Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 240/2021

Miðvikudaginn 8. september 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 12. maí 2021, kærði , A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. maí 2021 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 23. apríl 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. maí 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. maí 2021. Með bréfi, dags. 18. maí 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 6. júlí 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi, dags. 7. júlí 2021. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hann sé búinn að vera á endurhæfingarlífeyri og hann sé næstum búinn með þann rétt. Hann hafi verið í endurhæfingu í gegnum „B“ og hjá VIRK. Hann hafi klárað þá endurhæfingu og ákveðið hafi verið að endurhæfing væri fullreynd og læknir hjá VIRK hafi skrifað í starfsmat kæranda að endurhæfing væri fullreynd, að frekari endurhæfing myndi ekki ganga og að kærandi þyrfti að fara á örorkulífeyri vegna þess að vandi hans væri ekki að hverfa eftir að hafa verið á námskeiðum, hjá sálfræðingum, geðlæknum og á geðlyfjum frá unga aldri. Tryggingastofnun hafi fengið öll gögn sem stofnunin hafi beðið um en samkvæmt færniskerðingarlista eigi kæranda að ná stigum fyrir 75% örorku. Tryggingastofnun hafi synjað honum þar sem stofnunin telji að endurhæfing sé ekki fullreynd, jafnvel þó að læknar hjá VIRK, sem taki þá ákvörðun, segi að endurhæfing sé fullreynd. Kærandi hafi reynt að berjast fyrir sínum réttindum í rúmt ár en þar sem hann hafi ekki mikla þekkingu á þessum málum vegna andlegs vanda sé farið með hann í hringi. Kæranda sé hent burt vegna þess að hann sé ungur og skertur andlega. Þá fái kærandi engin góð svör né góðar ábendingar um hvað hann geti gert næst. Kærandi sé á biðlista hjá ADHD teymi og sé að bíða eftir að komast í mat þar sem lækni hans gruni einhverfu eins og komi fram í starfsgetumati VIRK.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Um framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað í reglugerð um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum nr. 661/2020 um félagslega aðstoð. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Þá sé í 37. gr. laganna kveðið á um að Tryggingastofnun skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þeim og öðrum lögum sem stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda og greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 23. apríl [2021]. Með örorkumati, dags. 11. maí 2021, hafi kæranda verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hans vegna þess að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kærandi hafi þegar fengið greiddan endurhæfingarlífeyri fyrir tímbilið 1. nóvember 2019 til 31. maí 2021, það er í 17 mánuði. Af 36 mánaða hámarkstímabili endurhæfingarlífeyris hafi kærandi þannig ekki nýtt 19 mánuði.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 12. maí 2021 og hafi hann verið veittur 22. maí 2021.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 11. maí 2021 hafi legið fyrir umsókn, dags. 23. apríl 2021, læknisvottorð C, dags 23. apríl 2021, starfsgetumat VIRK, dags. 26. mars 2021, og svör kæranda við spurningalista, mótteknum 23. apríl 2021.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er í kjölfarið gerð grein fyrir því sem fram kemur í læknisvottorði C, dags. 23. apríl 2021, þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 26. mars 2021, og svörum kæranda við spurningalista, mótteknum 23. apríl 2021.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, það er að synja um örorkumat á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd, hafi verið rétt í þessu máli.

Bent skuli á að kærandi hafi einungis fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 17 mánuði og hafi því ekki nýtt 19 mánuði af hugsanlega 36 mánuðum endurhæfingarlífeyrisgreiðslna. Þótt fram komi í starfsgetumati VIRK að starfsendurhæfing hjá VIRK teljist fullreynd og ekki sé talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði, sé kæranda vísað á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingakerfinu. Þá þurfi einnig að greina betur geðræn einkenni, þar með talið hvort kærandi sé á einhverfurófinu og skoða þurfi hvort senda þurfi tilvísun á göngudeild geðdeildar á Landspítala.

Jafnframt vilji Tryggingastofnun árétta að ákvörðunin sem kærð sé í þessu máli, hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. maí 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda var læknisvottorð C, dags. 23. apríl 2021. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„SVEFNTRUFLUN

KVÍÐI

KVÍÐARÖSKUN, ÓTILGREIND“

Ekki er getið um fyrra heilsufar kæranda í vottorðinu.

Um núverandi heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir:

„xx ára gamall maður með sögu um kvíða frá barnsaldri. Saga um einleti í grunnskóla, flosnaði úr skólanum og náði ekki að klára grunnskóla. Hefur ekki stundað freakra nám. Verið í eftirliti hjá sálfræðingum og geðlæknum gegnum en ekki nú. Reynt fjölmörg lyf en ekkert gagnast. Er nú á Finol og Emtricitabine/tenofovir.

Farið í áfallameðferð hjá LSH eftir ofbeldi 2018. Kláraði meðferð nýlega. Verið í D og B.

Nú síðast hjá Virk. Starfsendurhæfing talin fullreynd og ekki færst nær vinnumarkaði. Starfsgetumat hjá Virk sýndi töluverða færniskerðingu skv GAD-7 og PHQ-9 kvörðunum. A telur vinnugeta vera litla sem enga og telur að það muni ekki breytast á næstu mánuðum.

Er á bið eftir ADHD teymi LSH og er þar í forgangi.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi:

„Snyrtilegur maður sem kemur vel fyrir. Geðslag neutralt, affect neutral. Ber ekki á ofskynjunum eða ranghugmyndum“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við að færni hans aukist með læknismeðferð.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 24. mars 2021, kemur fram að líkamlegir og félagslegir þættir hafi talsverð áhrif á færni kæranda og að andlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda. Í samantekt og áliti segir:

„xx ára kk. sem er með sögu um kvíða frá barnsaldri. Það er saga um einelti í grunnskóla, flosnaði upp úr skóla og kláraði ekki grunnskóla og hefur ekki stundað frekara nám. Verið í eftirliti hjá sálfræðingum og geðlæknum í gegnum tíðina. Reynt fjölmörg kvíða og þunglyndislyf en ekkert sem hefur gagnast. Greindur með áfallastreituröskun af sálfræðingi eftir ofbeldisárs sumarið 2018 og er nú og er nú að klára áfallameðferð hjá geðsviði LSH, á bara eftir eftirfylgnina. Verið lengi á framfærslu hjá félagsþjónustunni, eða frá árinu 2017. Var í D og B fyrir rúmu ári en vísað úr úrræði þar sem hann náði ekki að sinna endurhæfingunni. Hefur sótt um örorku en vísað frá þar sem endurhæfing er ekki fullreynd. Er nú byrjaður aftur hjá D á vegum félagsþjónustunnar.

ICF prófíll sýnir hátt útslag bæði á líkamlegum en þó sérstaklega á sálfélagslegum þáttum. Samkvæmt GAD-7 kvíðakvarðanum og PHQ-9 þunglyndiskvarðanum er færniskerðing töluverð. Skv. SpA telur hann vinnugetu sína vera litla sem enga í dag og engar líkur á að það breytist til batnaðar á næstu mánuðum. Hann kemur í þjónustu Virk nú sl. haust og hefur haldið áfram í þverfaglegri starfsendurhæfingu á starfsendurhæfingarstöð. Honum gekk vel að mæta þegar endurhæfingin fór fram á netinu, eftir að mæting færðist yfir á staðinn þá hefur mæting versnað mjög.

A er barnlaus en á kærasta sem býr í E. Hann býr í foreldrahúsum og er á endurhæfingarlífeyri, sem er að klárast. Fæddur og uppalinn í F og búið þar alla tíð. Á foreldra á lífi og yngri bróður. Er vinafár og einangraður hér á landi, en vini í E og G sem hann umgengst í gegnum netið. Hann hefur farið einn til E að heimsækja vini sína, fór síðast fyrir um 2 árum. Fyrri utan það sem fram kemur í sjúkrasögu hefur hann verið að mestu hraustur, er nú á bið eftir ADHD teymi LSH. Hann kláraði ekki grunnskóla né annað nám, aldrei verið á vinnumarkaði. A er ungur maður sem hefur aldrei unnið og með mjög takmarkaða skólagöngu. Hann hefur nú verið í þjónustu D í tæpt ár og ekkert þokast í átt að vinnumarkaði. Hann er að slást við hamlandi kvíða, grunur er um ADHD. Ljóst er að starfsgeta hans er engin í dag og sér undirritaður engin þau úrræði sem Virk hefur úr að spila sem gætu aukið starfsgetu.

24.03.2021 21:25 – F

Niðurstaða: Heilsubrestur er til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Ekki eru forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu nú þar sem hann hefur verið lengi í þjónustu, mörg og fjölbreytt úrræði verið reynd en A hefur ekki færst nær vinnumarkaði. Starfsendurhæfing telst því fullreynd. Vísa á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingarkerfinu. Greina þarf betur geðræn einkenni, þ.m.t. hvort hann sé á einhverfurófinu og skoða þarf hvort senda þurfi tilvísun á göngudeild geðdeildar á LSH.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, dags. 23. apríl 2021, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi hamlandi kvíða, félagsfælni, kvíðaköst, áfallastreituröskun, mögulega einhverfu og mögulegt ADHD. Þá greinir kærandi frá því að hann sé á biðlista hjá ADHD teymi Landspítala. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hann noti gleraugu og eigi stundum erfitt með að sjá og muna tölustafi. Þá eigi hann einnig mjög erfitt með að tjá sig og finna orð sem passi í sumum tilvikum. Einnig greinir kærandi frá því að hann eigi erfitt með að heyra ef einhver tali við hann ef eitthvað annað sé að gerast í kringum hann eða hann sé að labba. Enn fremur greinir kærandi frá því að hann hafi lent í því að missa stjórn á hægðum og þvagi eða fá í magann vegna hamlandi kvíða og kvíðakasta. Hvað varðar andlega færni greinir kærandi frá því að hann hafi verið að glíma við hamlandi kvíða allt sitt líf, jafnvel með lyfjum og geðrænni hjálp. Hann hafi verið hjá geðlæknum og sálfræðingum frá mjög ungum táningsaldri þangað til hann hafi orðið átján ára. Frá átján ára aldri hafi hann átt mjög erfitt með að fá geðlækni. Enn fremur greinir kærandi frá því að hann eigi mjög erfitt með að skilja hvað hann sé að lesa eða hvað sagt sé við hann.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um frekari endurhæfingarúrræði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga og að hann hefur verið í endurhæfingu um tíma. Í læknisvottorði C, dags. 23. apríl 2021, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og búast megi við því að færni aukist með læknismeðferð. Í starfsgetumati VIRK, dags. 24. mars 2021, kemur fram að starfsendurhæfing hjá VIRK sé talin fullreynd. Kæranda hafi verið vísað til heimilislæknis til að finna úrræði við hæfi og fram kemur að greina þurfi betur geðræn einkenni, þar með talið hvort hann sé á einhverfurófinu og skoða þurfi hvort senda þurfi tilvísun á göngudeild geðdeildar á LSH. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af starfsgetumati VIRK að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé fullreynd en ekki verður dregin sú ályktun af starfsgetumatinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá verður hvorki ráðið af læknisvottorði C né eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gangi. Einnig liggur fyrir að kærandi er ungur að árum og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í 17 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. maí 2021, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir