28. september 2016

Mál nr. 268/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 268/2015

Miðvikudaginn 28. september 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 22. september 2015, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. september 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna ófullnægjandi læknismeðferðar með umsókn, dags. 2. febrúar 2012. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi hafi slasast í vinnuslysi við vinnu sína hjá C í X eða X og hafi leitað sér lækninga vegna bakverkja sem hann hafi orðið fyrir þá. Vegna verkja í baki hafi hann meðal annars gengist undir aðgerð á Landspítala þann X og verið algerlega óvinnufær síðan. Í bréfi með nánari skýringum á umsókn, dags. 23. október 2014, kemur fram að sótt sé um bætur vegna vangreiningar á rófubeinsbroti X og meðferðar sem hafi farið fram á Landspítalanum í kjölfarið. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 15. september 2015, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 23. september 2015. Með bréfi, dags. 24. september 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 8. október 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. júní 2016, var óskað eftir upplýsingum frá lögmanni kæranda um það hvort landlæknir hefði lokið umfjöllun sinni um kvörtun kæranda og óskað eftir afriti af álitinu, lægi það fyrir. Bréf landlæknis auk fleiri gagna bárust með bréfi lögmanns kæranda, dags. 24. júní 2016. Viðbótargögnin voru kynnt Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 27. júní 2016. Viðbótargreinargerð, dags. 7. júlí 2016, barst frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi, dags. 8. júlí 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. september 2015 verði felld úr gildi og að fallist verði á kröfur kæranda. Til vara er þess krafist að málinu verði vísað á ný til Sjúkratrygginga Íslands og stofnuninni falið að taka nýja ákvörðun í málinu á grundvelli frekari rannsóknar á atvikum málsins.

Greint er frá því í kæru að kærandi hafi lent í vinnuslysi í X. Kærandi hafi verið við vinnu sína sem [...] að lyfta [...] þegar hann hafi runnið og dottið beint á rófubeinið. Hann hafi fundið fyrir miklum verkjum og verið heima í veikindaleyfi í nokkra daga. Þann X hafi kærandi leitað á slysadeild Landspítala og sé það upphafið að endurteknum komum hans á Landspítalann þar sem hann hafi leitað sér hjálpar vegna krónískra verkja. Frá þeim tíma hafi kærandi fengið ótal sjúkdómsgreiningar, þ.e. bráð og síðar krónísk blöðruhálskirtilsbólga, blöðrubólga, botnlangabólga, gyllinæð, blæðing frá endaþarmi og eftirstöðvar klofins hryggjar. Engin þessara sjúkdómsgreininga hafi hins vegar reynst rétt. Vegna þessara röngu sjúkdómsgreininga hafi kærandi orðið að gangast undir fjölmargar meðferðir og aðgerðir, þar með talið lyfjameðferðir, fjórar ristilspeglanir, tvær blöðruspeglanir, botnlangatöku og kviðarholsspeglun auk endurtekinna gyllinæðaraðgerða og skurðaðgerða vegna mænutjóðurs og brotsins rófubeins.

Þá er rakin sjúkrasaga kæranda og vísað til fyrirliggjandi læknisfræðilegra gagna. Kemur þar meðal annars fram að kærandi hafi leitað á Landspítala þann X með fimm daga sögu um stigvaxandi verki um neðanverðan kvið hægra megin og niður í nára og hægri eista. Hann hafi verið greindur með „prostatitis“ auk þess sem grunur hafi verið um „inguinal herniu“ en svo hafi ekki reynst vera. Þá hefði ekkert óeðlilegt fundist hjá þvagfæralækni þremur vikum áður. Læknir hafi talið óvíst hvað væri að kæranda, hann hafi helst grunað að eitthvað gæti verið í baki, svo sem „spinal stenosis“ eða „prolaps“. Niðurstaða myndgreiningar frá X var: „Prostata eðlileg stór og ekki merki um sjúklega breytingar í eða við hana.“ Um myndgreiningu frá X hafi meðal annars verið skráð að kærandi hafi átta mánaða sögu um viðvarandi verki í sacrum/rófubeini og „endurteknar komur í versnunum án eymsla yfir prostösu og hreint þvag. Eymsli yfir rófubeini. Ekki trauma nú versta kast kast hingað til. Tjóðrun á mænu. Fyrstur í saverum.“ Í gögnum Landspítala, dags. X, komi fram að kærandi hafi farið að fá verki ári fyrr og hann hafi talið þá koma í kjölfar mikillar áreynslu. Þá komi fram í gögnum að kærandi hafi undirgengist aðgerð á mænu en svo virðist sem að greinilega hafi verið farið í taugavefi. Kærandi hafi aldrei jafnað sig eftir þessa aðgerð og sé með sífelldar kvartanir og einkenni á skurðsvæðinu. Í læknabréfi, dags. X, sé tilgreint rófubeinsbrot og komi þar einnig fram að kærandi fái morfín í æð. Að beiðni kæranda hafi D, heila- og taugaskurðlæknir, farið yfir fyrirliggjandi gögn auk þess að skoða hann. D hafi meðal annars fjallað um vottorð E gigtarlæknis sem kærandi hafi leitað til í X. E hafi farið yfir gamlar röntgenmyndir frá árinu X og hafi þá sést greinilegt brot á rófubeini, sem þáverandi læknir hafi ekki komið auga á. Kæranda hafi verið ráðlagt í kjölfarið á greiningu E að taka þyrfti rófubeinið þar sem það hafi gróið rangt eða gæti valdið honum frekari verkjum. Hann hafi ekki verið varaður sérstaklega við því að uppskurðurinn gæti haft aukaverkanir í för með sér. Þá telji D að F þvagfæraskurðlæknir hafi komist að réttri sjúkdómsgreiningu þegar í X þegar hann hafi kallað einkenni kæranda „einhvers konar chronic pelvic pain syndrome (CPPS)“. Í vottorði hans segi svo: „Hliðasport og skurðaðgerðir vegna hugsanlegrar botnlangabólgu, fylgikvilla klofins hryggjar og vangaveltur um brot á rófubeini spilla ferlinu og veita enga hjálp.“

Þá er gerð grein fyrir samskiptum kæranda við Sjúkratryggingar Íslands en hann telur afgreiðslu stofnunarinnar vera ámælisverða. Með tölvupósti frá Sjúkratryggingum Íslands þann 21. júní 2013 hafi verið tilkynnt að farið hafi verið yfir öll innsend gögn málsins en að stofnunin þarfnaðist nánari útskýringa áður en frekari málsmeðferð hefðist. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. desember 2013, hafi komið fram að þar sem engar frekari skýringar eða gögn hafi borist stofnuninni myndi hún ekki aðhafast frekar vegna málsins. Bærust hins vegar gögn eða skýringar á síðari stigum yrði málið tekið til skoðunar að nýju með tilliti til þeirra. Með tölvupósti frá Sjúkratryggingum Íslands þann 21. júní 2013 hafi verið tilkynnt að farið hefði verið yfir öll innsend gögn málsins en stofnunin hafi þarfnast nánari útskýringa áður en frekari málsmeðferð hæfist. Með bréfi, sem kæranda hafi borist þann 11. nóvember 2014, hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt honum að úrvinnsla mála gæti tekið nokkurn tíma. Að jafnaði mætti búast við að niðurstaða um bótaskyldu lægi fyrir innan sex til tólf mánaða frá því að umsókn bærist. Kærandi geti með engu móti sætt sig við þá töf sem orðið hafi á afgreiðslu málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands. Ekki verði séð að aflað hafi verið greinargerðar hjá meðferðarlæknum kæranda líkt og venja sé í þessum málum. Þá verði ekki séð í ákvörðuninni hvaða læknar komi að henni. Þannig verið ekki séð að rannsóknarskyldu stjórnsýsluréttar hafi verið gætt.

Kærandi byggir á því í fyrsta lagi að sú sjúkdómsgreining, sem hann hafi fengið í kjölfar slyssins eða sú greining sem hann hafi ekki fengið, hafi leitt til þess að afleiðingarnar hafi orðið verri en þær hefðu annars orðið. Hann hafi verið vangreindur og látinn gangast undir fjölda óþarfra og áhættusamra aðgerða sem hafi gert hann verri. Það hafi haft verulegar afleiðingar á heilsufar hans og valdið honum varanlegu tjóni.

Fram kemur að sótt hafi verið um bætur frá Sjúkratryggingum Íslands þann 23. janúar 2013 en þann 11. nóvember 2013 hafi stofnunin enn ekkert aðhafst í málinu. Ekkert hafi legið fyrir um að málið hafi verið tekið fyrir hjá Sjúkratryggingum Íslands fyrr en hin kærða ákvörðun hafi borist. Kærandi telur að framangreint aðgerðarleysi og að aldrei hafi verið haft samband við lögmann kæranda með jákvæðum hætti feli í sér brot á meginreglum stjórnsýsluréttur, svo sem rökstuðnings-, andmæla-, lögmætis-, meðalhófs-, rannsóknar- og málshraðareglunum.

Kærandi telur að komast hefði mátt hjá tjóninu ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem fyrir hendi hafi verið, hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Samkvæmt athugasemdum við framangreint ákvæði í frumvarpi til laganna taki 1. töluliður til allra mistaka sem verði við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Orðið mistök sé notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti máli hver mistökin séu. Ekki sé skilyrði að unnt sé að telja að læknir, sem hlut hafi átt að máli, hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu. Þegar bótaábyrgð sé metin samkvæmt 1. tölulið eigi jafnan að meta hvort afstýra hefði mátt tjóni með því að haga meðferð eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi svæði. Matið skuli byggt á raunverulegum aðstæðum.

Tekið er fram að það hafi ekki verið fyrr en þann X, þegar kærandi hafi verið skoðaður af E gigtarlækni, að hann hafi fengið rétta sjúkdómsgreiningu og brotið á rófubeininu komið í ljós og verið rannsakað. Þá hafi kæranda versnað mjög við mænuaðgerðina þann X og hann sé sífellt kvalinn vegna hennar. Sú aðgerð hafi verið með öllu óþörf ásamt því að vera áhættusöm. Nauðsynlegt sé að upplýst verði af hverju ráðist hafi verið í þá aðgerð en eftir hana hafi heilsa kæranda versnað verulega og hann hafi ekki náð sér síðan að nokkru leyti. Kærandi telur með hliðsjón af ályktun D taugalæknis að sé það rétt að hann sé með svokallaðan CPPS sjúkdóm hafi verið farið illa með hann í ljósi þess að sjúkdómsgreiningin hafi fyrst komið fram árið X en enginn læknir virðist hafa litið til hennar. D telji að hinar fjölmörgu röngu sjúkdómsgreiningar hafi spillt bataferli og ekki gert kæranda betur settan með neinum hætti.

Í öðru lagi byggir kærandi bótaskyldu á 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 þar sem tjónið sem hafi hlotist af læknismeðferðinni sé meira en svo að sanngjarnt sé að hann þoli það bótalaust. Regla 4. töluliðar taki til ýmissa tjónstilvika en markmið hennar sé að ná til heilsutjóns sem ekki sé unnt að fá bætur fyrir samkvæmt 1.-3. tölulið en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings hafi verið alvarleg og afleiðingar af meðferð sem almennt megi búast við. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laganna komi fram að þegar mat fari fram á því hvort fylgikvilli sé meiri en sanngjarnt sé að sjúklingur þoli bótalaust skuli meðal annars líta til þess hversu algengur slíkur kvilli sé, svo og þess hvort eða að hve miklu leyti gera megi ráð fyrir hættunni á fylgikvilla í sjúkdómstilfellinu sem um hafi verið að ræða. Ítrekað er að kærandi hafi þurft að gangast undir fjölmargar sársaukafullar og erfiðar aðgerðir sem hafi verið með öllu tilgangslausar og orðið verri fyrir vikið. Kærandi hafi ekki mátt gera ráð fyrir þessum fylgikvilla við sjúkdómsmeðferðina og verði því að úrskurða honum bætur samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Þá segir að kærandi eigi rétt á að afla sér sjálfur sérfræðimats með vísan til 10. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, sbr. breytingu með 9. gr. laga nr. 37/1999. Hvergi sé kveðið á um það í gildandi sjúklingatryggingarlögum að Sjúkratryggingar Íslands eigi að framkvæma mat á líkamsáverkum tjónþola vegna læknamistaka. Ekki sé heimild fyrir því þegar litið sé til 10. gr. skaðabótalaga en þar komi skýrt fram að tjónþoli eigi sjálfur einhliða rétt á að leita eftir mati á áverkum sínum, sem svo sé unnt að skjóta til örorkunefndar eða fara fram á dómkvatt mat. Það sé í fyllsta máta óeðlilegt að sá aðili sem viðurkenni bótaskyldu eða bótaskyldur aðili standi að mati á líkamstjóni sem þeim aðila beri að greiða. Slíkt stangist á við þá grundvallarhugsun í skaðabótarétti að hlutlausir aðilar sjái um mat á líkamsáverkum tjónþola. Því séu starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands í senn bæði vanhæfir út frá grundvallarreglum skaðabótaréttar sem og hæfnisreglum stjórnsýsluréttar og geti því ekki staðið að mati á líkamstjóni kæranda. Einnig beri að líta til þess að starfsmenn stofnunarinnar komi oft bæði að undirbúningi stjórnvaldsákvörðunar með öflun gagna og sinni þannig rannsóknarskyldu stjórnvaldsins, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sem og mati á áverkum tjónþola. Slík framkvæmd sé óforsvaranleg en henni sé háttað þannig í tilviki kæranda. Þrátt fyrir að ákvæði 2. mgr. 15. gr. laga nr. 111/2000 kveði á um að Sjúkratryggingar Íslands ákveði fjárhæð bóta sé ekki átt við að stofnunin eigi að framkvæma sjálft matið. Ekkert í lögunum eða frumvarpi til þeirra styðji þá ályktun. Mat á líkamsáverkum í kjölfar sjúklingatryggingaratburðar geti ekki verið á annan hátt en hjá vátryggingafélögum í almennum skaðabótamálum vegna ábyrgðartrygginga þar sem fjárhæð bóta sé ákveðin á grundvelli sérfræðimata sem tjónþoli og vátryggingafélag afli ýmist í sameiningu hjá matsmönnum, sem báðir aðilar samþykki, eða samkvæmt ákvörðun tjónþola á grundvelli 10. gr. skaðabótalaga. Gera verði ráð fyrir að ferlið sé á sömu leið og kveðið sé á um í 1. mgr. 12. gr. laga. nr. 111/2000 að tjónþolinn skuli beina kröfu á grundvelli matsgerðar að Sjúkratryggingum Íslands sem þá ákveði fjárhæð bóta.

Í bréfi lögmanns kæranda, sem barst nefndinni þann 27. júní 2016, segir um bréf landlæknis, dags. 8. júní 2015, að það hafi ekki verið unnið í samræmi við reglur um málsmeðferð kvörtunarmála hjá Embætti landlæknis. Kærandi sé ósáttur við hvernig landlæknir hafi hagað gagnaöflun en aðeins hafi verið óskað eftir gögnum frá Landspítala frá X og aðeins þau tekin til álita. Einnig væri kærandi mjög ósáttur við þau vinnubrögð að landlæknir endurskoði ekki og endurmeti þá heilbrigðisþjónustu sem veitt hafi verið. Kærandi telji því eðli kvörtunar sinnar fyllilega samræmast þeim kröfum sem gerðar séu til eðli kvartana sem beina megi til Embættis landlæknis og telur því bréf landlæknis ekki marktækt að neinu leyti.

Kærandi mótmælir þeirri fullyrðingu í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að ekki hafi komið fram skýr sjúkdómseinkenni í eða í námunda við rófubein fyrr en X þar sem kærandi hafi ávallt talað um verki á því svæði. Því til stuðnings er vísað til svars myndgreiningardeildar Landspítala, dags. X. Þá segi Sjúkratryggingar Íslands í raun að eina meðferðin við sjúkdómnum, sem upphaflega hafi verið greindur árið X, sé lyfjagjöf, bæði með sýkla- og bólgueyðandi lyfjum. Kærandi neiti því ekki að hann hafi fengið hvort tveggja en hins vegar hafi hann jafnframt farið í ótal aðgerðir byggðar á röngum sjúkdómsgreiningum og hafi fylgikvillar þeirra aðgerða valdið honum varanlegum óþægindum og skaða. Kærandi ítrekar fyrri rök um skurðaðgerðina þann X, greiningu gigtarlæknis á rófubeinsbroti og aðgerð þann X þar sem rófubeinið hafi verið fjarlægt. Tekið er fram að kærandi sé fullviss um að hann hafi talað við lækna strax árið X um að hafa fallið á sitjandann við vinnu sína og fengið einkenni. Hann muni ekki við hvern hann hafi talað og gögn um það hafi ekki verið lögð fram eða ekki fundist. Kærandi lagði fram gögn frá VIRK starfsendurhæfingu og frá Tryggingastofnun ríkisins vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri til stuðnings því að um ranga áverka- eða einkennagreiningu væri að ræða í upphafi og að kærandi hafi orðið fyrir líkamstjóni vegna þeirra aðgerða sem hann hafi farið í, sérstaklega aðgerðinni í X.

Þá er gerð athugasemd við að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki sinnt rannsóknarskyldu sinni og fengið vottorð eða álit frá læknum um þá læknismeðferð sem kærandi hafi gengist undir. Kærandi telur því að vísa eigi málinu aftur til stofnunarinnar til löglegrar og réttrar meðferðar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er greint frá því að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 23. janúar 2013. Sjúkratryggingar Íslands hafi óskað eftir frekari skýringum þar sem óljóst hafi verið af lestri umsóknarinnar að hvaða meðferð kvörtun hafi beinst. Stofnuninni hafi síðan borist bréf þann 23. október 2014 með nánari skýringum. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem fór fram á Landspítalanum frá X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið síðan tekið fyrir á fundi fagteymis sem hafi meðal annars verið skipað tveimur læknum. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. október 2015, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt þar sem talið hafi verið að kærandi hafi fengið hefðbundna og eðlilega meðferð á Landspítalanum.

Vísað er til ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands þar sem fram komi að stofnunin telji að samkvæmt gögnum málsins sé um að ræða mjög langvinnan og flókinn gang sjúkdóms og rannsókna. Kærandi hafi leitað til Landspítala þann X vegna verkja í nára og pung. Kærandi hafi þá hvorki minnst á vinnuslys né einkenni frá rófubeini. Samkvæmt gögnum málsins hafi ekki komið fram skýr sjúkdómseinkenni í eða í námunda við rófubein fyrr en þann X. Þá gátu Sjúkratryggingar Íslands ekki séð af gögnum málsins að kærandi hafi verið frá vinnu til lengri tíma í X en bent er á að einkenni rófubeinsbrots séu verst fyrst, þ.e. gefa mest einkenni í upphafi. Verkir og óþægindi kæranda hafi alla tíð verið að mestu bundin við neðanvert kviðarhol, kynfæri, endaþarm og þvagfæri. Það hafi því verið mat stofnunarinnar að engin leið hafi verið að kenna rófubeinsáverka um umrædd einkenni. Sjúkdómsástand kæranda verði að teljast mun verra en sjúkdómsástand sem tengst geti rófubeinsbroti. Þá staðfesti gögn málsins hvergi hvort né hvenær rófubeinsbrot hafi átt að eiga sér stað og er vísað því til stuðnings til dagnótu, dags. X sem segi meðal annars: „Grunur var um brot en óljós trauma-saga frá X á S5 eða coccyx 1 en rtg.læknar virðast sammála nú um að ekki sé um gamalt brot að ræða.“ Þá sé almennt engin sérstök meðferð við rófubeinsbroti.

Þá segir að Sjúkratryggingar Íslands hafi talið að endanleg sjúkdómsgreining kæranda lægi ekki enn fyrir en stofnunin hafi þó talið greininguna „chronic pelvic pain syndrome“ (CPPS) líklegasta en sú greining hafi verið sett fram af F lækni og studd af D lækni. Þetta einkenni tengist blöðruhálskirtilsbólgu náið þótt orsök sé óljós. Mat Sjúkratrygginga Íslands hafi því verið að flestöll einkenni kæranda féllu vel innan ramma „chronic pelvic pain syndrome“ (CPPS). Meðferð við sjúkdómnum beinist að einkennum og snúist meðal annars um gjöf sýklalyfja og bólgueyðandi lyfja. Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi fengið hvort tveggja. Þó að sjúkdómsferill kæranda hafi vissulega verið afar þungbær þá hafi ekki annað verið séð en að öll meðferð eftir greiningu hafi miðast að því að reyna að leita allra leiða til að minnka verki kæranda. Ekki hafi því annað verið séð en að læknar hafi lagt sig alla fram við að liðsinna kæranda og að vinnubrögð þeirra hafi verið fagleg. Sjúkratryggingar Íslands hafi því ekki talið meðferðinni á Landspítalanum ábótavant og að sjúkdómseinkenni kæranda hafi ekki getað talist til fylgikvilla rannsókna né aðgerðar.

Vegna umfjöllunar kæranda um tildrög málsins í kæru er bent á að í staðfestingu á vinnuslysi frá vinnuveitanda hans, dags. X, komi fram að kærandi hafi verið að koma fyrir [...] ásamt tveimur öðrum þegar eitthvað hafi smollið í bakinu á honum með þeim afleiðingum að hann hafi meiðst mikið. Fram komi í staðfestingunni að þetta hafi gerst í X. Í tilkynningu kæranda til Sjúkratrygginga Íslands komi fram að hann hafi slasast við vinnu annaðhvort í X eða í X. Þá komi fram í vottorði D, heila- og taugaskurðlæknis, dags. X, að kærandi hafi lent í vinnuslysi um mánaðamótin X og X þegar hann hafi runnið og dottið beint á sitjandann. Að lokum komi fram í kæru að kærandi hafi lent í vinnuslysi í X er hann hafi runnið og dottið beint á sitjandann.

Vísað er til læknabréfs, dags. X, þar sem fram komi að kærandi neiti bakverkjum en hann hafi þó sagt við nánari umhugsun að hann hafi nú stundum fundið fyrir þreytu í mjóbaki. Þann X hafi kærandi fyrst kvartað undan verkjum í kringum rófubein en hafi aldrei minnst á vinnuslys, en aðalkvörtun kæranda í umrætt skipti hafi snúið að kviðverkjum, einkum hægra megin. Í læknabréfi slysa- og bráðamóttöku, dags. X, hafi kærandi fyrst minnst á vinnuslys en þar segi meðal annars: „Rekur upphafið til bakáverka í vinnuslysi, segist hafa fengið slink á bak við að lyfta upp þungum hlut árið X.“ Sú skýring á slysi komi fram í nokkrum skráningum í sjúkraskrá kæranda en við skoðun hjá E gigtarlækni sem og síðar í sjúkraskrá, gefi kærandi þá sögu að hann hafi dottið á sitjandann og verkir hafi fyrst komið fram í kjölfar þess slyss.

Samkvæmt vinnuyfirliti C fyrir X og X verði ekki séð að kærandi hafi verið frá vinnu í X fyrir utan þrjú skipti, þ.e. dagana X, X og X. Það hafi ekki verið fyrr en þann X sem kærandi hafi orðið frá vegna veikinda í lengri tíma, þ.e. frá X til X og síðan aftur frá X til X. Daginn eftir fyrsta skráða veikindadag í X, þ.e. X hafi kærandi leitað á slysadeild Landspítala í Fossvogi vegna verkja vinstra megin í brjóstkassa. Kærandi hafi verið talinn vera með veirusýkingu með hugsanlegri brjósthimnubólgu. Hann hafi fengið Ibufen og verið sendur heim. Kærandi hafi hvorki minnst á vinnuslys né heldur einkenni frá rófubeini. Skráð sé að kærandi hafi leitað næst á bráðamóttöku Landspítala við Hringbraut þann X vegna verkja í báðum nárum með leiðni niður í pung. Skráð sé að hann hafi farið til heimilislæknis daginn áður og að þar hafi hann verið greindur með blöðruhálskirtilsbólgu og honum gefið sýklalyf og bólgueyðandi lyf. Þá sé skráð að kærandi hafi leitað aftur á Landspítalann þann X og kvartað undan kviðverkjum, einkum hægra megin neðan til. Kærandi hafi ekki leitað oftar á Landspítala í X. Í þau skipti sem kærandi hafi leitað á Landspítalann á umræddu tímabili hafi hann aldrei minnst á vinnuslys eða einkenni frá rófubeini. Þá er vakin athygli á því að í vottorði D, heila- og taugaskurðlæknis, dags. X, komi fram að hann telji það „algjörlega ósannað að upphaf einkennanna sé tengt áverka“.

Sjúkratryggingar Íslands telja að umfjöllun í kæru um aðgerð til að láta fjarlægja rófubein standist ekki skráningar í sjúkraskrá kæranda. Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi verið lagður inn til aðgerðar til að láta fjarlægja rófubein þann X. Skráð sé að kærandi hafi óskað eindregið eftir meðferð þar sem rófubeinið yrði fjarlægt og að hann hafi verið mjög einbeittur að fá umrædda meðferð. Í samantekt sé eftirfarandi skráð: „Hann er búinn að fara í allar hugsanlegar myndrannsóknir og blóðrannsóknir og það eina sem má mögulega sjá er brákun eða svokölluð pseudarthrosis á coccyx við sacrum. Að því tilefni og ef það gæti mögulega tengst verkjum hefur hann eindregið óskað eftir að láta farlægja rófubeinið. Skýrt hefur verið út fyrir honum eðli aðgerðarinnar og mögulegar aukaverkanir sem og að ekki er fyrirfram vitað hvaða áhrif aðgerðin hefur á verkina. Hann hefur skrifað undir samþykki sitt.“ Bent er á að í lýsingu umræddrar aðgerðar þar sem rófubein var fjarlægt sé hvergi minnst á rófubeinsbrot né brákun.

Þá telja Sjúkratryggingar Íslands að fullyrðing í kæru um að kærandi hafi fengið rétta sjúkdómagreiningu eftir skoðun hjá E gigtarlækni, þegar kærandi hafi greinst með brotið rófubein, sé ekki rétt og vísa því til stuðnings í sérfræðinganótu E, dags. X, þar sem hann segi að CT-abdomen myndir sýni grun um brot í rófubeini og röntgenlæknar séu ekki sammála um að gamalt brot sé í rófubeininu eða ekki. Þá komi fram í læknabréfi, dags. X að „segulómun þann X benti ekki til brots á rófubeini (yfirfarið með G og H rtg. læknum) og ekki er óeðlileg upptaka á beinaskanni.“ Sjúkratryggingar Íslands hafi einnig í hinni kærðu ákvörðun vísað til dagnótu, dags. X, þar sem segi meðal annars: „Grunur var um brot en óljós trauma-saga frá X á S5 eða coccyx 1 en rtg.læknar virðast sammála nú um að ekki sé um gamalt brot að ræða.“

Varðandi umfjöllun lögmanns kæranda í kæru um mænuaðgerðina, sem kærandi gekkst undir þann X, vísa Sjúkratryggingar Íslands til sjúkraskrár kæranda. Á tímabilinu X til X sé meðal annars að finna skráningar um aðdraganda og eftirmála umræddrar aðgerðar en í göngudeildarskrá, dags. X, segi meðal annars: „Með þekkta tjóðurmænu og niðurdregna mænu vegna þykknunar á filum terminale. Fór í aðgerð síðasta sumri þar sem ég kippti á filum en aðdragandinn að þeirri aðgerð var langur og ég hafði ekki s.s. mikla trú á þessu, að þetta gæti hjálpað honum með aðgerðina vegna einkenna. Hinsvegar var þetta þrautalending að bjóða honum upp á þetta. Gekk s.s. vel eftir á og honum leið ágætlega en erfitt að segja hvort hann hafi eitthvað gagn af þessu því að verkirnir sátu eftir en komunum á bráðamóttöku fækkaði.“ Sjúkratryggingar Íslands telja fullyrðingu lögmanns kæranda um að „greinilega hafi verið farið í taugavefi í umræddri aðgerð“ hvergi rökstudda í kæru eða í umsókn lögmanns kæranda eða fylgigögnum. Þá sé hvergi að finna umfjöllun um taugaskaða eða taugavefi í gögnum málsins.

Þá er vísað til umfjöllunar D, heila- og taugaskurðlæknis, í vottorði, dags. X, þar sem hann segi meðal annars að CPPS sé af óþekktum uppruna, líklegast þó sýkingu og að „meðferðin er einkenna bundin og jafnan best að fást við einn þátt í einu, engin eiginleg lækning sé þekkt og ferlið sjúklingum oft mjög erfitt“. Ekki verði annað séð en að öll meðferð eftir greiningu hafi miðast að því að reyna að leita allra leiða til að minnka verki kæranda og að læknar hafi lagt sig alla fram við að liðsinna kæranda og að vinnubrögð þeirra hafi verið fagleg.

Greint er frá því að samkvæmt 1. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu afli Sjúkratryggingar Íslands gagna eftir því sem þurfa þyki. Að gagnaöflun lokinni taki stofnunin afstöðu til bótaskyldu og ákveði fjárhæð bóta, sbr. 2. mgr. 15. gr. Ekki sé gert ráð fyrir sérstöku samráði við umsækjanda, enda liggi afstaða hans fyrir í gögnum málsins. Með hliðsjón af umsókn kæranda og fylgigögnum hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir gögnum frá eftirfarandi aðilum í máli kæranda: I, J, K, L lækni, Landspítalanum og E lækni. Sjúkratryggingar Íslands hafi óskað eftir afriti af færslum úr sjúkraskrá vegna komu kæranda á K þann X, svo og öðrum gögnum sem gætu varpað ljósi á málsatvik. Í bréfi yfirlæknis K til Sjúkratrygginga Íslands, dags. X, sé tilkynnt að kærandi hafi haft samskipti við K dagana X og X og svo X og X og síðar en hvergi komi fram í nótum hinn meinti tryggingaratburður. Gögn frá E, sérfræðingi í lyflækningum og gigtarsjúkdómum, hafi borist stofnuninni þann 15. febrúar 2013. Þann 5. janúar 2015 hafi M, læknir á J haft samband símleiðis við Sjúkratryggingar Íslands og upplýst að ekki væru gögn hjá þeim sem tengdust sjúklingatryggingaratburði.

Ljóst sé að kærandi hafi gengist undir fjölda rannsókna, meðferða og aðgerða á Landspítala. Af hálfu Landspítalans hafi umsókn lögmanns kæranda enn verið óljós um hver hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður væri og hafi spítalinn því talið rétt að senda afrit af sjúkraskrá kæranda hjá Landspítalanum fyrir tímabilið frá byrjun árs X til 27. maí 2015, þ.e. dagsins sem umrædd gögn voru send til Sjúkratrygginga Íslands. Spítalinn hafi ekki talið sér fært að senda greinargerð þar sem lýsing á málsatvikum í umsókn kæranda hafi verið óljós, sbr. bréf Landspítalans til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. nóvember 2014. Um sé að ræða ítarlegar skráningar í sögu kæranda sem sé 88 blaðsíður ásamt afritum af myndgreiningum og niðurstöðum. Ákveðið hafi verið, með hliðsjón af því hversu langur tími hafi verið liðinn frá því að umsókn hafi verið skilað til stofnunarinnar, að taka málið til skoðunar og athuga hvort unnt væri að taka ákvörðun á grundvelli fyrirliggjandi gagna eða hvort ástæða þætti til að ítreka frekar beiðni um gögn frá Landspítalanum og L. Það hafi verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að málið væri tækt til ákvörðunar þar sem fyrirliggjandi gögn málsins þættu tæk til að upplýsa málið, þ.e. gögnin hafi verið greinargóð um þá meðferð kæranda sem hann telji hafa uppfyllt skilyrði laga um bætur úr sjúklingatryggingu. Ekki verði séð hvernig krafa lögmanns kæranda um rétt sér til handa til að afla sérfræðimats með vísan til 10. gr. skaðabótalaga, sbr. breytingu með 9. gr. laga nr. 37/1999, komi hér til sérstakrar skoðunar enda sé sú krafa þessu máli óviðkomandi. Tekið er fram að það sé lögbundið hlutverk Sjúkratrygginga Íslands að taka ákvörðun um bótaskyldu eins og lögmaður kæranda komi réttilega inn á í kæru. Stofnunin hafi talið að bótaskylda væri ekki fyrir hendi í máli kæranda og hafi umsókn hans um bætur úr sjúklingatryggingu því verið synjað með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 15. september 2015.

Þar sem lögmaður kæranda telji að brotnar hafi verið meginreglur stjórnsýslulaga við meðferð málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands er bent á að umsókn kæranda hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 23. janúar 2013 ásamt umboði lögmanns og fylgigögnum. Þann 14. febrúar 2013 hafi Sjúkratryggingar Íslands sent tölvupóst til lögmanns kæranda þar sem upplýst hafi verið um að við lestur umsóknarinnar hafi ekki virst vera að finna hver hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður væri, þ.e. hvar og hvenær meint tjónsatvik hefði átt sér stað. Óskað hafi verið eftir því að lögmaður kæranda upplýsti stofnunina um sjúklingatryggingaratburðinn og í framhaldinu yrði hafin gagnaöflun í málinu. Samdægurs hafi borist svar frá lögmanni kæranda þar sem hann hafi sagst vera að vinna í að afla frekari upplýsinga. Síðan segi: „A segist hafa lent í vinnuslysi í X og skaðast á baki. Hann hafi leitað lækninga vegna þess en verið greindur með aðra sjúkdóma. Hann hafi síðan verið skorinn upp og sé nú óvinnufær. Hann vill meina að aðgerðin hafi verið óþörf.“ Sjúkratryggingar Íslands hafi sent lögmanni kæranda tölvupóst þann 25. mars 2013 þar sem vísað sé til fyrri tölvupóstsamskipta og lögmaðurinn upplýstur um að stofnunin muni bíða átekta þar til frekari gögn og upplýsingar berist stofnuninni. Lögmaður kæranda hafi svarað um hæl að hann væri að taka saman frekari upplýsingar og myndi síðan senda þær til stofnunarinnar. Þann 21. júní 2013 hafi deildarstjóri tryggingarsviðs Sjúkratrygginga Íslands sent tölvupóst til lögmanns kæranda þar sem fram komi að hún hafi farið yfir öll innsend gögn vegna málsins en þarfnist nánari útskýringa áður en frekari málsmeðferð hefjist. Þar komi fram að stofnunin telji óljóst af tilkynningu og nánari skýringum hvort umsókn vísi til þess að sjúklingatryggingaratburður hafi orðið eftir umrætt slys og hver hinn meinti sjúklingatryggingaratburður sé þá. Einnig sé óljóst hvort umsókn vísi til þess að mistök hafi verið gerð við aðgerð sem fram hafi farið þann X. Deildarstjóri Sjúkratrygginga Íslands hafi óskað eftir að lögmaður kæranda myndi skýra málið við fyrsta tækifæri svo að virk málsmeðferð gæti hafist hjá stofnuninni. Þann 20. september 2013 hafi deildarstjóri tryggingarsviðs Sjúkratrygginga Íslands sent lögmanni kæranda formlegt bréf þess efnis að ef engar skýringar eða gögn myndu berast stofnuninni innan mánaðar frá dagsetningu bréfsins þá yrði ekki hjá því komist að líta svo á að tilkynning um sjúklingatryggingaratburð væri afturkölluð. Þá sé tekið fram í bréfinu að sé óskað eftir frekari fresti til skýringar í málinu verði að sjálfsögðu orðið við því. Deildarstjórinn hafi sent annað formlegt bréf til lögmanns kæranda þann 9. desember 2013 þar sem honum hafi verið tilkynnt að Sjúkratryggingar Íslands myndu ekki aðhafast frekar vegna málsins þar sem engar frekari skýringar né gögn hefðu borist Sjúkratryggingum Íslands. Tekið hafi þó verið fram að bærust gögn eða skýringar á síðari stigum yrði málið tekið til skoðunar að nýju með tilliti til þeirra. Þann 24. október 2014 hafi lögmaður kæranda sent tölvupóst til Sjúkratrygginga Íslands þar sem hann hafi tilkynnt stofnuninni að gögn væru á leiðinni með pósti og í viðhengi hafi verið bréf lögmanns kæranda til stofnunarinnar, dags. 23. október 2014, þar sem hann hafi krafist aðgerða af hálfu Sjúkratrygginga Íslands og meðal annars tekið fram að sú framkvæmd sem hafi verið á málinu sé átalin. Þann 11. nóvember 2014 hafi Sjúkratryggingar Íslands sent formlegt bréf til lögmanns kæranda þess efnis að umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu í máli kæranda væri móttekin og hún væri nú til meðferðar hjá stofnuninni. Sama dag hafi verið send beiðni um gögn til meðferðaraðila. Í ljósi framangreinds verði að ætla að Sjúkratryggingar Íslands hafi gripið til viðeigandi aðgerða til að uppfylla skilyrði stjórnsýslulaga nr. 37/1993 um málshraða og upplýsingaskyldu. Stofnunin hafni því þeirri fullyrðingu lögmanns kæranda að stofnunin hafi sýnt af sér aðgerðarleysi og að aldrei hafi verið haft samband við hann með jákvæðum hætti. Þá hafni Sjúkratryggingar Íslands jafnframt að málsmeðferðin hafi brotið gegn þeim meginreglum stjórnsýsluréttar sem lögmaður kæranda telji upp í kæru. Telji Sjúkratryggingar Íslands því að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands er ítrekað að endanleg sjúkdómsgreining kæranda liggur ekki enn fyrir en læknar stofnunarinnar telji líklegast að kærandi sé með chronic pelvic pain syndrome (CPPS). Því styðjist umfjöllun í athugasemdum kæranda um að sjúkdómur hans hafi upphaflega verið greindur árið X ekki við gögn málsins. Þá hafni Sjúkratryggingar Íslands þeirri fullyrðingu að stofnunin telji að eina meðferð við sjúkdómnum CPPS sé gjöf sýklalyfja og bólgueyðandi lyfja, heldur sé það einungis tekið fram sem mögulegt meðferðarúrræði. Varðandi mænuaðgerðina, sem kærandi hafi gengist undir þann X, segir að um vissa þrautalendingu hafi verið að ræða sem hafi miðað að því að reyna að minnka verki kæranda sem hafi verið orðnir honum verulega þungbærir. Þá hafni Sjúkratryggingar Íslands þeim fullyrðingum kæranda að einkenni hans hafi „byrjað með rófubeinsbrotinu og allar aðrar aðgerðir hefðu verið óþarfar hefði rétt sjúkdómsgreining verið gerð þegar árið X, þar sem rófubeinsbrotið hefði verið greint.“ Umfjöllun kæranda um að upphaf einkenna megi rekja til vinnuslyss, sem hann hafi upplýst lækna sína um en engin gögn hafi fundist sem staðfesti það, sé ekki í samræmi við samtímaskráningar í sjúkraskrá kæranda.

Fram kemur að viðbótargögn sem kærandi hafi lagt fram hafi ekki áhrif á fyrri afstöðu Sjúkratrygginga Íslands. Gögnin séu unnin út frá frásögnum kæranda og skráningum í sjúkraskrá hans en ekki sé um að ræða læknisfræðilega staðfestingu á sjúkdómsgreiningu hans. Loks er ítrekað að þá töf sem varð á máli kæranda hjá Sjúkratryggingum Íslands megi rekja til óljósrar umsóknar kæranda. Stofnuninni hafi loksins borist umbeðin gögn einu ári og tíu mánuðum eftir að umsóknin barst og hafi þá loks getað tekið málið til frekari meðferðar.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna ófullnægjandi læknismeðferðar á Landspítalanum frá X.

Kærandi byggir á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið meginreglur stjórnsýsluréttarins með því að aðhafast ekkert eftir að sótt var um bætur og að aldrei hafi verið haft samband við lögmann kæranda „með jákvæðum hætti“. Í því sambandi vísar lögmaður kæranda til rökstuðnings-, andmæla-, lögmætis-, meðalhófs-, rannsóknar- og málshraðareglna. Auk þess telur kærandi að rannsóknarskyldunni hafi ekki verið sinnt þar sem ekki hafi verið aflað greinargerðar meðferðaraðila og ekki verði séð hvaða læknar komi að ákvörðuninni. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands þann 23. janúar 2013. Þann 14. febrúar 2013 óskuðu Sjúkratryggingar Íslands eftir að lögmaður kæranda upplýsti um það hver hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður væri þar sem það hafi ekki komið skýrt fram í umsókn. Lögmaðurinn kvaðst vera að afla frekari upplýsinga og beið málið því átekta hjá Sjúkratryggingum Íslands. Eftir áframhaldandi samskipti stofnunarinnar og lögmanns kæranda án þess að skýringar eða gögn bærust var tilkynnt um að Sjúkratryggingar Íslands myndu ekki aðhafast frekar vegna málsins með bréfi, dags. 9. desember 2013. Bent var á að málið yrði tekið til skoðunar að nýju ef gögn eða skýringar bærust síðar. Þann 24. október 2014 sendi lögmaður kæranda tölvupóst til Sjúkratrygginga Íslands þar sem hann tilkynnti um að gögn væru væntanleg með pósti. Þann 11. nóvember 2014 tilkynntu Sjúkratryggingar Íslands lögmanninum að málsmeðferð væri hafin og óskað var eftir gögnum frá meðferðaraðilum kæranda sama dag. Óskað var greinargerðar frá Landspítala en læknar þar töldu sér ekki fært að senda greinargerð þar sem lýsing á málsatvikum hafi verið óljós. Sjúkratryggingar Íslands töldu að unnt væri að taka ákvörðun á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem hafi verið greinargóð.

Ljóst er að um tíu mánaða skeið reyndu Sjúkratryggingar Íslands ítrekað að fá skýringar og gögn frá lögmanni kæranda þar til ákveðið var að aðhafast ekki frekar vegna málsins. Tilkynnt var um þá ákvörðun með rúmlega tveggja mánaða fyrirvara og lögmanni kæranda gefinn kostur á að skila gögnum áður en til þess kæmi. Þá liggur fyrir að þegar umbeðin gögn bárust frá lögmanni kæranda tóku Sjúkratryggingar Íslands málið til meðferðar á ný. Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki hafi verið um að ræða aðgerðarleysi hjá Sjúkratryggingum Íslands frá því að umsókn barst stofnuninni og þar til málsmeðferð hófst. Þá telur úrskurðarnefndin með hliðsjón af læknisfræðilegum gögnum málsins að gagnaöflun í málinu hafi verið nægileg. Verður því ekki annað ráðið en að Sjúkratryggingar Íslands hafi gætt að málsmeðferðarreglum stjórnsýsluréttar við afgreiðslu umsóknar kæranda. Úrskurðarnefnd velferðarmála fellst því ekki á að fella hina kærðu ákvörðun úr gildi á þeim grundvelli að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn málsmeðferðarreglum stjórnsýsluréttar.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1. Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2. Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3. Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4. Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Að mati úrskurðarnefndarinnar eiga sömu sjónarmið við þegar tjón verður rakið til afleiðinga slyss. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings, ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Hann telur að rófubeinsbrot þann X hafi verið vangreint og það hafi leitt til þess að afleiðingarnar hafi orðið verri og hann verið látinn gangast undir fjölda óþarfra aðgerða og meðferða.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt gögnum málsins kveðst kærandi hafa lent í vinnuslysi í X þannig að hann hafi runnið og dottið á rófubeinið og fundið fyrir miklum verkjum. Kærandi leitaði á bráðadeild Landspítala þann X vegna verkja í brjóstkassa, þann X vegna verkjar í báðum nárum og niður í pung og þann X vegna kviðverkja en ekki er getið um áverka á hrygg eða rófubeini í þessum komum. Þann X greindist kærandi með blöðruhálskirtilsbólgu hjá heimilislækni og fékk hann meðferð með sýklalyfjum og bólgueyðandi lyfjum. Næst leitaði kærandi á Landspítalann þann X með vaxandi kviðverki auk kvartana um verki inn úr endaþarmi og upp eftir baki þann X. Grunur lék á botnlangabólgu en greiningin var áfram blöðruhálskirtilsbólga. Sneiðmynd af hrygg sýndi brjósklos á bili L4-L5 en læknir kæranda taldi það ekki alvarlegt. Kærandi gekkst undir ristilspeglun þann X sem sýndi ekki sjúklegar breytingar í rishluta ristils. Þann 2. ágúst 2007 kvartaði kærandi undan kviðverkjum, einkum hægra megin, en auk þess nefndi kærandi verki í kringum rófubein. Þann X var grunur um tjóðrun í neðsta hluta mænu en aðgerð hafði verið framkvæmd á kæranda vegna klofins hryggjar. Botnlangi kæranda var fjarlægður þann X. Ristilspeglun þann X var eðlileg. Á grundvelli langvarandi blöðruhálskirtilsbólgu taldi F þvagfæraskurðlæknir þann X að líklegt væri að kærandi þjáðist af chronic pelvic pain syndrome (CPPS). Aðgerð vegna mænutjóðrunar var framkvæmd þann X. Við skoðun hjá gigtarlækni þann X fundust eymsli framan við rófubein en við segulómun þann X greindist ekki brot á rófubeini en talinn var möguleiki á brákun eða aukalið á rófubeini við spjaldhrygg. Rófubein kæranda var fjarlægt í aðgerð þann X. Kærandi hefur ekki fengið bata og fær enn tíða krampa í grindarbotn og endaþarm auk verkja í spjaldhrygg og hvílist því illa.

Í vottorði D heila- og taugaskurðlæknis, dags. X, sem hann ritaði að ósk lögmanns kæranda vegna afleiðinga vinnuslyss í X, er samantekt og niðurstaðan eftirfarandi:

„A leitar fyrst á slysadeild X vegna þeirra einkenna, sem hrjá hann enn þann dag í dag. Upphaf einkenna er alltaf talið vera í X. Athyglin beindist að þvagfærum og meltingarvegi í upphafi, seinna beindist leit að öðrum mögulegum orsökum. Í X var haft samband við undirritaðann vegna þess að sneiðmynd sýndi brjósklos í mjóbaki, en einkenni A samrýmdust ekki þeim myndaniðurstöðum.

Það er fyrst X sem ég finn í gögnum LSH að A nefnir að upphaf einkennanna tengist áverka eða slysi, en þá nefnir hann það, að einkennin hafi byrjað eftir að hann hafi fengið slynk á bakið við að lyfta þungu í vinnunni í X.

Þegar litið er yfir málið í heild, virðist F þvagfæraskurðlæknir komast að sjúkdómsgreiningunni þegar hann í X kallar einkenni A: „einhvers konar chronic pelvic pain syndrome (CPPS)“.

Í skrifum Richard A. Watson o.fl. á Medscape heimasíðunni, sem safnar saman nýjasta og besta fræðsluefni um sjúkdóma og meðferðir er CPPS hjá karlmönnum lýst þannig: 1. Upphaflið tengist truflunum í þvag- og kynfærum, oftast sýkingar í blöðruhálskirtli, 2. Sál-samfélagslegir þættir geta skipt máli, 3. Sérhæfð líffæra einkenni, t.d. frá blöðruhálskirtli eða þvagblöðru, 4. Sýkingamynd, 5. Einkenni frá taugakerfi og 6. Mikil eymsli og verkir í grindarbotnsvöðvum og nýlega var bætt við 7. flokki: Kynlífsvandamálum.

CPPS er af óþekktum uppruna, líklegast þó sýkingu, meðferðin er einkenna bundin og jafnan best að fást við einn þátt í einu, engin eiginleg lækning sé þekkt og ferlið sjúklingnum oft mjög erfitt.

A er í upphafi með sýkingarmynd og greindur með blöðruhálskirtilsbólgu, veikindin leggjast þungt á hann, hann er með skýr einkenni frá blöðruhálskirtli og þvagblöðru á tímabilum, einkenni frá taugakerfi sem verkjaleiðni, dofi og snertióþol og miklir verkir í vöðvum grindarbotnsins.

Hliðarspor og skurðaðgerðir vegna hugsanlegrar botnlangabólgu, fylgikvilla klofins hryggjar og vangaveltu um brot á rófubeini spilla ferlinu og veita enga hjálp.“

Þegar um vangreiningu eða ranga greiningu er að ræða hefur verið miðað við hvað gegn og skynsamur læknir hefði gert undir sömu kringumstæðum. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð af gögnum málsins að óeðlilega hafi verið staðið að greiningu á meintu rófubeinsbroti hjá kæranda. Samkvæmt kæru hlaut kærandi áverka á rófubein í vinnuslysi í X en samkvæmt tilkynningu um sjúklingatryggingaratburð til Sjúkratrygginga Íslands er skráð að slysið hafi átt sér stað í X eða X. Kærandi leitaði ítrekað til læknis frá X og fram í X án þess að minnast á áverka eða einkenni frá rófubeini. Fyrsta skráða kvörtun um verki í kringum rófubein var þann X en ekki var minnst á að áverki á rófubein hefði hlotist í vinnuslysi fyrr en þann X. Í nótu læknis frá X er minnst á grun um rófubeinsbrot við endurskoðun röntgenmynda frá X. Í sömu nótu kemur þó fram að myndgreiningarlæknar séu ekki sammála um þá greiningu og margendurteknar segulómanir af hrygg, sem síðan hafa verið gerðar, sýna ekki fram á eftirstöðvar brots í rófubeini. Samkvæmt dagnótu, dags. X, var talið að ekki hefði verið brot í rófubeini og ekki minnst á það í aðgerðarlýsingu frá aðgerð þann X þar sem rófubein kæranda var fjarlægt. Því liggur ekki fyrir í málinu að kærandi hafi greinst með brot eða brákun á rófubeini. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því ekki að um vangreiningu hafi verið að ræða í tilviki kæranda.

Ekki kemur annað fram í gögnum málsins en að öll meðferð sem kærandi hafi fengið hafi verið eðlileg og verið hagað eins vel og kostur var. Læknar hafa talið greininguna chronic pelvic pain syndrome (CPPS) geta átt við um sjúkdómsástand kæranda. Það er vel þekkt að erfitt er að greina þann sjúkdóm og því ekki óeðlilegt að reynt hafi verið að greina og meðhöndla einkennin með ýmsum aðferðum þótt árangur hafi síðan ekki náðst með öllum meðferðarúrræðum. Að mati nefndarinnar var meðferð kæranda í fullu samræmi við almennt viðtekna og viðurkennda læknisfræði. Að virtum læknisfræðilegum gögnum málsins telur úrskurðarnefndin að hvorki verði af þeim ráðið að þau einkenni kæranda sem hann búi við í dag verði rakin til rófubeinsáverka né þeirrar meðferðar sem hann hefur hlotið. Þá verður ekki talið að einkenni kæranda hafi versnað eða hann hlotið fylgikvilla vegna þeirrar meðferðar sem hann hlaut, þar með talinna skurðaðgerða.

Að virtum öllum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að heilsufarsvandamál kæranda stafi af grunnsjúkdómi hans en sé ekki afleiðing af þeirri læknismeðferð sem hann hefur hlotið. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er það skilyrði fyrir greiðslu bóta að tjón megi að öllum líkindum rekja til sjúklingatryggingaratburðar. Þar sem ekki verður talið að orsakasamband sé á milli heilsufarsvandamála kæranda og læknismeðferðar sem hann hefur hlotið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að bótaréttur sé ekki fyrir hendi.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til kæranda samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

Sú krafa kæranda að mat á bótum úr sjúklingatryggingu fari ekki fram hjá Sjúkratryggingum Íslands heldur leggi tjónþoli fram sérfræðimat á ekki við í máli þessu að mati nefndarinnar þar sem bótaskylda er ekki fyrir hendi og kemur því ekki til mats á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir