðið til þess að sömu reglur ættu að gilda um uppgjör bóta samkvæmt báðum lögunum. Hefði vilji löggjafans staðið til þess að einstök atriði skaðabótalaga, t.d. annað fjártjón, ættu ekki við um uppgjör bóta samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu hefði löggjafinn tekið það fram. Það hafi hann ekki gert og telji kærandi því að það hafi enga þýðingu þótt sérstök heimild sé ekki í lögum um sjúklingatryggingu um greiðslu lögmannskostnaðar. Ekki sé heldur sérstök heimild í lögum um sjúklingatryggingu um greiðslu, t.d. þjáningabóta, varanlegs miska og varanlegrar örorku en slíkar bætur séu þó greiddar úr tryggingunni með vísan til skaðabótalaga, sbr. 1. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu. Áréttað er að 5. gr. laganna sé meginregla og að allar undantekningar frá henni beri að túlka þröngt. 

Tekið er fram að þeim, sem beri bótaábyrgð á líkamstjóni, beri samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga að greiða tjónþola skaðabætur, meðal annars fyrir annað fjártjón, en lögmannskostnaður hafi verið talinn falla undir annað fjártjón. Það sé markmið skaðabóta að gera tjónþola fjárhagslega eins settan og hann hefði ekki orðið fyrir tjóni, sbr. t.d. dóm Hæstaréttar frá 20. desember 2011 (206/2011), en í forsendum dómsins segi meðal annars: „Það er markmið skaðabóta að gera tjónþola fjárhagslega eins settan og hann hefði ekki orðið fyrir tjóni, sbr. 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Af þeirri meginreglu leiðir að hann á rétt á því að fá greidda úr hendi þess, sem bótaábyrgð ber, þóknun lögmanns, sem hann hefur leitað til í því skyni að fá ráðgjöf og aðra aðstoð við að gera bótakröfu og fá hana upp gerða, að því tilskildu að þóknunin feli í sér hæfilegt og sanngjarnt endurgjald fyrir störf lögmannsins, sbr. 1. og 2. mgr. 24. gr. laga nr. 77 /1998 um lögmenn.“

Kærandi sé alls ekki sammála því að ekki hafi verið nauðsynlegt fyrir hana að leita sér aðstoðar lögmanns vegna umsóknar um bætur úr sjúklingatryggingu eða í tengslum við kærumálin sem hafi verið til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga. Kærandi telur að aðkoma lögmanns hafi verið nauðsynleg í málinu en sjúklingatryggingarmál séu flókin og hefði kærandi því átt mjög erfitt með að sinna því án aðstoðar lögmanns með þekkingu á slíkum málum. Hún hafi fengið aðstoð við að kæra málið í tvígang til úrskurðarnefndar almannatrygginga, annars vegar vegna höfnunar Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu og hins vegar vegna ákvörðunar um varanlegar afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins. Í fyrra málinu hafi ákvörðun stofnunarinnar um höfnun á bótaskyldu verið breytt með vísan til matsgerðar C, dags. X. Lögmaður kæranda hafi aflað þeirrar matsgerðar og lagt fram í málinu og hafi þannig aðkoma lögmanns haft mikla þýðingu í málinu með framlagningu nýrra gagna og hafi það gagn ráðið úrslitum um bótaskyldu. Hefði kærandi ekki leitað til lögmanns vegna atviksins þá hefði niðurstaðan eflaust verið önnur þar sem matsgerðin hefði þá ekki legið fyrir.

Þá segir að í síðara málinu hafi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlegar afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins verið breytt og hún einnig metin með 2% varanlega örorku. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi eingöngu verið vísað til gagna frá ríkisskattstjóra og út frá þeim hafi Sjúkratryggingar Íslands talið að kærandi hefði ekki hlotið varanlega örorku vegna afleiðinga atviksins. Við vinnslu málskots lögmanns kæranda til úrskurðarnefndar almannatrygginga hafi hann aflað frekari gagna, þ.e. staðfestingar frá vinnuveitanda hennar sem hefði staðfest að hún hefði minnkað starfshlutfall sitt niður í 75% frá því sem áður hafi verið. Úrskurðarnefndin hafi meðal annars tekið mið af því í niðurstöðu sinni þegar hún hafi ákvarðað kæranda 2% varanlega örorku vegna afleiðinga atviksins. Í báðum tilvikunum hafi  ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þannig verið breytt og kæranda ákvarðaðar bætur sem Sjúkratryggingar Íslands hafi áður hafnað að greiða. Kærandi telji því ljóst að aðstoð lögmanns hafi verið nauðsynleg til að fá þær lyktir mála sem urðu, þ.e.a.s. um 5 stiga varanlegan miska og um 2% varanlega örorku vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins. Ef hún hefði ekki fengið aðstoð lögmanns þá hefði hún ekki fengið þær skaðabætur sem hún hafi sannarlega átt rétt á samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu og því ekki fengið tjón sitt bætt.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í hinni kærðu ákvörðun komi fram að samkvæmt 15. gr. laga um sjúklingatryggingu sjái Sjúkratryggingar Íslands um að afla þeirra gagna sem nauðsynleg séu til þess að stofnunin geti tekið afstöðu til bótaskyldu og ákveðið fjárhæð bóta. Með þessu fyrirkomulagi eigi umsækjendur alla jafnan ekki að þurfa að leita aðstoðar lögmanns til að gæta hagsmuna sinna. Í lögum um sjúklingatryggingu sé ekki að finna heimild til greiðslu lögmannsþóknunar og á umsóknareyðublöðum stofnunarinnar sé sérstaklega vakin athygli á því að kostnaður vegna lögmannsaðstoðar sé ekki greiddur. Fram kemur að íslensku lögin séu samin að fyrirmynd dönsku sjúklingatryggingarlaganna en Danir hafi ekki fallist á að greiða lögmannsþóknun nema í undantekningartilvikum. Í þeim málum þar sem fallist hafi verið á að greiða lögmannskostnað hafi ástand sjúklings verið metið þannig að aðkoma lögmanns hafi þótt nauðsynleg. Þá hafi verið samþykkt að greiða lögmannskostnað þegar sýnt sé fram á að vinna lögmanns hafi ráðið úrslitum um niðurstöðu máls. Samkvæmt úrskurðarnefnd almannatrygginga (nú úrskurðarnefnd velferðarmála) þurfi eitthvað sérstakt að hafa komið til þannig að heimilt sé að líta á lögmannskostnað sem hluta af tjóni kæranda. Þá hafi nefndin litið svo á að sé um að ræða tilvik þar sem ljóst sé að atbeini lögmanns hafi ráðið úrslitum um niðurstöðu máls, svo sem með framlagningu nýrra upplýsinga og/eða ef málsmeðferð hefur verið verulega ábótavant, geti komið til álita að greiða lögmannskostnað, sbr. úrskurði í málum nr. 233/2003 frá 27. október 2004, 85/2004 frá 19. maí 2004, 119/2004 frá 18. júní 2004 og 147/2004 frá 22. september 2004.

Í niðurstöðu hinnar kærðu ákvörðunar hafi komið fram að ekki hafi verið að sjá að nauðsynlegt hafi verið fyrir kæranda að hafa lögmann þar sem hún hefði sjálf getað rekið mál sitt, bæði fyrir Sjúkratryggingum Íslands og úrskurðarnefndinni. Þá verði ekki séð að málsmeðferð stofnunarinnar hafi verið verulega ábótavant þar sem ákvörðun hennar um synjun á bótaskyldu hafi verið byggð á vel rannsökuðu og rökstuddu mati og í samræmi við lög og reglur sem stofnuninni sé gert að fara eftir. Það sama eigi við um ákvörðun stofnunarinnar um bætur úr sjúklingatryggingu. Því hafi ekki verið heimilt að verða við beiðni um greiðslu lögmannskostnaðar.

Þá er tekið fram að í lögum um sjúklingatryggingu sé ekki að finna heimild til greiðslu lögmannskostnaðar vegna bótakrafna á grundvelli laganna enda hvíli sjálfstæð rannsóknarskylda á Sjúkratryggingum Íslands og stofnunin sjái um að afla gagna til að upplýsa um tjónsatvik. Sjúkratryggingar Íslands rannsaki þannig mál með sjálfstæðum og óvilhöllum hætti og hafi víðtækt umboð til öflunar læknisfræðilegra gagna í slíkum málum, sbr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Stofnunin kalli eftir þeim gögnum sem hún telji þörf á, t.d. greinargerð meðferðaraðila og afriti af færslum úr sjúkraskrá sem snúi að hinu tilkynnta atviki. Áður en ákvörðun sé tekin sé umsækjendum sent afrit af greinargerð meðferðaraðila, liggi hún fyrir, og þeim gefinn kostur á að koma að athugasemdum, telji þeir til dæmis  að frekari gögn vanti er snúi að meðferð sinni. Stofnunin sjái þá um að afla umræddra gagna telji hún að þau séu til þess fallin að upplýsa um málið. Með þessu fyrirkomulagi sé að jafnaði ekki þörf á að umsækjendur  afli sér aðstoðar lögmanns til að gæta hagsmuna sinna og því geti lögmannskostnaður ekki talist til annars fjártjóns sem leiði af sjúklingatryggingaratburði nema í einstaka tilfellum, sbr. kærumál nr. 233/2003 frá 27. október 2004. Í umræddu máli hafi komið fram af hálfu úrskurðarnefndarinnar að komi upp tilvik þar sem atbeini lögmanns sé nauðsynlegur og geti ráðið úrslitum um niðurstöðu máls, svo sem með framlagningu nýrra gagna eða ef málsmeðferð stofnunarinnar sé verulega ábótavant, geti komið til álita að ákvarða lögmannskostnað.

Bent er á að Sjúkratryggingar Íslands séu stjórnvald, sbr. 5. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, og stofnuninni beri að fara eftir stjórnsýslulögum nr. 37/1993 við málsmeðferð. Stjórnsýslulögin byggi á því sjónarmiði að málsmeðferð hjá stjórnvöldum eigi jafnan að vera einföld og vissar skyldur séu því lagðar á stjórnvöld í þeim efnum, meðal annars leiðbeiningaskylda, upplýsingaskylda og reglur um andmælarétt. Þannig sé meðal annars reynt að stuðla að því að málsaðilum sé með auðveldum hætti mögulegt að annast sjálfir málarekstur sinn hjá stjórnvöldum án aðstoðar frá lögmönnum eða annars konar sérfræðingum. Öllum sé hins vegar frjálst að leita sér lögmannsaðstoðar, en í stjórnsýslulögum sé ekki að finna ákvæði sem heimili stjórnvöldum að greiða kostnað sem sé tilkominn vegna málareksturs fyrir stjórnvöldum. Því verði að ætla að kjósi kærandi að nýta sér aðstoð lögmanns, sem feli í sér aukinn kostnað, geti hann ekki farið fram á að sá kostnaður sé greiddur af stjórnvaldi. Það verði að vera fyrir hendi sérstök lagaheimild svo að stjórnvöldum sé heimilt að greiða slíkan kostnað en slíka heimild sé ekki að finna í lögum um sjúklingatryggingu. Það sé því meginregla íslensks réttar að borgararnir verði sjálfir að bera þann kostnað sem þeir hafi af erindum sínum til stjórnvalda og málarekstri fyrir þeim. Kjósi þeir að nota aðstoð sérfræðinga við slík erindi og hafi af því kostnað geti þeir ekki krafist þess að sá kostnaður verði þeim bættur nema sérstaklega sé kveðið á um það í lögum, en þessi meginregla hafi meðal annars verið staðfest af Hæstarétti, sbr. dóm Hæstaréttar frá 30. október 2008 (70/2008). Því hafni Sjúkratryggingar Íslands að kærandi eigi rétt til greiðslu lögmannsþóknunar með vísan til 1. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu, líkt og hún haldi fram í kæru.

Þá segir að viss takmörkun sé á bótarétti sjúklinga samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu, meðal annars í formi lágmarks- og hámarksgreiðslna, sbr. 2. mgr. 5. gr. laganna. Því eigi sjónarmið skaðabótalaga, um að gera eigi tjónþola fjárhagslega eins settan og hann hefði ekki orðið fyrir tjóni, ekki við hvað varði sjúklingatryggingu. Úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi tekið sjálfstæða ákvörðun á grundvelli fyrirliggjandi gagna um ákvörðun um bótaskyldu og hækkun á varanlegri örorku í 2%. Þar af leiðandi verði ekki séð að aðkoma lögmanns hafi skipt máli varðandi niðurstöðu málsins. Jafnframt telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki sé hægt að fullyrða að „niðurstaðan hefði eflaust verið önnur“ hefði lögmaður kæranda ekki aflað matsgerðar C, líkt og lögmaður kæranda geri í kæru til úrskurðarnefndarinnar. Þá verður að mati Sjúkratrygginga Íslands einnig að ætla að kærandi hefði sjálfur getað aflað þeirra gagna sem lögmaður hans vísi til í kæru, til dæmis staðfestingu frá vinnuveitanda kæranda um breytt starfshlutfall.

Að lokum er ítrekað að skilyrðið um að meðferð Sjúkratrygginga Íslands hafi verið verulega ábótavant sé ekki uppfyllt þar sem ákvarðanir stofnunarinnar um synjun á bótaskyldu og um afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins hafi verið byggðar á vel rannsökuðu og rökstuddu mati og í samræmi við lög og reglur sem stofnuninni sé gert að fara eftir. Það sé því mat stofnunarinnar að ekki séu skilyrði til að verða við kröfu um greiðslu lögmannskostnaðar í máli þessu og beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar greiðslu bóta fyrir lögmannskostnað vegna sjúklingatryggingaratburðar vegna vangreiningar á ökklabroti þann X á slysadeild Landspítala.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt framangreindum lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur. Víðtæk skylda er lögð á Sjúkratryggingar Íslands í 15. gr. laga nr. 111/2000 til að afla nauðsynlegra gagna við meðferð mála samkvæmt lögunum. Einnig segir í 16. gr. laganna að stofnunin tilkynni öllum hlutaðeigandi niðurstöðu sína í hverju máli og kveðið er á um að skjóta megi niðurstöðunni til úrskurðarnefndar velferðarmála, áður úrskurðarnefnd almannatrygginga. Þá ber stofnuninni að fylgja ákvæðum stjórnsýslulaga við töku stjórnvaldsákvarðana, sbr. 2. mgr. 1. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. 

Í 1. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála segir að úrskurðarnefnd velferðarmála skuli úrskurða í kærumálum vegna stjórnvaldsákvarðana eftir því sem mælt sé fyrir um í lögum sem kveði á um málskot til nefndarinnar. Úrskurðarnefndin sé sjálfstæð og óháð í störfum sínum. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 85/2015 er málsmeðferð fyrir úrskurðarnefndinni að jafnaði skrifleg en nefndin getur þó ákveðið að kalla málsaðila eða fulltrúa þeirra á sinn fund. Úrskurðarnefndin skal tryggja að aðili máls eigi þess kost að tjá sig um efni máls áður en nefndin kveður upp úrskurð sinn, enda telji nefndin að afstaða hans og rök fyrir henni liggi ekki fyrir í gögnum málsins eða slíkt sé augljóslega óþarft, sbr. 2. mgr. 7. gr. laganna. Þá segir í 5. mgr. 7. gr. að um málsmeðferð hjá nefndinni fari að öðru leyti samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Með framangreindum ákvæðum laga um sjúklingatryggingu og úrskurðarnefnd velferðarmála hefur löggjafinn leitast við að tryggja réttarstöðu einstaklinga sem greinir á við Sjúkratryggingar Íslands og geta þeir einstaklingar fengið leyst úr ágreiningi án þess að þurfa að leita aðstoðar lögmanns til að gæta hagsmuna sinna. Þá er hvorki í lögum um sjúklingatryggingu né lögum um úrskurðarnefnd velferðarmála kveðið á um greiðslu lögmannsþóknunar. Hins vegar fer um ákvörðun bótafjárhæðar að meginstefnu eftir skaðabótalögum samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 skal greiða bætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, þjáningabætur og annað fjártjón sem leiðir af bótaskyldum atburði. Hugsanlegt er að lögmannskostnaður leiði af bótaskyldum atburði samkvæmt sjúklingatryggingarlögum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur, í ljósi þeirrar skyldu sem hvílir á Sjúkratryggingum Íslands og úrskurðarnefndinni að upplýsa mál og gæta að málsmeðferðarreglum stjórnsýslulaga, að eitthvað sérstakt þurfi til að koma svo að heimilt sé að líta á kostnað vegna lögmannsaðstoðar sem hluta af tjóni kæranda.

Samkvæmt gögnum málsins barst Sjúkratryggingum Íslands umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu þann 11. júní 2009. Stofnunin aflaði gagna, meðal annars greinargerðar meðferðaraðila, afrits af sjúkraskrá kæranda og niðurstaðna myndrannsókna. Í gögnum málsins þegar Sjúkratryggingar Íslands tóku ákvörðun um bótaskyldu lá fyrir matsgerð C, dags. X, sem lögmaður kæranda aflaði. Þegar kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði nefndin eftir öllum gögnum málsins frá Sjúkratryggingum Íslands. Úrskurðarnefndin hafði því sömu gögnin undir höndum og Sjúkratryggingar Íslands, þeirra á meðal framangreinda matsgerð C. Eftir að úrskurðarnefnd hafði viðurkennt bótaskyldu í máli kæranda öfluðu Sjúkratryggingar Íslands frekari gagna sem stofnunin notaði við ákvörðun um bætur úr sjúklingatryggingu. Úrskurðarnefnd almannatrygginga fékk afrit af þeim gögnum en undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefndinni lagði lögmaður kæranda enn fremur fram staðfestingu frá vinnuveitanda kæranda um skert starfshlutfall hennar.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki talið að atbeini lögmanns hafi verið nauðsynlegur í máli þessu enda þótt hann hafi reynst kæranda vel. Sjúkratryggingum Íslands og úrskurðarnefnd almannatrygginga bar að rannsaka málið nægilega áður en ákvörðun var tekin í málinu og að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að annmarkar hafi verið á málsmeðferðinni. Einnig ber að líta til þess að bæði Sjúkratryggingar Íslands og úrskurðarnefnd almannatrygginga höfðu víðtækar heimildir til að afla nauðsynlegra gagna og, ef þörf krefði, álits frá óháðum sérfræðingum. Úrskurðarnefnd velferðarmála fær ekki séð að matsgerð C eða staðfesting vinnuveitanda, sem lögmaður kæranda aflaði, hafi ráðið úrslitum um niðurstöðu málsins hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga. Hefðu framangreind gögn ekki legið fyrir í málinu kann að vera að Sjúkratryggingar Íslands eða úrskurðarnefnd almannatrygginga hefðu óskað eftir þeim eða sambærilegum gögnum og því ekki hægt að gera ráð fyrir að niðurstaðan hefði orðið önnur hefði þeirra gagna sem lögmaður kæranda aflaði ekki notið við. Þá verður ekki ráðið að kærandi hafi ekki verið fær um að reka mál sitt sjálfur.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála með vísan til framangreinds að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu bóta fyrir lögmannskostnað.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu bóta fyrir lögmannskostnað til handa A er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir