Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 168/2020

Miðvikudaginn 19. ágúst 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 31. mars 2020, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. mars 2020 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 12. mars 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. mars 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. apríl 2020. Með bréfi, dags. 13. maí 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. júní 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. júní 2020. Athugasemdir kæranda bárust 28. júní 2020 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. júlí 2020. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski þess að ákvörðun Tryggingastofnunar verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi fengið síendurteknar frávísanir vegna umsókna um framfærslulífeyri frá árinu 2017. Kærandi hafi farið í öll þau endurhæfingarúrræði sem í boði hafa verið en þau hafa ekki borið árangur. Sem dæmi hafi kærandi farið í „prógram“ hjá VIRK, verið hjá sálfræðingum, farið í sjúkranudd, verið í geðmeðferð og sé nú í meðferð hjá geðlækni. Á þessu tímabili hafi læknar og aðrir meðferðaraðilar, þar með talið VIRK, sent inn upplýsingar um stöðu kæranda og staðfestingar á meðferðum. Að koma svona fram við sjúkling í þessari stöðu sé mjög varhugavert og því sé þess óskað að farið verði yfir mál kæranda.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda frá 28. júní 2020 er greint frá því að kærandi hafi verið óvinnufær frá því í janúar 2017 vegna sinna veikinda. Kærandi hafi margoft sótt um bætur fyrir sig og börnin hjá Tryggingastofnun en henni hafi alltaf verið neitað vegna þess að hún væri ekki að sækja um réttar bætur eða að einhver gögn vanti, nú síðast að úrræði þau sem séu í boði hafi ekki verið fullreynd án nánari tilgreiningar. Kærandi hafi gengist undir meðferðir hjá VIRK, sálfræðingum, félagsráðgjafa, sjúkraþjálfun og fleira en án árangurs.

Geðlæknir kæranda hafi sent hana til greiningar hjá geðteymi Landspítalans og óskað hafi verið eftir meðferð. Kærandi sé komin á biðlista þar en hann sé langur.

Í að minnsta kosti tvígang hafi verið farið fram á það við Tryggingastofnun að kærandi fái mat hjá trúnaðarlækni stofnunarinnar en fengið þau svör að það sé ekki í boði.

Samkvæmt fyrirliggjandi upplýsingum sé endurhæfingarlífeyrir einungis greiddur í 18 mánuði og eftir það komi örorka. Kærandi hafi fengið greitt fyrir átta mánuði þó svo að fyrir liggi mat að minnsta kosti þriggja lækna um óvinnufærni kæranda frá janúar 2017. Í því samhengi er eftirfarandi nefnt; heimilislæknir, geðlæknir, trúnaðarlæknir lífeyrisjóðanna, möt frá VIRK, og geðteymi Landspítala.

Bent sé á að kærandi sé ekki ein á ferð heldur hafi hún verið með X börn á sinni framfærslu […].

Þess sé krafist að kæranda verði greiddar þær samtryggingabætur sem við eigum öll rétt á í veikindum okkur til lífsviðurværis, sama hvaða nafni þær nefnast og að þær verði ákvarðaðar afturvirkt.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati. Í synjunarbréfi hafi kæranda verið bent á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Þá sé í 37. gr. laga um almannatryggingar meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt þessum lögum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi, sem hafi lokið átta mánuðum á endurhæfingarlífeyri, hafi sótt um örorkumat með umsóknum þann [12]. nóvember 2019 og 12. mars 2020. Örorkumati hafi verið synjað samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar þar sem í tilviki kæranda hafi verið talið af læknum Tryggingastofnunar að endurhæfingarúrræði hafi ekki verið tæmd. Í því samhengi hafi kæranda verið vísað á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð og henni hafi verið bent á að hafa samband við heimilislækni sinn til að fá aðstoð og ráðgjöf um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Við synjun á örorkumati hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 24. mars 2020 hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 14. maí 2019, læknisvottorð, dags. 11. mars 2020, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. 19. nóvember 2019, umsóknir um örorku, dags. 12. nóvember 2019 og 12. mars 2020, greinargerð VIRK starfsendurhæfingarsjóðs um þjónustulok, dags. 23. janúar 2019, og sérhæft mat VIRK, dags. 5. janúar 2017. Einnig hafi verið til eldri gögn hjá stofnuninni frá fyrri mötum á endurhæfingarlífeyri hjá kæranda.

Í læknisvottorði við fyrri synjun Tryggingastofnunar á örorku þann 26. nóvember 2019, hafi komið fram upplýsingar um geðrænan vanda og stoðkerfiseinkenni. VIRK hafi vísað kæranda á heilbrigðiskerfið og læknir hafi talið að færni myndi aukast eftir læknismeðferð og með tímanum. Á þessum forsendum hafi það verið mat lækna Tryggingastofnunar að meðferð hjá kæranda í formi endurhæfingar hafi ekki verið fullreynd og ekki tímabært að meta örorku. Við síðara matið hjá Tryggingastofnun þann 24. mars 2020 hafi enn verið getið um geðrænan vanda og áfallastreitu í læknisvottorði og í skýrslu VIRK starfsendurhæfingarsjóðs frá 2018/2019 hafi verið mælt með áfallateymi Landsspítala Háskólasjúkrahús. Í þjónustulokaskýrslu VIRK frá febrúar 2019 sé svo talið raunhæft að stefna að þátttöku á almennum vinnumarkaði og samkvæmt vottorði væri enn beðið eftir meðferð. Á þeim forsendum hafi læknar Tryggingastofnunar talið við matið þann 24. mars 2020 að meðferð í formi endurhæfingar væri enn ekki fullreynd og því hafi ekki verið tímabært að meta örorku.

Á grundvelli allra gagna málsins hafi tryggingalæknar stofnunarinnar talið að við mat á umsókn kæranda um örorkulífeyri þann 24. mars 2020 að reglur og lög um endurhæfingarlífeyri gætu enn átt við í tilviki kæranda. Þess vegna hafi kæranda verið bent á að sækja áfram um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Þá vilji stofnunin taka fram að þrátt fyrir að starfsendurhæfingarmat frá VIRK endurhæfingu og þjónustulokaskýrsla frá sömu aðilum hafi legið fyrir í málinu, eigi það ekki að vera til marks um hvenær endurhæfing teljist fullreynd í tilviki kæranda. Máli sínu til aukins stuðnings bendi stofnunin á að VIRK endurhæfing sé ekki eina meðferðarúrræðið sem í boði sé. VIRK hafi talið að í ljósi þeirra aðstæðna sem kærandi sé í, með tilvísun í læknisvottorð, að þjónusta í formi endurhæfingar á þeirra vegum væri ekki raunhæf lengur og hafi bent kæranda á úrræði hjá meðferðarteymi LSH.

Samkvæmt framangreindu telji Tryggingastofnun ríkisins það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkumat. Einnig skuli áréttað að það sé ekki hlutverk stofnunarinnar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að afgreiðsla á umsókn kæranda hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu, enda um frekar ungan umsækjanda að ræða sem einungis hafi lokið átta mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Rétt sé að minna á að greiðslur vegna endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð fari ekki saman með greiðslum vegna örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar.

Allnokkur fordæmi séu fyrir því í úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála þar sem tekið hafi verið undir að Tryggingastofnun ríkisins hafi heimild samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð til að fara fram á það við umsækjendur um örorkubætur að þeir gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Sjá meðal annars í þessu samhengi úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 57/2018, 234/2018, 299/2018, 338/2018, 235/2019, 260/2019, 350/2019, 375/2019, 380/2019, 383/2019 og 24/2020.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. mars 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 11. mars 2020. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Streituröskun eftir áfall

Truflun á virkni og athygli

Almenn kvíðaröskun

Vefjagigt

Skjaldvakabrestur, ótilgreindur]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í læknisvottorðinu:

„[…] Greind með áfallastrreituröskun eftir endurtekið […]. Alla tíð glímt við afleiðingar þess þar sem kvíði, óstöðugt geðslag, athyglisbrestur og ofvirkni, svefntruflanir og stoðkerfisverkir hafa verið mjög hamlandi. […] Starfaði síðast […] X, tók síðan X og hugðist starfa við það þegar hún fór í andlegt þrot. Aðdragandi þess var […]. Var þá vísað í endurhæfingu hjá VIRK hvar hún var í 25 mánuði. Í lokaskýrslu VIRK kemur fram að frekari starfsendurhæfing eigi ekki við þar hún glími við mjög alvarleg einkenni áfallastreituröskunnar og lítill framgangur hafi orðið í endurhæfingu. Mælt er með tímabundinni örorku og sérhæfðri meðferð hjá áfallateymi Landspítala. Hún er enn á bið eftir þeirri meðferð.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í læknisvottorðinu:

„Þjáist af kvíða, óstöðugu geðslagi, stoðkerfisverkjum, svefntruflunum. Núverandi lyfjameðferð og regluleg samtalsmeðferð hafa að nokkru mildað einkennin. Er samt með öllu óvinnufær.“

Um lýsingu læknisskoðunar kæranda segir í læknisvottorðinu:

„[…] Gefur ágætan kontakt, frekar ör, talar mikið, fer stundum úr einu í annað. Geðslag innan eðlilegra marka, greinilegur kvíða og athyglisbrestur. Ekki merki um geðrofseinkenni. Ekki virkar sjálfsvígshuganir. Ágætt innsæi í sinn vanda.“

Í vottorðinu kemur fram það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 4. apríl 2017 og að ekki megi búast við að færni hennar muni aukast. Í nánara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Ef hún fær viðeigandi meðferð til lengri tíma er ekki útilokað að hún nái vinnufærni á ný, enda í grunninn harðdugleg kona með mikla vinnusögu. Þetta er langtímaverkefni, þar sem uppsöfnuð áföll allt frá æsku þarfnast úrvinnslu. Nauðsynlegt að tryggja henni framfærslu til að auka ekki enn frekar á óöryggi og kvíða.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 14. maí 2019, þar sem fram koma eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Attention deficit disorder without hyperactivity

Grindarlos á meðgöngu

Kvíði

Fibromyalgia]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir:

„Ung var hún í vanda, misnotkun, […] þagði lengi yfir þessu.

Fl áföll á ævinni.

Allöng saga áfallastreituröskunar, kvíðaþunglyndi og vefjagigt.

[Verið mikið] hjá C geðlækni

Vísa má og í skýrslu VIRK sem telur að þurfi frekari meðferð hjá áfallateymi LSH“

Samkvæmt vottorðinu er það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 4. apríl 2017 en að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð og/eða með tímanum. Í athugasemdum segir:

„Með réttri meðferð er möguleiki á vinnufærni. þarf að komast í frekari meðferð hjá LSH (( […])“

Einnig liggja fyrir læknisvottorð F, dags. 12. desember 2016 og 15. mars 2018, vegna umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Í starfsendurhæfingarmati VIRK, dags. 2. nóvember 2018, kemur fram að líkamlegir og félagslegir þættir hafi talsverð áhrif á færni kæranda. Í nánari útskýringu er þar annars vegar tilgreint að kærandi sé með vefjagigt og sé verkjuð og hins vegar að um fjárhagsvanda sé að ræða. Einnig kemur fram að andlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda þar sem hún sé með „PTSD“ og mjög alvarleg einkenni sem hafi áhrif á líðan, einbeitingu, úthald og svefn.

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 23. janúar 2019, segir í niðurstöðu sálfræðings:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin óraunhæf. Raunhæft er talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.“

Um nánari ástæðu þjónustuloka segir:

„Einstaklingi beint inn í sérhæfða meðferð innan heilbrigðiskerfi. Mat VIRK sent til heimilislæknis og einstaklingi bent á að panta tíma hjá honum til að fá aðstoð með tilvísun í heilbrigðiskerfi og framfærslumál.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir vegna verkja. Hvað varðar andlega færni kæranda greinir hún frá því að hún mikli fyrir sér hluti og sé lengi að komast í gang með að reyna að gera eitthvert gagn. Hún sé kvíðin og hræðist margt.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Í læknisvottorði C, dags. 11. mars 2020, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Í vottorðinu kemur fram að ekki sé útilokað að kærandi nái vinnufærni á ný fái hún viðeigandi meðferð. Einnig koma fram þær upplýsingar að kærandi sé að bíða eftir sérhæfðri meðferð hjá áfallateymi Landspítala. Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 23. janúar 2019, segir að starfsendurhæfing hjá VIRK sé talin óraunhæf en raunhæft sé að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Þá kemur fram að kæranda hafi verið beint inn í sérhæfða meðferð innan heilbrigðiskerfisins. Úrskurðarnefndin telur ljóst af starfsgetumati VIRK að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé óraunhæf en ekki verður þó dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Sú ályktun verður heldur ekki dregin af læknisvottorði C. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun í átta mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á frekari endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. mars 2020 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir