Mál nr. 52/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 52/2016

Miðvikudaginn 14. september 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 2. febrúar 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. nóvember 2015 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 11. júní 2015. Með örorkumati, dags. 12. nóvember 2015, var umsókn kæranda synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. ágúst 2015 til 31. október 2017. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins og var hann veittur með bréfi, dags. 7. janúar 2016.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 3. febrúar 2016. Með bréfi, dags. 4. febrúar 2016, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 18. febrúar 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Tryggingastofnunar send umboðsmanni kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að hún fái metna 75% örorku.

Í kæru kemur fram að kærandi sé ekki sátt við að fá ekki metna 75% örorku hjá Tryggingastofnun og að hún sitji þess í stað uppi með 50% örorkumat. Kærandi telji það skýrt að hún uppfylli hæsta stig staðalsins. Eins og ráða megi af meðfylgjandi matsgerðum búi kærandi við 35 miskastig og 45% varanlega örorku, hvort tveggja metið samkvæmt skaðabótalögum vegna andlegra afleiðinga kynferðisofbeldis. Lýsi einkennin sér í alvarlegri áfallastreituröskun, þunglyndi og kvíða. Þetta leiði til þess að kærandi sitji oft aðgerðarlaus tímum saman sem gefi tvö stig samkvæmt staðli. Hún geti ekki einbeitt sér við lestur sem gefi eitt stig, hún sé hætt að sinna áhugamálum sem gefi eitt stig og hún þurfi örvun til þess að halda einbeitingu sem gefi eitt stig samkvæmt staðli.

Þá hafi kærandi átt við drykkjuvandamál að stríða vegna ofbeldisins sem gefi tvö stig þótt það hafi jafnað sig að einhverju leyti. Kærandi þjáist af svefnvandamáli sem gefi eitt stig og geðsveiflum sem gefi eitt stig. Allt álagsþol sé farið hjá kæranda, hún sé ekki fær um að vinna og hræðist án ástæðu sem gefi tvö stig samkvæmt staðli. Hún forðist hversdagsleg verkefni sem gefi eitt stig og hún kvíði því að allt muni versna þegar hún fari á vinnumarkað og þurfi að vera innan um fólk sem gefi eitt stig.

Samskipti við aðra hafi gjörbreyst frá því að hafa áður verið opin og jákvæð en séu nú neikvæð og lokuð. Hún ergi sig á ýmsu sem hún hafi ekki ergt sig á áður sem gefi eitt stig og kjósi hvort tveggja lengri einveru og hún forðist að fara út sem gefi eitt stig samkvæmt staðli.

Samtals gefi þetta fimmtán stig og því ljóst að kærandi fái fleiri stig úr andlega hluta staðalsins sem finna megi í reglugerð nr. 379/1999. Að öllu virtu uppfylli kærandi skilyrði um hæsta örorkustig hjá Tryggingastofnun og gerir kröfu fyrir úrskurðarnefndinni að réttur hennar sé tekinn til greina.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga sé greiddur þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Við mat á örorku styðjist stofnunin við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í andlega hlutanum. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Við mat á örorku þann 12. nóvember 2015 hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. 15. júlí 2015, svör við spurningalista, dags. 22. október 2015, sérhæft mat frá VIRK, dags. 19. maí 2015, skoðunarskýrsla, dags. 11. september 2015 og umsókn, dags. 11. júní 2015, auk eldri gagna.

Fram komi að kærandi stríði við geðrænan vanda. Henni hafi verið metið endurhæfingartímabil frá 1. desember 2014 til 31. júlí 2015. Frekari endurhæfing hafi ekki þótt líkleg til að skila aukinni vinnufærni að sinni og því komi til örorkumats.

Við skoðun með tilliti til staðals komi fram að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður, geðsveiflur valdi henni óþægindum einhvern hluta dagsins, svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf, andlegt álag hafi átt þátt í að hún hafi lagt niður starf, hún kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna og geðræn vandamál valdi henni erfiðleikum í tjáskiptum við aðra.

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt, en færni kæranda til almennra starfa hafi talist skert að hluta og henni metinn örorkustyrkur frá 1. ágúst 2015 til 31. október 2017.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. nóvember 2015, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. ágúst 2015 til 31. október 2017. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn  a.m.k. 75% öryrki nái hann a.m.k. sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 15. júlí 2015, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Streituröskun eftir áfall

Endurtekin geðlægðarröskun, yfirstandandi lota meðaldjúp

Almenn kvíðaröskun

Félagsfælni“

Í læknisvottorðinu segir svo um fyrra heilsufar og sjúkrasögu kæranda:

„Löng saga um kvíðaröskun. Leitaði sér upphaflega aðstoðar á göngudeild geðdeildar D sumarið X, kom þá til nokkurra sálfræðiviðtala. Hitti síðan undirr. snemma árs X aftur vegna kvíða, átti á þeim tíma erfitt með að mæta í skóla í E vegna kvíða. Fékk þá meðferð með SSRI lyfi. Hún býr í húsnæði móður sinnar, er í sambúð með barnsföður og eiga þau tvo syni sem eru X og X ára gamlir. Hún er líkamlega heilsuhraust fyrir utan umtalsverða offitu, vegur X kg og er X á hæð.

Sjúklingur leitaði sér aðstoðar vegna núverandi vanda í byrjun X, kom þá til tíma hjá undirr. geðlækni. Var það í framhaldi af því að hún hafði orðið fyrir kynferðisbrotum síðla árs X. Um haustið X hafði hún hafið nám í [...] við F, lýsti því að námið hefði sóst ágætlega framan af þar til að fyrrnefnd brot áttu sér stað, hið fyrsta í X. Mikil vanlíðan í tengslum við þetta og á sama tíma fór hún að eiga erfitt með að mæta í skólann. Í tvígang ofbeldi af hendi sama manns í X, leitaði á G í framhaldi af þessum brotum og kærði geranda.

Í fyrsta tíma hjá undirr. lýsti hún því að líðan hefði verið slæm í framhaldi af fyrrnefndum brotum, hún lýsti upphaflega dæmigerðum PTSD einkennum. Hún hafði haft ágengar sjálfsvígshugsanir í X og þegar meðferð hófst hafði hún klár alvarleg geðlægðareinkenni til viðbótar við kvíða og áfallastreitueinkenni, var þó ekki metin í sjálfsvígshættu. Lýsti vanvirkni og því að móðir hennar og sambýlismaður sæu um heimilishald og umönnun sonar hennar. Þegar hún kom fyrst til undirr. hafði ún notað SSRI lyf við Sertral 100 mg um nokkurt skeið með ófullnægjandi árangri. Við reyndum fljótlega Venlfaxin en vegna aukaverkana þurfti að stöðva það og fékk hún þá þess í stað Fluoxetin í lok X til viðbótar við kvíða og svefnlyf. Á vorönn X reyndi hún sig áfram við [...] í F en lítið gekk. Til viðbótar við viðtöl við undirr. mætti hún til nokkurra HAM viðtala hjá hjúkrunarfræðingi á göngudeild geðdeildar á G. Sumarið X virtist hins vegar ganga heldur betur hjá henni en þá fékk hún vinnu hjá H við [...] og tókst að sinna henni. Hugðist taka upp nám sitt aftur í F haustið X. Strax eftir að skóli byrjaði átti hún erfitt með mætingar vegna vanlíðanar. Um þetta leyti var hún farin að drekka áfengi óhóflega. Í byrjun vetrar X gefur ríkissaksóknari út ákæru vegna fyrrnefndra kynferðisbrota. Um það leyti gafst hún upp á skólasókn. Um þessar mundir lýsti hún því að hún einangraði sig heima sökum kvíða, lýsti jafnframt PTSD einkennum og þá sérstaklega martröðum. Enga að síður kvaðst hún vera ágætlega virk heima fyrir og sinna heimilisstörfum. Um þetta leyti komst hún í tengsl við VIRK þar sem hennar tengiliður var J en jafnframt fékk hún vilyrði um þátttöku í prógrammi hjá K.

[…]

Í byrjun árs X hóf A þátttöku í prógrammi á vegum K, [...]. Tókst ekki að ljúka því prógrammi. Þ. X var hún lögð inn á D í framhaldi af því að hafa tekið inn ofskammt af lyfjum, var undir áfengisáhrifum þegar þetta gerðist. Útskrifuð af eigin ósk daginn eftir viðtal við geðlækni. Þ. X var hún síðan lögð inn á legudeild geðdeildar, lýsti þá mjög slæmri líðan sérstaklega miklum kvíða og sá kvíði snérist að töluverðu leyti um væntanlega fyrirtöku í Héraðsdómi þ. X. Lýsti jafnframt umtalsverðum PTSD einkennum. Einnig kom fram að um þetta leyti drakk hún umtalsvert magn áfengis. Hún var útskrifuð af legudeild geðdeildar þ. X. Náði ekki tökum á áfengisneyslu þannig að hún varð sér sjálf út um pláss í áfengismeðferð á Vogi þ. X. Kláraði meðferð á Vogi og Vík, kom heim úr þessari meðferð snemma í X og þá um sumarið tók hún þátt í sumarnámskeiði á vegum K. Lýsti áfram slæmri líðan sumarið X, depurðareinkenni með vonleysi og uppgjöf. Áfram mikill kvíði, lýsti því að vera lítið á ferli utan dyra en sinna sínum störfum inn á heimili. Svefnerfiðleikar eins og áður og óþægilegir draumar um fyrrnefnda misnotkun. Var um þetta leyti farin að stunda líkamsrækt en hætti eftir að hafa rekist á föður geranda í líkamsræktinni. Fékk slæmt kvíðakast við þær aðstæður og treysti sér ekki til að mæta aftur. Þá um sumarið hækkuðum við Fluoxetin skammt í 60 mg daglega. Fékk einnig sálfræðiviðtöl á vegum K hjá L. Haustið X fór hún í [...] hjá  K og virtist þá tímabundið ganga heldur betur hjá henni. Líðan hins vegar áfram slæm, mikill kvíði og forðunarhegðun í tengslum við kvíða, átti erfitt með að vera á ferli á almannafæri. Hafði þyngst á undanförnum misserum og fyrirvarð sjálfa sig m.a. vegna þess.

Í byrjun árs X kvað Hæstiréttur upp dóm og fékk sá brotlegi skilorðsbundinn fangelsisdóm. A er mjög ósátt við þessa niðurstöðu. Um þetta leyti byrjaði hún í [...] prógrammi á vegum K. Upplifði það prógramm erfitt, var í blönduðum hóp þar sem einnig voru karlar upplifði samskipti við þá erfið. Prógrammið gekk illa, náði að ljúka en átti erfitt með mætingar. Lýsti hún um þessar mundir miklum kvíða, þorði til að mynda ekki að fara ein í búðir. Kvíðaköst þegar eitthvað stóð fyrir dyrum sem krafðist félagslegra samskipta. Svaraði helst ekki dyrabjöllu, svaraði síma þegar hún vissi hver var að hringja í hana. Staðan metin þannig um þessar mundir að hún væri ekki fær um að halda áfram í frekara prógrammi á vegum […] og henni því vísað í [...] á göngudeild geðdeildar í X. Gerð var lyfjabreyting Fluoxetin trappað út og sett þess í stað inn Seroxat, aukreitis Quetiapin fyrir svefn.

A hefur tekið þátt í [...] hér á göngudeild geðdeildar G nú í vor og sumar, markmið að auka virkni utan heimilis og vinna með kvíðaeinkenni. Staða er þannig nú að virkni hefur aukist lítilsháttar. Kvíði er hins vegar svipaður, lýsir bæði almennum kvíðaeinkennum en einnig kvíða við félagslegar aðstæður. Fær kvíðaköst með hjartslætti og svita jafnvel óraunveruleika tilfinningu a.m.k. x1 í viku. Má við litlu, allt auka álag dregur úr henni kraft og framtak. Brestur gjarnan í grát þegar á móti blæs. Sem dæmi má nefna að í tengslum við [...] treysti hún sér ekki til að mæta í dagþjónustu hér á göngudeild, missti úr svefn og svaf af sér sálfræðitíma. Hún á við svefnerfiðleika að stríða, vaknar oft upp á nóttunni, draumfarir, stundum martraðir. Vaknar upp á morgnana með sonum sínum en faðir þeirra fer með þá í leikskóla, sefur gjarnan frameftir. Svarar ekki síma ef hún veit ekki hver er að hringja. Sinnir ekki fyrri áhugamálum, sérlega lítið álagsþol. Andleg streita var orsök þess að hún hætti að vinna/stunda nám. Reglulega felmtur án augljósrar ástæðu. Forðast hversdagsleg verkefni vegna álags. Ræður illa við frávik frá daglegum venjum. Upplifir að einkenni versni við minnsta álag. Finnst erfitt að vera á ferli á almannafæri ein.

Verið til meðferðar hjá undirr. frá því snemma árs X. Hefur aukreitis verið til sálfræðimeðferðar, tekið þátt í starfsendurhæfingu á vegum VIRK og K. Starfshæfni hefur ekki aukist og er staða þannig nú að hún er útskrifuð úr þjónustu VIRK, ekki talin fær um að nýta sér þjónustu VIRK.“

Um skoðun á kæranda þann 29. júní 2015 segir svo í vottorðinu:

„Undirr. hefur ítrekað skoðað sjúkling á göngudeild síðustu misseri, hún er umtalsvert yfir kjörþyngd. Iðulega fremur illa hirt. það næst gott samband við hana, hún segir greiðlega frá og virkar ekki kvíðin í tímum. Lýsir hins vegar klárum kvíða og depurðareinkennum ásamt áfallastreitu ásamt ekki geðrofaeinkenni. Ekki sjálfsvígshugsanir eða sjálfsvígsáform núna. Iðulega dauðahugsanir engu að síður, ekki metin í sjálfsvígshættu.“

Um starfsgetu kæranda segir svo í vottorðinu, ásamt athugasemdum læknis:

„Meðferð og endurhæfing frá því í byrjun X hefur ekki skilað aukinni vinnufærni. Staða sjúklings nú þannig að hún er talin of veik og skert til að vera í markhóp VIRK. Hún er áfram í göngudeildarmeðferð, viðtals og lyfjameðferð hjá undirr., M meðferð hjá sálfr. og tekur þátt í [...] sem miðar af því að auka virkni utan heimilis og þannig draga úr kvíðaeinkennum. Þessi meðferð núna miðast fyrst og fremst að því að gera hana færari í því að búa sonum sínum heimili, sinna grunnþörfum utan heimilis og auka þannig lífsgæði. Tel engar líkur á því að vinnufærni aukist a.m.k. næsta árið. Á þessum forsendum styður því undirr. umsókn sjúklings um örorku til eins árs.“

Í áliti og niðurstöðum í sérhæfðu mati starfsendurhæfingar Virk segir svo:

„X ára gömul einstæð tveggja barna móðir sem varð fyrir alvarlegu áfalli X sem leiddi til kvíða og þunglyndis. Hefur nýtt sér víðtæk úrræði á vegum D en treysti sér ekki til að halda áfram í [...] eftir [...]. Ekki hefur verið unnið nægilega með hennar andlega ástand og hún er nú í viðtölum hjá C geðlækni og N sálfræðingi á göngudeild G. Hún er að einnig að byrja  í [...] á vegum göngudeildar G í X vikur.

Litið er svo á að ekki sé tímabært að halda áfram starfsendurhæfingu hjá VIRK og er lagt til að þjónustunni verði hætt.

Ef líðan A batnar þannig að meðhöndlandi fagaðilar telji hana færa um að nýta sér stuðning inn á vinnumarkað eins og með vinnuprufum eða stuðningi við atvinnuleit getur hún leitað aftur eftir þjónustu Virk.

Starfsgeta telst vera 25% sem stendur.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 22. október 2015, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með kvíðaröskun, ofsakvíða og mikinn félagskvíða. Hún sé að auki þunglynd og með áfallastreituröskun. Kærandi kveðst einnig vera með líkamlegar afleiðingar en þær séu gífurleg þyngdaraukning á skömmum tíma sem valdi smávægilegum kvillum á stoðkerfi. Hún sé daglega með ristilkrampa samhliða kvíðanum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að beygja sig og krjúpa þannig að vegna mikillar þyngdaraukningar á stuttum tíma eigi hún erfiðara með að krjúpa og beygja sig. Hún sé þung á sér og stirð og fái verki í hné og mjóbak við áreynslu. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum við að standa svarar hún þannig að hún fái fljótt verki og þreytu í mjóbakið við að standa. Hún sé mjög fött í baki eftir þyngdaraukninguna. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga þannig að hún verði fljótt andstutt og hún hafi misst allt þol. Það komi þreytuverkir í mjóbak vegna fettu eftir stutta vegalengd. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að stjórna hægðum svarar hún þannig að vegna ristilkrampa og iðrabólgu þurfi hún að vera nálægt klósetti öllum stundum. Hún eigi erfitt með búðarferðir og fleira vegna þessa. Einstaka sinnum dugi lyfið Imodium til þess að hjálpa henni við að halda út einhverjar klukkustundir. Kvillinn sé beintengdur kvíðanum. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að etja játandi en hún kveðst þjást af honum í kjölfar áfallastreituröskunar. Félagskvíðinn sé mest hamlandi en hún þurfi aðstoð við innkaup, símtöl og fleira. Þunglyndið haldi henni einnig innandyra en hún kveðst glíma við sjálfsmorðshugsanir daglega.

Skýrsla P skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi eigi ekki við líkamlega færniskerðingu að etja. Hvað varðar  andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Þá valdi geðræn vandamál kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Hreyfir sig lipurlega. Í rúmum meðalholdum. Líkamsskoðun eðlileg.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Fyrst og fremst kvíðaröskun.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, engin. Að mati læknis er andleg færniskerðing kæranda sú að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til átta stiga samtals.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að nokkurs misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda. Í mati skoðunarlæknis kemur fram að kæranda sé annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Í rökstuðningi fyrir því svari segir skoðunarlæknir að kærandi komi snyrtileg og hrein í viðtal. Í læknisvottorði C, dags. 15. júlí 2015, segir: „Undirr. hefur ítrekað skoðað sjúkling á göngudeild síðustu misseri, hún er umtalsvert yfir kjörþyngd. Iðulega fremur illa hirt.“ Úrskurðarnefndin telur að gögnin gefi til kynna að kæranda sé ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Fyrir það fær kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Í mati skoðunarlæknis kemur fram að kærandi sé ekki hrædd eða felmtruð án tilefnis. Í rökstuðningi fyrir því svari segir skoðunarlæknir að það komi ekki fram í viðtali eða gögnum málsins. Í læknisvottorði C, segir: „Reglulega felmtur án augljósrar ástæðu.“ Úrskurðarnefndin telur að gögnin gefi til kynna að kærandi sé hrædd eða felmtruð án tilefnis. Fyrir það fær kærandi tvö stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist ekki hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Í rökstuðningi fyrir því svari segir skoðunarlæknir að það komi ekki með vissu fram í viðtali eða gögnum málsins. Hins vegar segir í læknisvottorði C að kærandi forðist hversdagsleg verkefni vegna álags og upplifi að einkenni versni við minnsta álag. Úrskurðarnefndin metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Fyrir það fær kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo samkvæmt skoðunarskýrslu að kærandi ráði við breytingar á daglegum venjum. Hins vegar segir í læknisvottorði C, dags. X, að kærandi ráði illa við frávik frá daglegum venjum. Hann nefnir dæmi því til stuðnings. Með vísan til þessa er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Fyrir það fær kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi sé ekki of hrædd til að fara ein út. Í rökstuðningi fyrir því svari segir skoðunarlæknir að það komi ekki fram í viðtali eða gögnum málsins. Hins vegar segir í læknisvottorði C að kæranda finnist erfitt að vera ein á ferli á almannafæri. Einnig kemur fram í læknisvottorðinu að sumarið X hafi hún verið með mikinn kvíða og lítið á ferli utandyra. Í byrjun árs X hafi hún einnig verið með mikinn kvíða og hún hafi ekki þorað ein í búðir. Með vísan til þessa er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi sé of hrædd til að fara ein út. Fyrir það fær kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Kærandi fær því samtals fjórtán stig vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllir læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með vísan til framangreinds er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að kærandi uppfylli skilyrði 75% örorku. Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkulífeyris.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði 75% örorku séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkulífeyris.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir