Mál nr. 32/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 32/2016

Miðvikudaginn 28. september 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 21. janúar 2016, kærðu B og C, f.h. sonar þeirra, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. janúar 2016 um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækninga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 16. nóvember 2015, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga kæranda. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. janúar 2016, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að framlögð sjúkragögn sýndu ekki að tannvandi kæranda væri sambærilegur þeim alvarlegu tilvikum sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 gerði kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 25. janúar 2016. Með bréfi, dags. 1. febrúar 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 19. febrúar 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. febrúar 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send umboðsmanni kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Gerð er krafa um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við aðgerð á kjálka.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi lent í alvarlegu slysi í X með þeim afleiðingum að neðri kjálkinn hafi tvíbrotnað. Framkvæmd hafi verið aðgerð á Landspítala þar sem brot hafi verið spengd. Síðar hafi þurft að fjarlægja plötur í ljósi þess að kærandi sé enn í vexti, svo það hindri ekki eðlilegan vöxt kjálkans.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að umsókn kæranda um greiðsluþátttöku samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar hafi verið rædd á fundi sérstakrar fagnefndar í tannlækningum, sbr. 8. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Nefndin hafi talið að synja bæri um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla.

Vísað er til laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar þar sem fram komi heimildir stofnunarinnar til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í 15. gr. séu ákvæði um að Sjúkratryggingar Íslands greiði 95% af kostnaði samkvæmt frjálsri verðlagningu tannlæknis við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla og sjúkdóma svo sem klofins góms, meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna og annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verði leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein séu bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð. Í 16. gr. sé fjallað um alvarlegar afleiðingar slysa þar sem fjórar eða fleiri fullorðinstennur, framan við endajaxla, tapist eða sjúkratryggður verði fyrir öðrum sambærilegum alvarlegum skaða. Í þeim tilvikum greiði Sjúkratryggingar Íslands 95% af kostnaði við nauðsynlega meðferð hjá tannlækni.

Fram kemur að í umsókn D, munn- og kjálkaskurðlæknis, segi: „A fékk högg á neðri kjálka og tvíbrotnaði kjálkinn. Hann er með IMF skrúfur sem þarf að fjarlægja og síðar plötur af kjálkabeinum þegar bein eru gróin. Hann er X ára“  Tannlæknirinn rökstyðji ekki hvers vegna þörf sé á að fjarlægja plöturnar. Í kæru sé hins vegar rökstuðningur fyrir meðferðinni en þar segi meðal annars: „Var gerð aðgerð á LSH þar sem brot voru spengd. Síðar þurfti að fjarlægja plötur, í ljósi þess að A er enn í vexti svo það hindri ekki eðlilegan vöxt kjálkans.“

Tekið er fram að kærandi hafi kjálkabrotnað við slys og brotin hafi verið spengd á Landspítalanum. Hann hafi ekki tapað fjórum fullorðinstönnum vegna slyssins. Til álita sé þá hvort afleiðingar þess, þ.e. að hann sé með plötur til spengingar á kjálkabrotum, sem ætlunin sé að fjarlægja, sé sambærilega alvarlegur vandi og missir margra tanna og hvort meðferðin sé nauðsynleg.

Fagnefnd telji að vandi kæranda sé ekki sambærilegur við missi fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla. Vandi hans verði því ekki felldur undir IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Þá sé engin þörf á því að fjarlægja plötur sem notaðar hafi verið til þess að spengja kjálkabrotin. Meðferðin sé því ekki nauðsynleg eins og áskilið sé í 16. gr. IV. kafla. Sjúkratryggingum Íslands sé þar af leiðandi ekki heimilt að taka þátt í kostnaði við fyrirhugaða meðferð.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækninga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna tannlækninga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Sá kafli heimilar aukna þátttöku í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Ákvæði 16. gr. reglugerðarinnar á við þegar um slys er að ræða og hljóðar 1. mgr. ákvæðisins svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga slysa þar sem fjórar eða fleiri fullorðinstennur, framan við endajaxla, tapast eða sjúkratryggður verður fyrir öðrum sambærilegum alvarlegum skaða. Séu tannkím, tönn eða tennur teknar og fluttar í stæði tanna sem tapast hafa vegna slyss teljast þær ekki til tapaðra tanna skv. 1. málsl.“

Af gögnum málsins er ljóst að kærandi tapaði engum tönnum í slysinu. Kemur þá til álita hvort sá skaði sem kærandi varð fyrir sé sambærilega alvarlegur því að fjórar eða fleiri fullorðinstennur, framan við endajaxla, tapast. Við slíkt mat leggur úrskurðarnefndin til grundvallar hver tannvandi kæranda sé og metur sérstaklega í hverju tilviki fyrir sig hvort um sambærileg tilvik sé að ræða. Auk þess leggur nefndin mat á hvort fyrirhuguð meðferð sé nauðsynleg. Í umsókn um greiðsluþátttöku, dags. 16. nóvember 2015, er tannvanda kæranda lýst svo:

„A fékk högg á neðri kjálka og tvíbrotnaði kjálkinn. Hann er með IMF skrúfur sem þarf að fjarlægja og síðar plötur af kjálkabeinum þegar bein eru gróin. Hann er X ára.“

Í áverkavottorði D kjálkaskurðlæknis, dags. X, segir svo um slys kæranda:

„A var að keppa í [íþrótt] og fékk mikið högg, spark í kjálkann. Hann er tvíbrotinn, verulega dislocerað brot á angulus vinstri hlið og um augntannasvæði í hægri hlið. Blætt hefur frá opinu.

[…]

Hann fór í aðgerð: Open reposition and osteosyntesis of fracture of mandible.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, byggir niðurstöðu sína á því hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, geti talist sambærilegur þeim tannmissi sem lýst er 1. mgr. 16. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og hvort fyrirhuguð meðferð sé nauðsynleg. Fyrirhuguð meðferð felst í að fjarlægja IMF skrúfur og síðar plötur sem notaðar voru til þess að spengja kjálkabrotin þegar bein eru gróin. Fram kemur í kæru að fjarlægja þurfi plöturnar til þess að þær hindri ekki eðlilegan vöxt kjálkans þar sem kærandi sé enn í vexti. Að virtum öllum gögnum málsins verður tannvandi kæranda ekki talinn það alvarlegur að hann sé sambærilegur tapi á fjórum eða fleiri fullorðinstönnum framan við endajaxla. Þá telur úrskurðarnefndin, með hliðsjón af fyrirliggjandi gögnum, að ekki sé þörf á að fjarlægja plöturnar sem eru á kjálkabrotum miðað við staðsetningu þeirra þar sem ekki er hætt við því að þær hefti eðlilegan kjálkavöxt, að mati nefndarinnar. Það er því niðurstaða úrskurðar­nefndarinnar að skilyrði 16. gr. reglugerðar nr. 451/2013 séu ekki uppfyllt í máli þessu.

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækninga A samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir