7. nóvember 2018

Nr. 281/2018 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 281/2018

Miðvikudaginn 7. nóvember 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, móttekinni 6. ágúst 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. júlí 2018 um upphaftstíma sjúkratryggingar hennar á Íslandi.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með tölvupósti 18. júní 2018 til Sjúkratrygginga Íslands óskaði kærandi eftir að stofnunin myndi miða upphafsdagsetningu sjúkratryggingar hennar við X 2018 og veita undanþágu frá sex mánaða búsetuskilyrði vegna kostnaðar tengdum þungun hennar. Sjúkratryggingar Íslands upplýstu um að ekki væri heimilt að gefa undanþágu frá sjúkratryggingaákvæði vegna þungunar og að kærandi yrði sjúkratryggð á Íslandi frá X 2018. Stofnunin gaf þó kæranda færi á að leggja fram gögn sem sýndu fram á hvenær hún hafi komið til landsins. Kærandi lagði fram afrit af flugseðli og stimplun í vegabréfi sem voru fullnægjandi sönnun að mati Sjúkratryggingar Íslands fyrir því að kærandi hefði komið til landsins X 2018. Stofnunin ákvarðaði því að kærandi yrði sjúkratryggð á Íslandi frá X 2018 og tilkynnti henni það með tölvupósti 24. júlí 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. ágúst 2018. Með bréfi, dags. 10. ágúst 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. ágúst 2018, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. ágúst 2018. Athugasemdir bárust frá kæranda með tölvupósti 15. september 2018 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 17. september 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að Sjúkratryggingum Íslands verði gert að standa straum af þeim mismun á sjúkrakostnaði sem hún hefur borið umfram karlmann af sama þjóðerni og í sömu stöðu að öllu öðru leyti, þ.á m. sem verðandi foreldri íslensks ríkisborgara. Um sé að ræða allan kostnað af mæðravernd og þungunartengdri þjónustu við hana frá þeim degi er hún fluttist til landsins X 2018.

Í kæru segir að kærandi hafi komið til Íslands X 2018 og fengið í framhaldi af því tímabundið dvalarleyfi á grundvelli sambúðar með íslenskum verðandi barnsföður. Kærandi hafi keypt sjúkratryggingu hjá einkareknu tryggingafélagi á sex mánaða biðtíma eftir opinberri sjúkratryggingu og sýnt fram á sjálfstæða framfærslu á gildistíma dvalarleyfis, X kr. fyrir hvern mánuð.

Sú sjúkratrygging, sem hægt sé að kaupa á sex mánaða biðtíma eftir opinberri tryggingu hérlendis og Útlendingastofnun taki gilda sem forsendu dvalarleyfis, nái ekki yfir kostnað vegna sjúkraþjónustu sem tengist þungun. Því sé karlmaður frá áritunarskyldu landi, sem fái dvalarleyfi á sömu forsendum og kærandi, að fullu sjúkratryggður á biðtímanum en kona búi við þá áhættu að verða þunguð, sé hún það ekki fyrir, og gæti því þurft að standa straum af bæði fyrirséðum og ófyrirséðum sjúkrakostnaði sem þunguninni tengist. Í þessari stjórnsýslu felist mismunun sem ekki verði rakin til annars en kyns þess einstaklings sem í hlut eigi. Slíkt sé óheimilt samkvæmt íslenskum lögum, sbr. 24. gr. laga nr. 10/2008 um jafna stöðu og rétt kynjanna.

Í framtíðinni sé síðan að sjálfsögðu nauðsynlegt að afnema möguleikann á slíkri mismunun úr reglugerðum sem að þessu lúti til þess að konur frá áritunarskyldum löndum þurfi ekki í framtíðinni að gjalda fyrir kynferði sitt með því að búa við þrálátar fjárhagsáhyggjur á biðtíma eftir sjúkratryggingu hérlendis.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kveðst hún aldrei hafa dregið í efa að Sjúkratryggingar Íslands hafi farið bókstaflega að reglugerðum eins og þær liggi fyrir. Vandinn felist í því að niðurstaða ferlisins standist ekki lög, jafnvel þó að öllu leyti sé farið að reglum. Þannig sé því ekki haldið fram í kæru að þungun falli undir undanþáguákvæði reglugerðar. Ekki sé heldur byggt á því að „fóstur eigi sjálfstæðan tryggingarétt“, hvað sem í því kynni að felast að mati Sjúkratrygginga Íslands. Þá sé kærandi einnig sammála því að „uppgjör fæðingaraðstoðar fari eftir tryggingarétti móðurinnar, sem er sjúkraþeginn“.

Kærandi byggi einfaldlega á því að tryggingaréttur karlmanna sem séu í sömu stöðu og hún, að undanskildu kyni sínu einu og sér, taki til alls sjúkrakostnaðar, sem hugsanlega gæti fallið á þá á biðtímanum, en tryggingaréttur kvenna sé síðri, sem nemi þeim kostnaði sem hlotist geti af vanheilsu í tengslum við þungun, en eins og kunnugt sé geti konur almennt orðið fyrir slíku tjóni en karlmenn ekki.

Íslenska ríkið hljóti að lokum að taka á sig hallann af þessu og brúa bilið. Fyrir því séu tvær ástæður, annars vegar að ríkisvaldinu beri að sjá til þess að landslögum sé fylgt og hins vegar sé sá galli í stjórnsýsluframkvæmd sem hér um ræði alfarið á ábyrgð íslenska ríkisins.

Kærandi telur því eðlilegt að æðsta fagráð í stjórnsýslu velferðarmála landsins tæki af skarið um þetta og úrskurðaði erindi hennar henni í hag, nema fram kæmu veigameiri gagnrök og auðskildari en þau sem Sjúkratryggingar Íslands setji fram í greinargerð sinni.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist tölvupóstur frá kæranda þann 18. júní 2018 þar sem óskað hafi verið eftir undanþágu á sjúkratryggingu á grundvelli þungunar. Kærandi hafi skráð sig hjá Þjóðskrá X 2018 og dagsetning gildistöku í þjóðskrá hafi verið X 2018. Samkvæmt því hafi kærandi átt að verða sjúkratryggð X 2018, sex mánuðum eftir skráningu í þjóðskrá.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og 5. gr. reglugerðar nr. 463/1999 sé einstaklingur sjúkratryggður hafi hann verið búsettur á Íslandi í að minnsta kosti sex mánuði áður en óskað sé bóta úr sjúkratryggingum. Í 6. gr. sömu reglugerðar sé kveðið á um að þegar milliríkjasamningar gildi þá skuli einstaklingar njóta tryggingaréttinda þrátt fyrir 5. gr. Kærandi hafi flust til Íslands frá B og ekki séu í gildi milliríkjasamningar um almannatryggingar við B og því eigi greinin ekki við í þessu máli.

Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt samkvæmt 8. gr. reglugerðar nr. 463/1999 að veita undanþágu frá ákvæði 10. gr. laga nr. 112/2008. Í greininni séu tiltekin og tæmandi talin fimm atriði sem geti heimilað undanþágu frá sex mánaða biðtíma eftir sjúkratryggingu:

„a) Þegar um er að ræða nauðsynlega þjónustu í skyndilegum sjúkdómstilfellum.

b) Þegar um er að ræða einstakling sem íslensk sóttvarnayfirvöld krefjast að undirgangist skoðun og/eða rannsókn vegna gruns um alvarlegan smitsjúkdóm eða ef staðfest er að viðkomandi hafi veikst af slíkum sjúkdómi og að nauðsynlegt er að hefja meðferð án tafar. Undanþágan tekur einungis til greiningar og meðferðar sbr. sóttvarnarlög og reglugerðir á grundvelli þeirra.

c) Þegar um er að ræða nýrnasjúkling sem þarfnast reglulega meðferðar í nýrnavél eða sjúkling sem þarfnast súrefnis. Undanþágan tekur einungis til nefndrar meðferðar.

d) Þegar um er að ræða námsmann sem flutt hefur lögheimili sitt frá Íslandi á námstíma vegna náms erlendis og flytur aftur til Íslands innan sex mánaða frá námslokum.

e) Þegar um er að ræða einstakling sem haldinn er lífshættulegum sjúkdómi og flytur hingað til lands til varanlegrar búsetu, enda hafi hann áður verið búsettur hér á landi í a.m.k. 20 ár og eigi hér nána ættingja. Sama á við um barn undir 20 ára aldri sem haldið er lífshættulegum sjúkdómi og flytur hingað til lands með foreldrum eða foreldri sem uppfyllir framangreint skilyrði um búsetu.“

Sjúkratryggingar Íslands hafi upplýst kæranda um að þungun félli ekki undir undanþáguákvæði og hafi sú túlkun verið staðfest af úrskurðarnefnd, sbr. meðal annars úrskurð nr. 253/2010, en í þeim úrskurði hafi verið skoðað við hvaða dagsetningar ætti að miða upphaf biðtíma eftir sjúkratryggingu. Í máli kæranda hafi ákvörðun Sjúkratrygginga verið í samræmi við það þar sem óskað hafi verið eftir öðrum gögnum frá kæranda sem hafi staðfest komu til landsins og í kjölfarið hafi Sjúkratryggingum Íslands borist afrit af flugmiða kæranda. Sjúkratryggingar Íslands hafi sjúkratryggt kæranda afturvirkt, X 2018, á grundvelli þessara gagna.

Sjúkratryggingar Íslands hafi því miðað upphaf biðtíma eftir sjúkratryggingu við aðra dagsetningu en opinber skráning segi til um, þ.e. Þjóðskrá, og telji að ekki sé um frekari rétt kæranda að ræða. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi fæðing barns kæranda fallið undir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands.

Þá er vísað til þess að í kæru séu reifuð sjónarmið um að framkvæmdin fullnægi ekki grundvallarkröfum um jafnrétti og jafnræði kynjanna. Af því tilefni sé áréttað að fóstur eigi ekki sjálfstæðan tryggingarétt heldur fari uppgjör fæðingaraðstoðar eftir tryggingarétti móðurinnar sem sé sjúkraþeginn. Kærandi geti því ekki byggt á betri rétti föður til sjúkraaðstoðar og væri eins með farið um alla aðra sjúkraaðstoð hvors kyns sem sjúkraþegi væri.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um upphafstíma sjúkratryggingar kæranda á Íslandi.

Fram kemur í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar hverjir séu sjúkratryggðir á Íslandi samkvæmt lögunum. Í 1. mgr. 10. gr. segir:

„Sjúkratryggður er sá sem er búsettur á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laga þessara, nema annað leiði af milliríkjasamningum. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga.“

Samkvæmt gögnum málsins flutti kærandi til landsins X 2018. Upphafstími sjúkratryggingar hennar á Íslandi hefur því verið ákvarðaður X 2018, þ.e. sex mánuðum síðar, í samræmi við framangreint ákvæði 1. mgr. 10. gr. laga nr. 112/2008. Engir milliríkjasamningar eru fyrir hendi sem eiga við í tilviki kæranda.

Á grundvelli 5. mgr. 10. gr. laganna hefur verið sett reglugerð, nr. 463/1999, um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá. Samkvæmt 8. gr. reglugerðarinnar er heimilt að veita ótryggðum einstaklingum undanþágur frá sex mánaða búsetuskilyrði í eftirfarandi tilvikum:

„a) Þegar um er að ræða nauðsynlega þjónustu í skyndilegum sjúkdómstilfellum.

c) Þegar um er að ræða nýrnasjúkling sem þarfnast reglulega meðferðar í nýrnavél eða sjúkling sem þarfnast súrefnis. Undanþágan tekur einungis til nefndrar meðferðar.

d) Þegar um er að ræða námsmann sem flutt hefur lögheimili sitt frá Íslandi á námstíma vegna náms erlendis og flytur aftur til Íslands innan sex mánaða frá námslokum.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála eiga framangreindar undanþágur ekki við í tilviki kæranda og átti hún því ekki rétt á sjúkratryggingu frá Sjúkratryggingum Íslands fyrr en að sex mánuðum liðnum frá því að hún fluttist til landsins.

Á meðan kærandi beið eftir opinberri sjúkratryggingu keypti hún sjúkratryggingu hjá einkareknu tryggingafélagi. Í kæru er greint frá því að sú trygging nái ekki yfir kostnað vegna sjúkraþjónustu sem tengist þungun. Telur kærandi að í því felist mismunun sem ekki verði rakin til annars en kyns þess einstaklings sem sé tryggður. Að mati kæranda er slíkt óheimilt samkvæmt 24. gr. laga nr. 10/2008 um jafna stöðu og jafnan rétt kvenna og karla. Hún gerir kröfu um að Sjúkratryggingum Íslands verði gert að greiða þann sjúkrakostnað sem falli utan einkatryggingar hennar, þ.e. kostnað af mæðravernd og þungunartengdri þjónustu við hana.

Líkt og að framan greinir er meginreglan sú að einstaklingar eru ekki sjúkratryggðir fyrr en eftir sex mánaða búsetu á Íslandi, sbr. 1. mgr. 10. gr. laga nr. 112/2008. Í ákveðnum tilvikum er veitt undaþága frá því skilyrði en þau tilvik eru tæmandi talin í 8. gr. reglugerðar nr. 463/1999 og eiga ekki við um kæranda. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki séu frekari heimildir í lögum eða reglugerð fyrir Sjúkratryggingar Íslands til að víkja frá skýru ákvæði 1. mgr. 10. gr. laga og veita ótryggðum einstaklingi sjúkratryggingu á meðan á biðtíma stendur jafnvel þótt tryggingarétturinn væri eingöngu takmarkaður við nánar tilgreinda sjúkraþjónustu, s.s. tengda þungun.

Varðandi meint brot tryggingafélags á lögum nr. 10/2008 um jafna stöðu og jafnan rétt kvenna og karla skal bent á að það fellur utan valdsviðs úrskurðarnefndar velferðarmála að fjalla um slíkan ágreining. Rétt þykir að benda kæranda á að kærunefnd jafnréttismála sker úr um hvort ákvæði laga nr. 10/2008 hafi verið brotin, sbr. 2. mgr. 5. gr. laganna, og kærandi getur samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laganna leitað atbeina kærunefndarinnar telji hún að ákvæði laganna hafi verið brotin.

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að upphaftstími sjúkratryggingar kæranda á Íslandi sé réttilega ákvarðaður X 2018 og ekki sé heimilt að veita undanþágu í tilviki kæranda. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um upphaftstíma sjúkratryggingar A, á Íslandi, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir