28. september 2016

Mál nr. 53/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 53/2016

Miðvikudaginn 28. september 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 5. febrúar 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. desember 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 21. júlí 2015, vegna fylgikvilla við barkaþræðingu á Landspítala þann X. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi hafi verið í aðgerð og loftslanga, sem sett hafi verið upp í hann, hafi brotið gervitönn þegar hún hafi verið tekin úr.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með ákvörðun, dags. 8. desember 2015, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 5. febrúar 2016. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 15. febrúar 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. febrúar 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann óski eftir því að synjun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi. Rökstuðningur fylgdi ekki kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála en kærandi lagði fram reikning tannlæknis.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi gengist undir kviðslitsaðgerð þann X. Samkvæmt gögnum málsins hafi framplasttönn losnað úr festingu við barkaþræðingu/innleiðslu. Skráð sé að kærandi hafi verið með umrædda bráðabirgðatönn síðustu X ár en tönnin hafi verið fest með fyllingarefni og vír.

Greint er frá því að í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu verið synjað þar sem skilyrði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt. Það hafi verið mat stofnunarinnar að rétt hafi verið staðið að meðferð kæranda á Landspítalanum þann X og að hún hafi verið í fullu samræmi við þær aðferðir sem tíðkist í tilvikum barkaþræðingar. Af gögnum málsins hafi þó verið ljóst að kærandi hafi orðið fyrir fylgikvilla barkaþræðingar þegar gervitönn hafi losnað við barkaþræðingu. Sjúkratryggingar Íslands hafi vísað í rannsóknir sem sýni að meðaltíðni áverka á tönn/tönnum við barkaþræðingu sé á bilinu 5-6%. Fylgikvillinn teljist hins vegar algengari ef fyrri aðgerðir eða viðgerðir hafi áður verið gerðar á viðkomandi tönn, líkt og í tilviki kæranda. Með vísan til þessa hafi skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki verið uppfyllt og því ekki heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu. Loks er tekið fram að ekkert í gögnum málsins bendi til þess að sérstök aðgæsla við barkaþræðingu hafi verið vanrækt af hálfu Landspítalans við barkaþræðinguna.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna fylgikvilla við barkaþræðingu á Landspítala þann X.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1. Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2. Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3. Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4. Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Að mati úrskurðarnefndarinnar eiga sömu sjónarmið við þegar tjón verður rakið til afleiðinga slyss. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings, ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 skal greiða bætur enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka þá skal að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laganna lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Í greinargerð meðferðaraðila, B svæfingalæknis, dags. X, segir:

„nárakviðslit X. Við innleiðslu losnar framplasttönn úr festingu sjá greinagerð ráðgefandi tannlæknis C […]

Úr áliti C.:

Kemur þar sem plasttönn losnaði við barkaþræðingu. Sjúklinh vantar tönn 21 og hann segist hafa verið með bráðabirgðatönn festa í bilið síðustu 3 árin. Til stendur að setja þarna implant en hann hefur ekki farið í það enn. Bráðabirgðatönnin losnaði við barkaþræðingu í síðustu viku á LSH. Af ummerkjum að dæma hefur verið um að ræða tönn sem fest hefur verið með composit-fyllingarefni og vír. Engir áverkar sjáanlegir á aðlægum tönnum. Vírinn er enn fastur við þær. Kemur með plasttönnina með sér. Niðurstaða: festa þarf bráðab.tönnina aftur. Honum bent á að leita til síns tannlæknis og fá það gert.“

Fyrir liggur að kærandi gekkst undir kviðslitsaðgerð á Landspítala þann X. Við komu á vöknun sást að framtönn var brotin. Samkvæmt gögnum málsins vantar kæranda tönn 21 og var hann með bráðabirgðatönn úr plasti festa í bilinu, sem losnaði við barkaþræðinguna.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem er meðal annars skipuð lækni, fær ekki annað séð af gögnum málsins en að barkaþræðing hafi farið fram á eðlilegan hátt og í fullu samræmi við þær aðferðir sem eru tíðkaðar í tilvikum sem þessum. Ekki verður ráðið af fyrirliggjandi gögnum að mistök hafi orðið í tilviki kæranda en hætta á tannlosi við barkaþræðingu er vel þekkt. Að mati úrskurðarnefndarinnar kemur ekki annað fram í gögnum málsins en að öll meðferð sem kærandi hafi fengið hafi verið eðlileg og hagað eins vel og kostur var. Bótaskylda verður því ekki byggð á 1. tölulið 2. gr. sjúklingatryggingarlaga.

Töluliðir 2 og 3 eiga ekki við um tilvik kæranda.

Verður þá vikið að því hvort bótaskylda sé fyrir hendi samkvæmt 4. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.-3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi ef sjúkdómurinn sé látinn afskiptalaus verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Ágreiningslaust er að gervitönn losnaði við barkaþræðingu hjá kæranda. Tannlos er vel þekktur og algengur fylgikvilli barkaþræðinga og eru líkurnar á tannlosi meiri þegar um er að ræða fyrri aðgerðir á tönnum, tannskemmdir og tannholdsbólgu. Í tilviki kæranda var það gervitönn sem sett hafði verið til bráðabirgða sem losnaði og því voru auknar líkur á tannlosi hjá kæranda. Brugðist hefur verið við tannlosinu með því að tannlæknir kæranda lagfærði ástandið á tönninni með svokallaðri Maryland brú. Eins og rakið hefur verið hér að framan þarf sjúklingur að vera talsvert verr settur eftir meðferðina en fyrir hana til að bótaskylda sé fyrir hendi. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að afleiðingar atburðarins teljist ekki alvarlegar og séu vel þekktur fylgikvilli. Bótaskylda verður því ekki byggð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er niðurstaða úrskurðarnefndar sú að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir