28. september 2016

Mál nr. 348/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 348/2015

Miðvikudaginn 28. september 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 7. desember 2015, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. september 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 27. nóvember 2014, sótti kærandi um bætur úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar á Landspítala við sýkingu í hægri fæti. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi hafi fengið mikla sýkingu í kjölfar aðgerðar á hægri ökkla/hæl. Ekki hafi verið gripið nógu snemma inn í sem hafi gert það að verkum að gengið hafi illa að ráða við sýkinguna sem hafi leitt til versnunar á einkennum kæranda eftir slysið. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 8. september 2015. Talið var að sú meðferð sem kærandi hefði fengið á Landspítala í kjölfar aðgerðar vegna brots í hægra hælbeini hefði verið hefðbundin og eðlileg og því ekki unnt að samþykkja bótaskyldu með vísan til 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Sýking hafi verið íþyngjandi í tilfelli kæranda en tíðni sýkinga eftir opna aðgerð vegna hælbrots sé það há að atvikið geti ekki fallið undir 4. tölul. sömu greinar.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 7. desember 2015. Með bréfi, dags. 9. desember 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 28. desember 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 11. janúar 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd almannatrygginga, nú úrskurðarnefnd velferðarmála, taki afstöðu til bótaskyldu á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í kæru segir að atvik málsins séu þau að þann X hafi kærandi lent í slysi þegar hann féll […] og braut við það hægra hælbein. Kærandi hafi leitað til Landspítala. Vegna mikillar bólgu á brotstað hafi ekki verið hægt að framkvæma aðgerð á fætinum strax en opin aðgerð verið framkvæmd X, þrettán dögum eftir slys. Í aðgerðinni hafi verið gengið frá brotinu með plötum og skrúfum. Í kjölfar hennar hafi kærandi farið að finna fyrir einkennum í fætinum sem hafi bent til sýkingar, en þrátt fyrir ítrekaðar kvartanir kæranda í endurkomum á Landspítala hafi sýking ekki verið greind fyrr en fjórum vikum eftir aðgerðina eða X.

Eftir að sýking hafi greinst hafi kærandi farið í margar endurkomur á Landspítala í eftirlit og umbúðaskipti en sár hafði myndast á fætinum sem greri illa. Samkvæmt gögnum málsins hafi plata og skrúfur verið fjarlægðar í aðgerð X sem C læknir hafi framkvæmt og í aðgerðarlýsingu hans, dagsettri sama dag, segi að bein líti sýkt út og að klár „osteomyelit“ sé í beininu. Kærandi hafi verið á sýklalyfjameðferð í sjö vikur í kjölfarið. Sárið hafi verið talið gróið í lok X en kærandi hafi þó áfram verið með verki. Í X hafi opnast fistill á aðgerðarsvæði. Kærandi hafi því farið í myndatöku á fæti X þar sem sést hafi bólga í beini og grunur um sýkingu/sequestrum. Hann hafi gengist undir opna aðgerð hjá áðurnefndum lækni X þar sem fistillinn hafi verið opnaður og mikið af dauðum sýktum vef fjarlægður og skafið mjúkt og dautt bein. Í kjölfarið hafi kærandi verið lagður inn á smitsjúkdómadeild Landspítala þar sem hann hafi fengið sýklalyf í æð vegna beinsýkingar („osteomyelitis“). Eftir aðgerðina hafi hann verið til meðferðar bæði á smitsjúkdóma- og lýtalækningadeild. Þrátt fyrir áframhaldandi sýklalyfjameðferð hafi sárið gróið hægt og kærandi verið í áframhaldandi sárameðferð reglulega frá árinu X. Sárið hafi loks verið talið gróið við skoðun X eða tæpum sextán mánuðum eftir aðgerðina þann X.

Samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu eigi þeir rétt til bóta sem verði meðal annars fyrir líkamlegu tjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Í 2. gr. laganna sé að finna þau tjónsatvik sem lögin taki til. Í 1. tölul. 2. gr. laganna segi: „Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.“ Þá segi eftirfarandi í 4. tölul. sömu greinar: „Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“ Kærandi telji að líkamstjón hans megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð, sbr. fyrrnefndur 1. tölul. í kjölfar aðgerðar þann X og/eða að um sé að ræða fylgikvilla meðferðar sem ósanngjarnt sé að hann þoli bótalaust, sbr. fyrrnefndur 4. tölul.

Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands hafi verið sú að ekki væri heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu. Í forsendum hinnar kærðu ákvörðunar segi meðal annars: „Fyrir liggur að fyrstu meðferð var hagað svo vel sem unnt var og verður ekki gagnarýnd hér. Smitsjúkdómalæknir var með frá byrjun og þrátt fyrir að illa hafi gengið að uppræta sýkingu verður það ekki átalið enda viðbrögð bæði hefðbundin og eðlileg; sýklalyfjagjöf bæði um munn og síðar í æð auk þess sem skipt hafði verið um lyf til að tryggja árangur. Árangur við að uppræta sýkingu verður ekki gagnrýndur heldur enda geta aðstæður oft verið með þeim hætti að erfitt getur reynst við að eiga. Verður mál þetta því ekki bótaskylt á grundvelli 1. tl. 2. gr.“

Þá komi eftirfarandi fram í forsendum hinnar kærðu ákvörðunar: „Þegar horft er til 4. tl. 2. gr. laganna á grundvelli fylgikvilla ber einkum að hafa í huga hversu algengur fylgikvillinn er annars vegar og hins vegar hversu alvarlegur hann er samanborið við grunnsjúkdóm (þ.e. það atvik sem verið var að bregðast við). Þrátt fyrir að sýking hafi verið umsækjanda íþyngjandi verður ekki hjá því litið að tíðni sýkinga þegar gert er við í brot í hælbeini eru allt að 14,3%. Það er því ljóst að það er langt yfir þeim viðmiðunarmörkum sem er að finna í vísireglunni með ákvæðinu. Þrátt fyrir að sýking hafi varað í um 16 mánuði verður hún ekki talin hafa haft þær afleiðingar fyrir heilsu umsækjanda að heimilt sé að víkja frá viðmiðinu. Að framangreindu er ljóst að atvikið fellur utan við bótaskyldu ákvæðis 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.“

Í niðurstöðu ákvörðunarinnar segi: „Af fyrirliggjandi gögnum verður ekki séð að bótaskylt sjúklingatryggingaratvik hafi átt sér stað við veitingu heilbrigðisþjónustu vegna aðgerðar til að lagfæra hælbeinsbrot hjá umsækjanda né vegna þeirrar meðferðar sem hann hlaut í kjölfarið. Sýking hefur að vonum verið umsækjanda íþyngjandi en tíðni sýkinga eftir opna aðgerð vegna hælbeinsbrots er það há að atvikið getur ekki fallið undir ákvæðið. Með vísan til þess sem rakið er í forsendukafla hér að framan er það faglegt mat SÍ að ekki er heimilt að verða við erindi umsækjanda um bætur úr sjúklingatryggingu.“

Kærandi fallist ekki á framangreinda niðurstöðu. Í tilkynningu hans til Sjúkratrygginga Íslands um sjúklingatryggingaratvik segi í lið 18 undir tjónsatvik: „Mikil sýking í kjölfar aðgerðar á hægri ökkla/hæl, ekki gripið inn í nógu snemma sem gerir það að verkum að þeir hafa illa ráðið við sýkinguna sem hefur leitt til versnunar á þeim einkennum sem ég finn fyrir eftir slysið.“

Í vottorði C læknis, dags. X, komi fram að kærandi hafi gengist undir aðgerð vegna brots á hægra hælbeini þann X þar sem gert hafi verið að brotinu með plötum og skrúfum. Í vottorðinu komi einnig fram að kærandi hafi leitað á göngudeild til C þann X eða tveimur vikum eftir aðgerðina. Í vottorðinu segi að húðin hafi verið nokkuð soðin en ekki meiri roði og bólga en vænta hafi mátt. Ekki hafi verið álitið að um sýkingu væri að ræða á þessum tímapunkti en þó ákveðið að kærandi myndi koma aukalega á hjúkrunarmóttöku til að fylgjast með sárinu. Síðan sé getið um eftirfarandi komur kæranda:

„X: Sjúklingur kemur á hjúkrunarmóttöku. Sár ennþá „blautt“.

X: Hjúkrunarmóttaka (Hjm) Óbreytt, tekið strok.

X: Undirritaður (C) sér sjúkling. Sár lítur betur út, ekki talið sýkingarlegt.

X: Hjm. Óbreytt.

X: C. Ræktun sýnir vöxt af enterobacter cloace. Rætt við D smitsjúkdómalækni, sem skoðar einnig sjúkling, og sjúklingur settur á sýklalyfjameðferð. Talið vera yfirborðssýking.“

Af framangreindu vottorði sé ljóst að í endurkomu X hafi ekki enn verið talið að sár á fæti kæranda væri sýkingarlegt þrátt fyrir að kærandi væri búinn að kvarta undan verkjum, bólgu og farinn að finna vonda lykt af sárinu.

Meðfylgjandi séu myndir af fæti kæranda eftir aðgerðina X sem sýni ástand á sári og fæti. Fyrsta mynd sé tekin fjórum dögum eftir aðgerðina en kærandi hafi þá enn legið inni á Landspítala. Á þessum tímapunkti hafi hann verið með mikla verki í sári og fæti en fengið þau svör frá lækni að það væri vegna plötu og skrúfa. Önnur mynd hafi verið tekin X en á henni sjáist að mikið blóð og vökvi séu að koma í gegnum umbúðir á fæti. Þriðja, fjórða og fimmta mynd séu teknar X en þá hafi kærandi mætt í umbúðaskipti á Landspítala. Kærandi hafi þá verið með mikla verki og eins og sjáist á myndunum sé sárið mikið soðið og bólga í fæti. Sjötta mynd sé tekin X en á henni sjáist að blóð sé að komast í gegnum umbúðir á fæti kæranda. Á þessum tímapunkti hafi kærandi fundið vonda lykt af fæti og honum fundist fóturinn mikið bólginn. Sjöunda og áttunda mynd séu teknar X, tveimur vikum eftir aðgerðina. Kærandi hafi þá enn fundið vonda lykt af sárinu og fundið fyrir mikilli bólgu í fætinum. Á þessum degi hafi kærandi hitt C lækni í endurkomu. Um þessa komu segi í vottorði C, dags. X: „Sjúklingur kemur á göngudeild til undirritaðs tveim vikum frá aðgerð eða X. Þá er húðin nokkuð soðin en ekki meiri roði og bólga en vænta mátti. Ekki álitið að um sýkingu sé að ræða á þessum tímapunkti. Þó var ákveðið að sjúklingur mundi koma aukalega á hjúkrunarmóttöku til að fylgjast með sárinu.“

Níunda mynd sé tekin X en þá hafi kærandi mætt í endurkomu á hjúkrunarmóttöku. Um þá komi segi í fyrrnefndu vottorði, dags. X: „Sjúklingur kemur á hjúkrunarmóttöku. Sár ennþá „blautt“. Í vottorðinu komi ekkert fram um hvort grunur hafi verið um sýkingu í þessari komu en eins og sjá má á mynd númer níu hafi sárið verið mikið soðið, litið illa út og fóturinn bólginn. Þá hafi enn verið vond lykt af sárinu. Tíunda og ellefta mynd hafi verið teknar X en þá hafi kærandi mætt í aðra endurkomu á hjúkrunarmóttöku. Um þá komu segi að staðan sé óbreytt og tekið strok úr fæti. Enn hafi verið vond lykt af sárinu og fóturinn enn að bólgna. Tólfta og þrettánda mynd hafi verið teknar X en þá hafi C læknir séð kæranda í endurkomu á Landspítala. Í vottorði C, dags. X, segi um þá komu að sárið líti betur út og ekki talið sýkingarlegt. Af myndunum megi sjá að það blæði í gegnum umbúðirnar og fóturinn sé enn mikið bólginn. Fjórtanda og fimmtánda mynd séu teknar X en þá hafi kærandi mætt í endurkomu á hjúkrunarmóttöku. Um þá komu segi í vottorðinu að staðan sé óbreytt. Eins og sjá megi af myndunum sé fótur kæranda mjög bólginn og hafi kærandi fundið fyrir miklum verkjum á þessum tímapunkti. Sextánda mynd hafi verið tekin X en þá hafi verið komin niðurstaða um að sýking væri komin í fótinn, sbr. framangreint vottorð, dags. X.

Af framangreindu sé ljóst að kærandi hafi þegar eftir aðgerðina X fundið fyrir einkennum í fæti, meðal annars verkjum og bólgu. Þá hafi hann fljótlega fundið vonda lykt af sárinu og einnig hafi blætt mikið og vessað úr því. Þrátt fyrir einkenni og kvartanir kæranda í framangreindum endurkomum á Landspítala hafi ekki verið talið að um sýkingu væri að ræða fyrr en sýking hafi greinst í sýni úr fæti X eða 28 dögum eftir umrædda aðgerð. Kærandi telji ljóst að sá dráttur sem varð á greiningu á sýkingu í fæti hans hafi leitt til þess að illa hafi gengið að ráða við hana eins og skýrlega komi fram í gögnum málsins, en eins og áður segi hafi sárið ekki verið almennilega gróið fyrr en sextán mánuðum eftir aðgerðina X. Þá telji kærandi að sýkingin hafi leitt til versnunar á einkennum hans eftir slysið.

Mynd númer sautján sé tekin X eða tveimur dögum áður en kærandi hafi verið tekinn aftur til aðgerðar til þess að fjarlægja plötu og skrúfur. Í aðgerðarlýsingu C læknis, dags. X, segi meðal annars að beinið líti sýkt út og að klár „osteomyelit“ sé í beininu. Eins og áður hafi komið fram hafi sár kæranda gróið hægt eftir þetta en talið hafa verið endanlega að gróa í lok X. Það hafi hins vegar gerst í X að fistill hafi opnast á aðgerðarsvæði og X hafi kærandi farið í myndatöku á fæti og þá hafi sést bólga í beini og grunur um sýkingu/sequestrum. Hann hafi gengist undir aðgerð hjá C lækni X þar sem fistill var opnaður og fjarlægt mikið af dauðum sýktum vef og skafið mjúkt og dautt bein. Mynd númer átján sé tekin X eða tveimur dögum fyrir síðastnefnda aðgerð, en á myndinni sjáist að fótur sé afmyndaður vegna bólgu og að sárið hafi litið mjög illa út. Mynd númer nítján sé tekin X en þá hafi kærandi enn verið með opið sár og endurtekið mætt í endurkomur á Landspítala í sárameðferð. Sárið hafi loks verið talið gróið í lok X.

Staða kæranda í dag sé sú að hann finni alltaf fyrir miklum verkjum í hægri fæti. Þá þurfi hann enn að nota hækju þegar hann gangi þar sem hann geti ekki sett neina þyngd á fótinn. Því sé ljóst að hann hafi orðið fyrir bótaskyldu líkamstjóni, sbr. lög um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess sem áður hefur komið fram, bæði af gögnum málsins og af meðfylgjandi myndum, mótmæli kærandi afstöðu Sjúkratrygginga Íslands um að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið, sbr. 1 tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Eins og fram komi í vottorði C læknis, dags. X, hafi smitsjúkdómalæknir ekki komið að málinu fyrr en sýking hafi greinst í fætinum þann X. Kærandi hafi komið í endurkomur fyrir þann tíma á Landspítala og þrátt fyrir kvartanir hans um verki, bólgu og vonda lykt af sári, samanber ástand fótarins á meðfylgjandi myndum, hafi ekki verið talið að um sýkingu væri að ræða þrátt fyrir að öll einkenni kæranda hafi bent til þess. Kærandi telji því að hægt hefði verið að grípa inn í ástand hans mun fyrr en gert hafi verið.

Kærandi mótmæli einnig synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur með vísan til 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, samanber það sem hafi komið fram í gögnum málsins og með vísan til mynda. Kærandi mótmæli sérstaklega afstöðu stofnunarinnar um að þrátt fyrir að sýking hefði varað í um sextán mánuði verði hún ekki talin hafa haft þær afleiðingar fyrir heilsu hans að heimilt sé að víkja frá viðmiðinu. Kærandi telji ljóst af gögnum málsins, meðfylgjandi myndum og stöðu hans í dag að rétt sé að víkja frá framangreindu viðmiði í lögunum, það er að sýking hafi verið mjög alvarleg og haft miklar heilsufarslegar afleiðingar fyrir hann sem hann eigi enn þann dag í dag við að stríða.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu hafi borist 19. nóvember 2013. Kærandi hafi rakið meint sjúklingatryggingaratvik til þess að hafa orðið af bestu meðferð. Meint atvik sé upphaflega dagsett X og varði meðferð sem kærandi hafi fengið á Landspítala. Í tilkynningu kæranda segi að hann reki tjón sitt til þess að hafa orðið fyrir sýkingu eftir að hafa hlotið slæmt brot í hægri ökkla/hæl, en ekki hafi verið gripið nógu snemma inn í það ferli.

Í 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé tilgreint til hvaða tjónsatvika lögin taki. Skilyrði sé að heilsutjón sjúklings megi að öllum líkindum rekja til einhverra af fjórum tilgreindum atvikum sem nánar séu rakin í 1.-4. tölul. 2. gr. laganna. Í máli þessu komi einungis 1. og 4. tölul. til skoðunar.

Við mat á því hvort heilsutjón falli undir 1. tölul. 2. gr. beri að líta til þess hvort ranglega hafi verið staðið að meðferð sjúklings. Þegar um vangreiningu eða ranga greiningu sé að ræða hafi verið miðað við hvað gegn og skynsamur læknir hefði gert undir sömu kringumstæðum. Með orðalaginu „að öllum líkindum“ sé átt við að það verði að vera meiri líkur en minni á að tjónið megi rekja til einhverra þessara atvika. Það sé því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar eða rannsóknar sem hann hafi gengist undir.

Þegar sjúklingatryggingaratvik sé skoðað út frá 1. tölul. þurfi atvik að uppfylla ákveðin skilyrði til að það teljist bótaskylt. Í greinargerð með nefndum lögum komi fram að áskilið sé að meiri líkur en minni þurfi alltaf að vera fyrir því að atvik sé að rekja til þess að greining hafi verið röng eða læknismeðferð ekki forsvaranleg. Þar sem ljóst sé að meðferð hafi bæði verið viðeigandi og forsvaranleg liggi þegar fyrir að atvik eigi ekki undir 1. tölul. 2. gr. laganna.

Samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laganna skuli greiða bætur ef tjón hljótist af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem sé meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skuli líta til þess hve tjónið sé mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skuli taka mið af því hvort algengt sé að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur hafi gengist undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Fylgikvilli þurfi því bæði að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur (minna en 1-2% tilvika) til að hann uppfylli skilyrði 4. tölul. 2. gr. laganna. Af þessu leiði að því meiri sem hætta sé á fylgikvilla eftir eðlilega meðferð, þeim mun meira tjón verði sjúklingur að bera bótalaust.

Í athugasemdum með 2. gr. laganna komi fram að sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms eða áverka. Verði engu slegið föstu um orsök tjóns verði að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. Verði niðurstaðan sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildi ef ekkert verði sagt til um hver sé líklegasta orsök tjóns. Það sé því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar sem hann hafi gengist undir.

Í hinni kærðu ákvörðun sé ítarlega rökstutt af hverju talið sé að kærandi hafi hlotið viðeigandi meðferð. Sérstaklega hafi verið fylgst með sári eftir aðgerð sem hann hafi gengist undir. Þrátt fyrir að sárið hafi haft ákveðið útlit, og að mati kæranda lykt, sé ekki hægt að halda því fram að sýking hafi verið í skurðsári og brotstað fyrr en það hafi verið staðfest með ræktun. Þetta hafi verið sérstaklega skoðað og skipt reglulega á sári. Útlit sárs hafi verið eins og búast mátti við eftir þá aðgerð sem kærandi hafði gengist undir, þrátt fyrir að húð væri soðin og sár blautt. Smitsjúkdómalæknir hafi verið kallaður til snemma í ferlinu og meðferð verið hefðbundin og reynt að vinna á sýkingu með ýmsu móti. Nokkrar tegundir af sýklalyfjum hafi verið prófaðar, auk þess sem skrúfur og plötur hafi verið fjarlægðar til þess að freista þess að uppræta sýkinguna. Kærandi hafi sagt að annaðhvort væri um að ræða meðferð sem hafi verið ábótavant sökum þess að ekki hafi verið gripið inn í nógu snemma vegna hugsanlegrar sýkingar eða að um fylgikvilla væri að ræða.

Ekkert hafi bent til þess að neinu hafi verið ábótavant um meðferð, en talsvert eftirlit hafi verið með kæranda eftir aðgerðina og hafi hann notið viðeigandi meðferðar frá aðgerðardegi. Hafa beri í huga að sýking eftir opna aðgerð til viðgerðar á hælbroti sé algeng. Rannsóknir sem meðal annars nái til aðgerða á Landspítala gefi tölur með tíðni sýkinga sem fylgikvilla upp á 2,8% en allt að 21,1%. Í öllu falli verði ekki talið að um sé að ræða sjaldgæfan fylgikvilla aðgerðar. Áskilnaður bótaréttar eftir ákvæði 4. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingalaga sé að fylgikvilli sé sjaldgæfur <1% og að hann sé meira íþyngjandi og ófyrirsjáanlegri en sanngjarnt þyki að bótaþoli beri hann bótalaust.

Framangreint skilyrði sé tæpast uppfyllt þrátt fyrir talsvert langvinna sýkingu þegar vegið sé saman að fylgikvillinn sé algengur og því ekki óvæntur sem slíkur. Þá bendi flest til þess að ekki sé um að ræða varanlegt tjón. Því sé haldið fram í kæru að ljóst sé að sýking hafi verið langvinn og erfiðlega hafi gengið að ráða niðurlögum hennar. Enginn ágreiningur sé um það að sýking hafi verið kæranda þungbær og valdið honum talsverðum óþægindum. Allt að einu liggi ekkert fyrir um að hann hafi orðið fyrir varanlegu tjóni vegna þessa.

Kærandi segi um tjónið að hann sé valtur og hafi verki í áverkastað. Hafa beri í huga að hann hafi hlotið slæmt hælbrot sem yfirgnæfandi líkur séu á að geti leitt til varanlegra einkenna, óháð því hvernig til takist með aðgerð eða meðferð í kjölfarið. Hælbrot séu þess eðlis að þau leiða oftar en ekki til helti, en ljóst hafi verið frá upphafi að gera þyrfti aðgerð með plötum og skrúfum. Bólga hafi hins vegar verið mikil og ekki unnt að taka kæranda til aðgerðar strax. Líkur séu til þess að helti og verki sé að rekja til áverkans en ekki þeirrar meðferðar sem veitt hafi verið.

Að framangreindu virtu beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna meðferðar á Landspítala í kjölfar aðgerðar sem framkvæmd var vegna brotáverka á hægra hælbeini.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1. Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2. Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3. Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4. Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Að mati úrskurðarnefndar eiga sömu sjónarmið við þegar tjón verður rakið til afleiðinga slyss. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings, ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Samkvæmt gögnum málsins voru atvik þannig að kærandi hlaut brot á hægra hælbeini X og fór vegna þess í aðgerð X. Í vottorði C læknis, dags. 11. apríl 2015, segir að kærandi hafi komið til hans tveimur vikum eftir aðgerð. Húðin hafi þá verið nokkuð soðin en ekki meiri roði eða bólga en vænta hafi mátt. Á þessum tímapunkti hafi ekki verið talið að um sýkingu væri að ræða, en tekin ákvörðun um aukakomur á hjúkrunarmóttöku í þeim tilgangi að fylgjast með sárinu. Sárið hafi enn verið blautt X og tekið var strok úr því X. Samkvæmt skoðun C þann X leit sárið betur út og var ekki talið sýkingarlegt. Samkvæmt göngudeildarnótu C, dags. X, leit sárið ekki nógu vel út, en það hafði opnast að neðanverðu og vessaði úr því. Fram kom að ræktun úr sýni, sem tekið var fjórum dögum áður, hafði sýnt vöxt af bakteríum, enterobacter cloacae, og í samráði við smitsjúkdómalækni var tekin ákvörðun um sýklalyfjameðferð með cefalexíni. Þá voru fyrirhugaðar daglegar sáraskiptingar og endurkoma til C í vikunni á eftir. Í göngudeildarnótu C og E smitsjúkdómalæknis, dags. X, segir að kærandi hafi þróað með sér sýkingu í skurðsári. Fram kom að tekin hafi verið ákvörðun um nýja sýklalyfjameðferð með trímetóprím-súlfa og átti eftirfylgni að fara fram í vikunni á eftir. Þá gekkst kærandi undir aðgerð X þar sem plötur og skrúfur voru fjarlægðar. Að aðgerð lokinni voru fyrirhugaðar sáraskiptingar, sýklalyfjagjöf og eftirlit. Kærandi mætti til C læknis dagana X, X og X og samkvæmt göngudeildarnótum hans leit sárið betur út og taldi læknirinn að sárið væri smám saman að draga sig saman. Þá var kærandi skoðaður af F sérfræðingi X vegna verkja í hné. Tekin var röntgenmynd og talið sennilegt að um væri að ræða verki vegna beinrýrðar (osteopeniu) en ekki hægt að útiloka orsakir út frá liðmánum. Samkvæmt göngudeildarnótu C læknis, dags. X, var kærandi hættur á sýklalyfjum og sárið nánast alveg búið að loka sér. Röntgenmynd leiddi í ljós talsverða beinrýrð og leit neðanvöluliður ekki sérstaklega vel út. Talið var að beinið hefði líklega orðið fyrir áhrifum af sýkingunni og tekin ákvörðun um endurmat að mánuði liðnum og áframhaldandi sjúkraþjálfun. Samkvæmt göngudeildarnótu C, dags. X, hafði fistill opnast í skurðbrún sem vessað hafði úr síðustu vikur. Sterkur grunur var um að enn væri um beinsýkingu að ræða og gekkst kærandi því undir aðgerð X þar sem sárið var hreinsað. Í framhaldi af því var kærandi í sárameðferð. Hægur gróandi var í sárinu en það var talið gróið X.

Kemur fyrst til álita hvort bótaskylda verði grundvölluð á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Ákvæðið lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð og tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr., eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem hefði mátt komast hjá með meiri aðgæslu.

Kærandi segir að þegar í kjölfar aðgerðar hafi hann fundið fyrir einkennum í fæti, en þrátt fyrir að hafa ítrekað kvartað undan þeim í endurkomum á Landspítala hafi ekki verið talið að um sýkingu væri að ræða fyrr en 28 dögum eftir aðgerð. Um hafi verið að ræða einkenni sem bentu til sýkingar, þ.e. verkir, bólga og vond lykt af sári. Þá hafi smitsjúkdómalæknir ekki komið að máli kæranda fyrr en sýking hafi greinst X. Kærandi telur því að dráttur hafi orðið á greiningu sýkingar sem hafi leitt til þess að illa hafi gengið að ráða við hana og leitt til versnunar á einkennum hans. Kærandi greinir frá því að staða hans í dag sé sú að hann finni fyrir miklum verkjum í fæti og þurfi enn að nota hækju við gang þar sem hann geti ekki sett neina þyngd á fótinn. Sjúkratryggingar Íslands telja hins vegar að meðferð kæranda hafi bæði verið viðeigandi og forsvaranleg. Ekki sé unnt að fullyrða að sýking hafi verið í sári fyrr en það hafi verið staðfest með ræktun. Einnig segir að útlit á sári kæranda hafi verið eins og búast mátti við eftir slíka aðgerð þrátt fyrir að húð væri soðin og sár blautt. Þá hafi smitsjúkdómalæknir verið kallaður til snemma í ferlinu.

Sjúkratryggingar Íslands segja að ekki sé unnt að staðfesta sýkingu í sári kæranda fyrr en með niðurstöðum úr ræktun. Úrskurðarnefnd telur hins vegar að til skoðunar í máli þessu komi meðal annars hvort greina hefði mátt sýkingu í sári kæranda fyrr og þá hvort ástæða hefði verið til að taka sýni og senda í ræktun fyrr en gert var og hvort það hefði haft áhrif á núverandi einkenni kæranda. Ljóst er af gögnum málsins að strok var tekið úr sári þann X og samkvæmt skoðun læknis var það ekki talið sýkingarlegt X. Þá var sýni tekið í ræktun X og sýking staðfest X. Úrskurðarnefnd fær ekki annað ráðið af gögnum þessa máls en að fyrst hafi verið haft samráð við smitsjúkdómalækni X. Þá hefur kærandi lagt fram nítján myndir sem sýna ástand á fæti hans á tímabilinu frá X til X. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að fylgst hafi verið með framvindu einkenna á eðlilegan hátt og sýni tekin í bakteríuræktun þegar það var tímabært. Út frá gögnum málsins verði ekki annað ályktað en að meðferð hafi verið hefðbundin og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði og þegar af þeirri ástæðu komi bótaskylda ekki til álita á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kemur því til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust.

Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.-3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Sýkingin var fylgikvilli aðgerðarinnar frá X, en eins og fram hefur komið eru sýkingar af því tagi ekki fátíðar. Þá er algengt að brot á hælbeini, sem valda skemmdum í liðflötum beinsins eins og hér átti sér stað, valdi viðvarandi verkjum og helti. Ekki er að efa að sýkingin sem kærandi varð fyrir hefur tafið fyrir þeim bata sem hann gat vænst eftir áverkann, hefði meðferð gengið án fylgikvilla. Hins vegar er ekki unnt að fullyrða að hún hafi átt þátt í að valda varanlegum einkennum kæranda. Að þessu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að fylgikvillinn sé ekki meiri en svo að sanngjarnt sé að kærandi þoli hann bótalaust. Því telur úrskurðarnefnd að bótaskylda komi ekki til greina með vísan til 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með hliðsjón af því sem að framan er rakið er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir