Úrskurðarnefnd velferðarmála

Beiðni um endurupptöku máls nr. 644/2021

Miðvikudaginn 28. júní 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með framlagningu læknisvottorðs sem barst úrskurðarnefndinni 10. apríl 2023 óskaði A, eftir því að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoðaði mál hans vegna synjunar Sjúkratrygginga Íslands frá 4. október 2021 um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. nóvember 2021. Með bréfi, dags. 1. desember 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 8. desember 2021, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar þann 9. desember 2021. Engar athugasemdir bárust.

Með úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 23. febrúar 2022, var ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands staðfest. Þann 10. apríl 2023 barst úrskurðarnefndinni göngudeildarnóta Sigurjóns Vilbergssonar meltingalæknis, dags. 16. febrúar 2023. Lítur nefndin svo á að með framlagningu framangreinds vottorðs sé kærandi að óska eftir endurupptöku á máli sínu hjá nefndinni.

II.  Sjónarmið kæranda

Í framlögðu vottorði meltingarlæknis kemur meðal annars fram að kærandi sé með alvarlegt bakflæði. Kærandi sé með staðfesta tannglerungseyðingu og hafi fengið synjun frá Sjúkratryggingum Íslands um tannlæknakostnað sem læknirinn telji mjög undarlegt þar sem kærandi geti ekki verið með alvarlegra bakflæði.

III. Niðurstaða

Óskað er eftir endurupptöku á úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 23. febrúar 2022. Með úrskurðinum var synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlækningum staðfest. Af framlagningu læknisvottorðs má ráða að þess sé óskað að úrskurðarnefnd velferðarmála taki kæruna til efnislegrar meðferðar á ný.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef:

1. ákvörðun stjórnvalds hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik eða
2. íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin.

Aðili máls getur einnig átt rétt á endurupptöku máls á grundvelli annarra ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar, til að mynda ef ákvörðun stjórnvalds hefur byggst á röngum lagagrundvelli og/eða rangri túlkun lagaákvæða.

Samkvæmt 2. gr. 24. gr. stjórnsýslulaga verður mál þó ekki tekið upp að nýju nema veigamiklar ástæður mæli með því ef ár er liðið frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun samkvæmt 1. tölul. 1. mgr. eða aðila var eða mátti vera kunnugt um breytingu á atvikum þeim sem ákvörðun samkvæmt 2. tölul. 1. mgr. var byggð á.

Beiðni um endurupptöku barst úrskurðarnefndinni þegar liðið var rúmlega ár frá því að úrskurður í málinu var kveðinn upp. Í hinu nýja læknisvottorði er tilgreint að kærandi sé með alvarlegt bakflæði og kveður læknirinn að kærandi gæti ekki verið með alvarlegra bakflæði.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að veigamiklar ástæður mæli með því að mál kæranda skuli endurupptekið. Í úrskurði nefndarinnar frá 23. febrúar 2022 lá fyrir að kærandi væri með mikið og slæmt bakflæði en fram kemur í úrskurðinum að samkvæmt nýlegri yfirlitsgrein væru tengsl bakflæðis og tannskemmda ekki skýr og var það því mat nefndarinnar að tannvandi kærandi teldist ekki svo alvarlegur að hann félli undir heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands. Úrskurðarnefndin telur engar nýjar upplýsingar sem málið varða koma fram í læknisvottorði, dags. 16. febrúar 2023. Ekki verður ráðið að niðurstaða nefndarinnar hafi byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, sbr. 1. mgr. 24. gr. laga nr. 37/1993. Þá verður ekki séð að kærandi eigi rétt á endurupptöku málsins á grundvelli ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar.

Einnig má benda á að úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að afturkalla úrskurðinn með vísan til 25. gr. stjórnsýslulaga.

Með hliðsjón af framangreindu er beiðni kæranda um endurupptöku máls úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 644/2021 synjað.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Beiðni A, um endurupptöku máls nr. 644/2021 hjá úrskurðarnefnd velferðarmála, er synjað.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson