Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 443/2023

Miðvikudaginn 6. desember 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 18. september 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. ágúst 2023 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 26. apríl 2023, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferða kæranda frá B til Reykjavíkur og til baka 11. apríl og 1. júní 2023. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 29. ágúst 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að þegar hafi verið samþykktur hámarksfjöldi ferða á tólf mánaða tímabili, þ.e. tvær ferðir.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. september 2023. Með bréfi, dags. 26. september 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 23. október 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. október 2023, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hafa sótt um endurgreiðslu ferðakostnaðar þar sem læknir í hennar umdæmi hafi gert vottorð og beiðni til sérfræðings fyrir hana vegna mikilla verkja í og við grindarbotn sem hafi haldið henni að miklu leyti frá vinnu síðastliðin tæp þrjú ár. Hún hafi farið tvær ferðir á fyrri hluta árs 2023 til C læknis og það sé ófyrirséð hvort hann vilji fá hana aftur til sín í eftirfylgni.

Í svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands komi fram að „sjúkdómi verði ekki jafnað til þeirra alvarlegu sjúkdóma sem heimila ítrekaðar ferðir.“

Alvarleiki „sjúkdómsins“ sé slíkur að hann hafi haldið henni frá eðlilegri hreyfingu og að miklu leyti frá vinnu í tæp þrjú ár. Hún vinni sjálfstætt og hafi því ekki fengið vottorð um óvinnufærni frá lækni, en hún hafi unnið mjög verkjuð og stopult þann tíma.

Í kjölfar sjúkdómsgreiningar og meðferðar hjá C lækni hafi hún strax tekið miklum framförum og sé farin að geta unnið aftur.

Í umdæmi hennar á D sé ekki starfandi æðaskurðlæknir og því hafi hún enga möguleika aðra en að sækja þá læknisþjónustu á höfuðborgarsvæðið.

Það hafi því verið gríðarleg vonbrigði, ofan á allt annað, að fá þau svör að sjúkdómur hennar, sem hafi haldið henni frá vinnu og áhugamálum í þetta langan tíma, flokkist ekki sem „nægilega alvarlegur“ til að fá greiðsluþátttöku í flugkostnaði.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands frá E lækni, dags. 26. apríl 2023. Sótt hafi verið um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferða frá heimili kæranda á B til C æðaskurðlæknis í Reykjavík. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. ágúst 2023, hafi beiðni kæranda verið synjað.

Synjunin byggi á ákvæði reglugerðar nr. 1140/2019. Ákvæði 3. gr. reglugerðarinnar taki til greiðslu ferðakostnaðar vegna langra ferða. Þar segir í 1. mgr. að þátttaka sé í ferðakostnaði vegna tveggja ferða á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, 20 km eða lengri, á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis, óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð. Líkt og fram komi í hinni kærðu ákvörðun hafi sá réttur þegar verið nýttur.

Í 2. mgr. ákvæðisins sé svo að finna heimild til greiðslu ferðakostnaðar vegna ítrekaðra ferða ef um sé að ræða alvarlega sjúkdóma, svo sem: illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega hjartasjúkdóma, alvarlega sjúkdóma barna, alvarlega geðsjúkdóma, alvarleg vandamál í meðgöngu, tæknifrjóvgunarmeðferðir og tannlækningar. Í fyrrnefndri skýrslu vegna ferðakostnaðar sjúklinga innanlands hafi tilefni ferðar verið skráð vegna „I86.2 Grindaræðahnútar“.

Umsókn kæranda hafi verið skoðuð með tilliti til undantekningarreglu 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar og sé það mat stofnunarinnar að tilvik kæranda falli ekki undir undantekningarregluna. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki um lífsógnandi sjúkdóm að ræða þó kærandi búi vissulega við hvimleitt verkjavandamál. Af þeim sökum sé Sjúkratryggingum Íslands því miður ekki heimilt að taka þátt í ferðakostnaði umfram tvær ferðir á hverju tólf mánaða tímabili. Ákvæðið sé undantekningarregla sem túlka skuli þröngt og hafi framkvæmd hennar verið með þeim hætti.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 1140/2019, með síðari breytingum.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúkratryggðs á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 3. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Tólf mánaða tímabilið hefjist við fyrstu greiddu ferð sem samþykkt hafi verið af Sjúkratryggingum Íslands. Þegar tólf mánaða tímabili eftir fyrstu greiddu ferð ljúki, marki fyrsta ferð sem samþykkt sé eftir það upphaf nýs tólf mánaða tímabils. Skilyrði sé að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimabyggð og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum til heimabyggðar. Að jafnaði gildi ákvæðið um ferðir sem taki styttri tíma en eina viku, nema um sé að ræða innlögn á sjúkrahús eða lengri sjúkdómsmeðferð.

Í 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 segir meðal annars að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða samkvæmt sömu skilyrðum og tilgreind séu í 1. mgr., sé um að ræða alvarlega sjúkdóma, svo sem illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega hjartasjúkdóma, alvarlega sjúkdóma barna, alvarlega geðsjúkdóma, alvarleg vandamál í meðgöngu, tæknifrjóvgunarmeðferðir og tannlækningar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Af gögnum málsins verður ráðið að Sjúkratryggingar Íslands höfðu þegar samþykkt þátttöku í ferðakostnaði vegna tveggja ferða kæranda til læknis á tólf mánaða tímabili þegar sótt var um greiðsluþátttöku vegna ferða 11. apríl 2023 og 1. júní 2023 með umsókn, dags. 26. apríl 2023. Ljóst er því að kærandi uppfyllir ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019. Kemur þá til skoðunar hvort heimilt sé að samþykkja greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda með vísan til 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar.

Í skýrslu Heilsugæslunnar á B, undirritaðri af E lækni, vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands, dags. 26. apríl 2023, segir um sjúkrasögu kæranda:

„A er X ára hraust kvk sem hefur verið að glíma við verki í mjaðmagrind og grindarbotni í kjölfar barnsburðar X, […]. Hefur frá síðustu meðgöngu verið slæm í grindinni, verkir innanvert á lærum, í lífbeini og kvið. Þessir verkir há henni mikið, getur ómögulega farið í langa göngutúra, skíði eða hjólað. Hægðir og þvag í lagi. Er búin að vera að hitta […] sem hún hefur verið hjá af og til síðustu ár, einnig búin að fara í sjþj í F hjá grindarbotnssjþj, auk þess hitt ísl sjþj sem býr í G sem kom til landsins í eina viku í […] sem tók hana til meðferðar. Er búin að vera heima að reyna að æfa, búin að kaupa sér mörg þjálfunarnámskeið en finnst hún lítið komast áfram. […] Er orðin þreytt á ástandinu. Skert lífsgæði vegna verkja.

MRI pelvis: Engar markverðar breytingar eru í beinum eða liðum mjaðmagrindar. Hinsvegar voru talsvert áberandi bláæða plexusar í parametrium og niður eftir vagina báðum megin. Rétt er að íhuga möguleikann á pelvic congestion syndrome.

Er í meðferð hjá C æðaskurðlækni vegna pelvic congestion syndrome.“

Samkvæmt vottorðinu er sjúkdómsgreining kæranda I86.2 grindaræðahnútar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 er greiðsluþátttaka heimil vegna ítrekaðra ferða ef um er að ræða alvarlega sjúkdóma. Fyrir liggur að kærandi er í meðferð hjá æðaskurðlækni vegna grindaræðahnúta sem valda verkjum í mjaðmagrind og grindarbotni. Grindaræðahnútar eru ekki einn af þeim sjúkdómum sem taldir eru upp í 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 og kemur því til skoðunar hvort um sé að ræða sambærilegan sjúkdóm, sbr. 2. málsl. ákvæðisins, en við það mat horfir úrskurðarnefndin til þess hversu alvarlegur sjúkdómurinn er. Að mati úrskurðarnefndar verður sjúkdómi kæranda ekki jafnað við þau alvarlegu tilvik sem nefnd eru í 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar. Er það því niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki skilyrði undantekningarákvæðis 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest.

Ú R S K U R Ð A  O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson