Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 237/2021

Miðvikudaginn 3. nóvember 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 10. maí 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. febrúar 2021 þar sem umsókn kæranda um makabætur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddar makabætur vegna maka síns frá 1. janúar 2020 til 31. desember 2020. Kærandi sótti á ný um makabætur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 10. desember 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. febrúar 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að samkvæmt innsendum gögnum uppfyllti hún ekki skilyrði um tekjutap eða tekjuleysi vegna umönnunar og þá uppfyllti vottorðið ekki kröfur um umönnun við athafnir daglegs lífs. Með tölvubréfum 18. febrúar og 9. mars 2021 óskaði kærandi eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni sem var veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. maí 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 10. maí 2021. Með bréfi, dags. 12. maí 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. júní 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. júní 2021. Þann 15. september 2021 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. september 2021. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram maki kæranda hafi [...] 2018 veikst með [...] og hafi þá orðið með öllu óvinnufær, lamaður hægra megin og með heilaskaða. Kærandi hafi í byrjun árs 2019 minnkað starfshlutfall sitt vegna umönnunar vegna maka og þar með hafi hún lækkað í launum. Kærandi hafi sótt um umönnunarbætur með maka sínum sem hafi fyrst verið synjað en svo verið samþykkt eftir að hún hafi sýnt fram á lækkað starfshlutfall. Kærandi hafi fengið greitt í eitt ár og hafi sú upphæð numið því sem kærandi hafi misst í launum en hún hafi þá getað verið meira heima og hjálpað maka sínum.

Í desember 2020 hafi kærandi endurnýjað umsókn sína og lagt fram skattskýrslu 2019 og 2020. Umsókninni hafi verið synjað á þeim forsendum að kærandi hafi ekki orðið fyrir tekjumissi. Kærandi hafi bent Tryggingastofnun á að maki hennar hafði veikst í desember 2018 þannig að skoða þyrfti launamismun á milli áranna 2018 og 2019 en ekki 2019 til 2020 þar sem kærandi hafi minnkað við sig vinnu í byrjun árs 2019. Það hafi ekki verið tekið til greina og hafi það tekið Tryggingastofnun marga mánuði að svara beiðni hennar um rökstuðning.

Launamunur á milli áranna 2018 og 2019 sé rúmlega milljón krónur og muni þau um minna en það þar sem laun maka hennar hafi lækkað til helminga.

Ákvörðun Tryggingastofnunar sé kærð þar sem skoðaður hafi verið tekjumissir á milli rangra ára og að ekki hafi verið tekið tillit til hennar útskýringar.

Í athugasemdum kæranda frá 15. september 2021 er vakin athygli á því að maki hennar sé kominn á örorku og að samkvæmt mati B sé hann ófær um að sjá um sig sjálfur.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á maka- og umönnunarbótum.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt, ef sérstakar aðstæður séu fyrir hendi, að greiða maka elli- eða örorkulífeyrisþega bætur eða öðrum sem haldi heimili með lífeyrisþega vegna umönnunar lífeyrisþegans. Greiðslur nemi allt að 80% af fullum örorkulífeyri og tekjutryggingu, sbr. 18. og 22. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og reglur nr. 407/2002 um maka- og umönnunarbætur, sbr. breytingareglugerð nr. 1253/2016.

Í 5. gr. laga um félagslega aðstoð segi að makabætur sé heimilt að greiða ef sérstakar aðstæður séu fyrir hendi en lagagreinin skilgreini ekki hvaða sérstöku ástæður falli þar undir. Í ákvæðinu segi á hinn bóginn að ráðherra setji nánari reglur um framkvæmd þessa ákvæðis. Slíkar reglur hafi verið settar í reglum nr. 407/2002, sbr. breytingareglugerð nr. 1253/2016.

Í 1 gr. reglnanna komi fram nánari skilgreining á því hvenær eigi við að greiða makabætur. Þar segi að heimilt sé, ef sérstakar aðstæður séu fyrir hendi, að greiða maka elli- eða örorkulífeyrisþega bætur vegna umönnunar lífeyrisþegans.

Ákvæði um makabætur hafi verið að finna í lögum um almannatryggingar frá árinu 1946 til 1993. Frá 1. janúar 1994 hafi ákvæðið verið að finna í lögum um félagslega aðstoð. Ákvæðið hafi frá upphafi verið orðað með sambærilegum hætti og það sé nú í dag. Einu breytingarnar hafi verið á því við hvaða hlutfall af lífeyrisgreiðslum makabætur hafi miðast og að heimilt sé að greiða umönnunarbætur, þ.e. sambærilegar greiðslur til annars sem haldi heimili með lífeyrisþega en maka.

Bent skuli á að í greinargerð með frumvarpi sem hafi orðið að lögum nr. 73/1985, en þar hafi verið kveðið á um breytingu á ákvæðinu um makabætur í þágildandi lögum nr. 67/1971 um almannatryggingar, sé að finna upplýsingar um sögu ákvæðisins og tilgang. Þar komi skýrt fram að litið sé svo á að makabætur greiðist þeim sem bundnir séu heima við vegna örorku eða langvinns sjúkdóms maka og geti af þeim sökum ekki aflað sér tekna.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi upphaflega sótt um maka- og umönnunarbætur með umsókn, dags. 18. febrúar 2020, vegna umönnunar maka, en þau séu með sama lögheimili í Þjóðskrá. Með umsókninni hafi fylgt skattframtal 2019 (þar sem fram komi að tekjur hennar á árinu 2018 hafi verið 4.451.167 kr.) og staðfesting, dags. 11. desember 2018, á því að hún hafi minnkað starfshlutfall sitt úr 55% í 45%. Samkvæmt læknisvottorðum hafi maki kæranda veikst [...] 2018.

Umsókn kæranda hafi verið synjað með bréfi, dags. 24. febrúar 2020, á grundvelli þess að maki hennar væri ekki með örorkumat eða mat á endurhæfingu hjá Tryggingastofnun og hafi hann því ekki verið talinn vera lífeyrisþegi, væntanlega vegna þess að ákvörðun um endurhæfingarlífeyri maka kæranda hafi þá verið að renna út.

Eftir að borist hafi ný umsókn, dags. 5. mars 2020, hafi með bréfi, dags. 25. mars 2020, verið samþykkt að greiða maka- og umönnunarbætur frá 1. janúar 2020 til 31. maí 2020, þ.e. miðað við gildandi endurhæfingarlífeyrismat maka kæranda.

Kærandi hafi sótt að nýju um maka- og umönnunarbætur með umsókn, dags. 26. maí 2020, og með bréfi, dags. 10. júní 2020, hafi umsóknin verið samþykkt frá 1. júní 2020 til 30. júní 2020, þ.e. miðað við gildandi endurhæfingarlífeyrismat maka kæranda.

Kærandi hafi sótt að nýju um maka- og umönnunarbætur með umsókn, dags. 23. júní 2020, og með bréfi, dags. 21. júlí 2020, hafi umsóknin verið samþykkt frá 1. júlí 2020 til 30. september 2020, þ.e. miðað við gildandi endurhæfingarlífeyrismat maka kæranda.

Kærandi hafi sótt að nýju um maka- og umönnunarbætur með umsókn, dags. 19. september 2020, og með bréfi, dags. 30. september 2020, hafi umsóknin verið samþykkt frá 1. október 2020 til 31. desember 2020, þ.e. miðað við gildandi endurhæfingarlífeyrismat maka kæranda.

Kærandi hafi sótt að nýju um maka- og umönnunarbætur með umsókn, dags. 10. desember 2020. Skattframtal 2020 (vegna tekna ársins 2019) hafi borist með tölvupósti 8. janúar 2021 og hafi kærandi upplýst með tölvupóstum 2. og 17. febrúar 2021 að maki hennar nyti ekki annarrar þjónustu utan heimilis en sjúkraþjálfunar þrisvar í viku á C sem stæði í stuttan tíma í hvert skipti eða í mesta lagi tvo tíma á dag, sem sé ekki í samræmi við gögn sem hafi borist með umsóknum hans um endurhæfingarlífeyri.

Með bréfi, dags. 18. febrúar 2021, hafi kæranda verið synjað um áframhaldandi greiðslur maka- og umönnunarbóta á grundvelli þess að innsendar upplýsingar sýni ekki fram á lækkað starfshlutfall vegna umönnunar og að umönnunarþörf samkvæmt vottorði uppfylli ekki heldur kröfur um umönnun við athafnir dagslegs lífs.

Í bréfinu komi fram að samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi tekjur kæranda verið 3.853.211 á ári/321.101 kr. á mánuði að meðaltali á árinu 2019, 3.897.107 kr. á ári/332.259 kr. á mánuði að meðaltali (að frátöldum greiðslum maka- og umönnunarbóta frá Tryggingastofnun) á árinu 2020 og 373.63 kr. í janúar 2021. Á þessum tíma hafi einnig legið fyrir skattframtal ársins 2019 með upplýsingum um að tekjur kæranda á árinu 2018 hafi verið 4.451.167 kr. á ári/370.931 kr. á mánuði að meðaltali.

Í tengslum við upplýsingar um tekjur kæranda á árunum 2018 til 2021 og þess skilyrðis fyrir greiðslum maka- og umönnunarbóta að um tekjutap sé að ræða skuli bent á að á árinu 2020 hafi heildartekjur kæranda (að meðtöldum maka- og umönnunarbótum) verið samtals 5.976.411 kr./498.034 kr. á mánuði að meðaltali. Heildartekjur kæranda á árinu 2020 hafi þannig verið 1.525.244 kr. á ári/127.104 kr. á mánuði að meðaltali hærri en þær hafi verið á árinu 2018.

Eftir synjun á áframhaldandi maka- og umönnunarbótum hafi kærandi óskað eftir rökstuðningi með tölvupóstum 18. febrúar 2021 og 9. mars 2021. Með bréfi, dags. 3. maí 2021, hafi synjunin verið rökstutt á þeim grundvelli að við skoðun á innsendum gögnum hafi komið í ljós að tekjutap kæranda hafi verið minna en gert hafi verið ráð fyrir við afgreiðslu umsóknar hennar, auk þess sem tekjur hennar hafi hækkað frá því sem áður hafi verið og séu í dag svipaðar og þær hafi verið áður en hún hafi byrjað töku umönnunarbóta 1. janúar 2020. Af þeim sökum hafi ekki verið hægt að álykta að skilyrði um tekjutap eða tekjuleysi vegna umönnunar hafi áfram verið uppfyllt. Eiginmaður kæranda hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. júlí 2019 til 30. júní 2021 og hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 2. mars 2021.

Tryggingastofnun telji að kæranda hafi réttilega verið synjað um áframhaldandi greiðslur makabóta.   

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. maí 2021 um að synja umsókn kæranda um makabætur með maka hennar.

Um maka-/umönnunarbætur er fjallað í 5. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Samkvæmt ákvæðinu er heimilt, ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi, að greiða maka elli- og örorkulífeyrisþega makabætur sem eru allt að 80% af fullum örorkulífeyri og tekjutryggingu almannatrygginga samkvæmt 18. og 22. gr. laga um almannatryggingar. Jafnframt er heimilt, ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi, að greiða öðrum sem halda heimili með elli- eða örorkulífeyrisþega umönnunarbætur. Þá kemur fram að ráðherra setji nánari reglur um framkvæmd þessa ákvæðis.

Reglur nr. 407/2002 um maka- og umönnunarbætur voru settar með heimild í lögum nr. 118/1993 um félagslega aðstoð, sem felld voru úr gildi með núgildandi lögum um félagslega aðstoð. Reglunum var breytt með reglum nr. 1253/2016. Þar er að finna í 1. gr. ákvæði sem er að mestu samhljóða 5. gr. framangreindra laga. Svohljóðandi er 1. málsliður 1. gr. reglnanna:

„Heimilt er, ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi, að greiða maka elli- eða örorkulífeyrisþega bætur vegna umönnunar lífeyrisþegans.“

Í 2. málsl. 2. gr. kemur fram að sýna skuli fram á tekjuleysi eða tekjutap umsækjanda eða lífeyrisþega. Svohljóðandi er 3. gr. reglnanna:

„Umsókn um maka- eða umönnunarbætur skal fylgja læknisvottorð þar sem tilgreind er umönnunarþörf lífeyrisþegans. Jafnframt skal lögð fram staðfesting á tekjutapi eða tekjuleysi.“

Í athugasemdum með frumvarpi til laga nr. 73/1985, um breytingu á lögum nr. 67/1971 um almannatryggingar, koma fram upplýsingar um sögu og markmið ákvæðisins. Þar segir meðal annars svo:

„Markmið þessa frumvarps er að hækka greiðslur makabóta til þeirra sem bundnir eru heima við vegna örorku eða langvinns sjúkdóms maka og geta af þeim sökum ekki aflað sér tekna.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda var læknisvottorð D, dags. 19. janúar 2021, og þar segir:

„Vottorð til stuðnings um mönnunarbótum sem sótt hefur verið um.

Rökstuddur grunur um heilaáfall með taugasálfræðilegum frávikum og erfiðleikum í daglegu lífi vegna lömunar og verkjaheilkennis í fæti, þar sem hann getur til dæmis ekki farið í sturtu án þess að fá hjálp, og eiginkona segir hann ekki hafa frumkvæði að neinu heimavið án hennar aðkomu og umsjár.

[...]

Samantekt:

Ljóst er að um taugaverk er að ræða, þetta er dálítið dreifður almennur verkur um ilina og minnir á CRPS heilkenni, bæði með þessum roða sem hann er að sjá annað slagið og snertiviðkvæmni á complex regional pain heilkenni. Í öllu falli er um taugaskaða að ræða og sjálfsagt að láta reyna á Gabapentin meðferð, hann á það lyf heima og við setjum inn 1 töflu nú að kvöldi, ég kem til með að trappa þetta inn á komandi vikum.

SAMANTEKT/ÁLIT E taugasálfræðilegt mat

Samanborið við aldurs og kynbundin viðmið þá mældist frammistaða F misgóð. Helst ber að nefna að heyrnrænt minni virðist skert og þá sérstaklega getan til að vista í minni það sem hann heyrir. Einnig er athygli og einbeiting skert á sumum verkefnum, bæði hvað varðar einbeitingarúthald sem og er hann fljótfær og gerir mikið af villum. Einnig kom fyrir að F væri nokkuð fljótfær og átti hann til að byrja á verkefnum áður en hann var búinn að átta sig á leiðbeiningum. Svo virðist sem þeir erfiðleikar sem fram koma hjá F séu almennt tengdir verkefnum sem reyna á vinstra heilahvel og þegar það er skoðað í samhengi við þau líkamlegu einkenni sem hann hefur í hægri hluta líkamans þá vekur það upp spurningar hvort hann hafi mögulega fengið einhverskonar áfall í vinstra heilahvel sem gæti valdið þessum einkennum. Hver svo sem orsökin eru þá benda niðurstöður til heilaskaða og samkvæmt lýsingu eiginkonu eru þau að hafa veruleg áhrif á þeirra líf. Hann er framtakslaus með öllu inni á heimili og þarf hvatningu og stýringu með alla hluti, einnig sjálfþrif. Hann virðist hafa takmarkað innsæi.

F telur að hann hefði áður gert talsvert betur á yrta minnisprófinu og kemur það honum á óvart hversu illa honum gekk. Þar sem hann á einnig stundum erfitt með einbeitingu og getur jafnvel verið hvatvís er mikilvægt að hann reyni að fara sér hægar. Gefa sér betri tíma í hlutina sem og að skrifa niður það sem þarf að muna og gæti minnisbók eða minnislistar gagnast honum. Hann þarf að gefa sér meiri tíma en áður í að hugsa áður en hann framkvæmir og þannig minnka líkur á mistökum. Hann þyrfti að vera með verkefnalista yfir daginn yfir það sem hann ætti að taka sér fyrir hendur, bæða hvað varðar verkefni sem og matast og hvílast.

Hann þarf að fá fræðslu um afleiðingar heilaskaðans og einnig hjálp við að tileinka sér nýjar aðferðir við að komast fram hjá þeim hindrunum sem hann veldur.“

Einnig liggur fyrir bréf frá G, félagsráðgjafa á C, til Tryggingastofnunar, dags. 17. febrúar 2021, þar sem segir:

„F [...] mætir nú 3x í viku og fer í sjúkraþjálfun auk þess sem hann tekur þátt í einföldum verkefnum í iðjuþjálfun. Viðtöl hjá lækni og félagsráðgjafa eftir þörfum. Eins og áður er búið að votta þá er rökstuddur grunur um heilaáfall með taugasálfræðilegum frávikum sem veldur erfiðleikum í daglegu lífi vegna lömunar og verkjaheilkennis í fæt. Mikið mæðir á eiginkonu hans heima þar sem allar athafnir daglegs lífs eru honum erfiðar s.s. að baða sig og klæðast. Ekki er um framfarir að ræða hjá honum [...].“

Byggt er á því í kæru að kærandi hafi þurft að minnka við sig vinnu vegna umönnunar maka sem hafi veikst alvarlega [...] 2018 og að Tryggingastofnun hafi við skoðun málsins lagt röng skattframtöl til grundvallar kærðri ákvörðun. Meðal gagna málsins eru staðgreiðsluskrá og skattframtöl vegna tekjuáranna 2018 til 2021 og staðfesting á lækkuðu starfshlutfalli frá desember 2018 úr 55% í 45%, auk læknisvottorðs D, dags. 19. janúar 2021, vegna umsóknar kæranda um maka- og umönnunarbætur. Samkvæmt staðgreiðsluskrá var kærandi með 1.779.745 kr. í laun fyrstu fimm mánuði ársins 2021 eða 355.949 kr. á mánuði. Á árinu 2020 var kærandi með 3.987.107 kr. í tekjur á árinu 2020 að undanskildum makabótum, sem gerir að meðaltali 332.259 kr. á mánuði. Á árinu 2019 var kærandi með samtals 3.853.211 kr. í laun á árinu eða 321.101 kr. á mánuði og á árinu 2018 var hún með samtals 4.451.167 kr. í laun á árinu eða 370.931 kr. á mánuði.

Tryggingastofnun ríkisins synjaði umsókn kæranda um áframhaldandi greiðslur maka- og umönnunarbóta með þeim rökum að tekjutap kæranda hefði verið minna en gert hafi verið ráð fyrir við afgreiðslu umsóknar hennar, auk þess sem tekjur hennar hafi hækkað frá því sem áður hafi verið og séu í dag svipaðar og þær hafi verið áður en hún hafi byrjað að þiggja umönnunarbætur 1. janúar 2020. Af þeim sökum hafi ekki verið hægt að álykta að skilyrði um tekjutap eða tekjuleysi vegna umönnunar væru uppfyllt.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Það er skilyrði fyrir greiðslu maka- og umönnunarbóta að sýnt sé fram á tekjuleysi eða tekjutap umsækjanda og að fyrir liggi læknisvottorð sem tilgreini umönnunarþörf lífeyrisþegans, sbr. 2. og 3. gr. reglna nr. 407/2002 um maka- og umönnunarbætur. Úrskurðarnefndin telur að ráða megi af framangreindum ákvæðum og lögskýringargögnum, sem rakin eru hér að framan, að tilgangur maka- og umönnunargreiðslna sé að tryggja framfærslu umsækjanda vegna tekjutaps/tekjuleysis sem hann verður fyrir vegna umönnunarþarfa viðkomandi lífeyrisþega. Úrskurðarnefndin telur því að skilyrði fyrir greiðslum séu ekki uppfyllt nema fyrir liggi að umsækjandi verði fyrir tekjuleysi/tekjutapi vegna þarfa lífeyrisþega fyrir umönnun.

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum veiktist eiginmaður kæranda alvarlega [...] 2018. Í framangreindu læknisvottorði D er greint frá rökstuddum gruni um heilaáfall hjá eiginmanni kæranda með taugasálfræðilegum frávikum og erfiðleikum í daglegu lífi vegna lömunar og verkjaheilkennis í fæti. Þá segir að eiginmaður kæranda sé framtakslaus með öllu inni á heimili og þurfi hvatningu og stýringu með alla hluti, einnig sjálfþrif. Fyrir liggur að eiginmaður kæranda fer þrisvar í viku á C í sjúkraþjálfun. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur ljóst af framangreindu að eiginmaður kæranda hafi nokkra þörf fyrir umönnun. Í máli þessu liggja aftur á móti ekki fyrir gögn sem sýna mikið tekjutap kæranda. Samkvæmt gögnum málsins minnkaði kærandi starfshlutfall sitt úr 55% í 45% í desember 2018 þegar eiginmaður hennar veiktist. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af þeim læknisvottorðum sem liggja fyrir að þörf eiginmanns kæranda fyrir umönnun sé slík að möguleikar hennar til tekjuöflunar séu skertir frá því sem áður var sökum þeirrar umönnunar. Úrskurðarnefndin horfir til þess að kærandi var einungis í 55% starfshlutfalli fyrir veikindi eiginmanns síns. Að mati úrskurðarnefndar uppfyllir kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðslum makabóta.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. febrúar 2021, um að synja kæranda um greiðslur makabóta er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um makabætur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir