Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 72/2019

Miðvikudaginn 12. júní 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 12. febrúar 2019, kærði B hrl., f.h A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. nóvember 2018 á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsóknum, dags. X 2017 og X 2017, vegna tjóns sem hún telur að rekja megi til meðferðar sem fram fór á [...] á C þann X. Í umsókn er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi hafi [...] fengið [...]. Fljótlega hafi hún farið að finna mikið til í [...]. Kærandi hafi látið starfsfólk vita en ekki fengið nein viðbrögð. Seinnipart dags hafi hún kvartað og fengið [...] í kjölfarið þar sem [...] og þurft af þeim sökum að vera aukanótt. Í dag hafi kærandi enn litla tilfinningu í [...] og fái ítrekað sýkingu í [...].

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 16. nóvember 2018, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. febrúar 2019. Með bréfi, dags. 18. febrúar 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 5. mars 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar dagsettu sama dag var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir kæranda við greinargerð bárust með tölvupósti þann 15. mars 2019. Með bréfi, dags. 18. mars 2019, voru athugasemdir kæranda sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar. Engar frekari athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði hina kærðu ákvörðun.

Í kæru segir að kærandi hafi X [...] á C. Hún hafi fengið [...]. Fljótlega eftir [...] hafi hún farið að finna mikið til í [...]. Kærandi hafi látið starfsfólk fljótlega vita og svarið sem hún hafi fengið hafi verið að þetta væri allt eðlilegt þar sem hún [...]. Um miðjan dag hafi kærandi farið og látið starfsfólk vita að hún [...] en ekki fengið nein viðbrögð. Seinnipart dags hafi kærandi ekki enn [...] og hafi þá kvartað við starfsfólkið um að [...]. Þá hafi einn starfsmaðurinn spurt kæranda hvort hún vildi [...]. Daginn eftir hafi kærandi verið [...] og verkjað mikið [...] og verið aukanótt á sjúkrahúsinu vegna þessa. Nú, X ári eftir atburðinn, hafi kærandi enn litla tilfinningu í [...].

Í hinni kærðu ákvörðun sé komist að þeirri niðurstöðu að vandamál kæranda sé ekki að rekja til óviðunandi eftirlits og meðferðar starfsfólks C í kjölfar [...] heldur sé [...] hennar í tengslum við meintan grunnsjúkdóm eða [...].

Í rökstuðningi fyrir kæru kemur fram að kærandi hafi sent kvörtun til Embættis landlæknis vegna máls þessa og bíði enn niðurstöðu þaðan. D, [læknir] [...] Landspítalans, sem óháður sérfræðingur í [...], hafi hins vegar skilað greinargerð til Landlæknis vegna málsins, dags. X 2018, þar sem málavöxtum sé lýst með greinargóðum hætti eftir yfirferð hennar á gögnum málsins. Þá er lýsing D tekin upp í kæru:

„Samkvæmt skráningu í skýrslum C [...].“

Samandregið mat D til landlæknis sé eftirfarandi:

„Ljóst er út frá þeim gögnum sem farið hefur verið í gegnum að ekkert í þeim bendir til að um skerðingu á [...] hafi verið að ræða [...] þann X og að einkenni komi fram í kjölfar [...]. Einnig er ljóst að þegar [...] er gerð þann X 2018 að um skerta [...] er að ræða með mjög skertri skynjun á [...]. […] Þar sem liðin eru nær X ár frá því að einkenni komu fyrst fram er ósennilegt að þessi einkenni gangi að fullu til baka.

Kvörtunin gengur út á að ekki hafi verið hlustað á A eftir [...]. Ekkert kemur fram í sjúkraskrá um þessar kvartanir nema að sé slæm af verkjum [...]. Yfirleitt eru slæmir verkir merki um að [...]. En ekkert virðist hafa verið skoðað eða metið með tilliti til kvartana A fram að því en [...]. Í öllum verklagsreglum um eftirlit með [...]. [...].

Þegar óskað var eftir upplýsingum frá C um hvort að til væri verklag vegna eftirlits með [...] fékk undirrituð senda þessa verklagsreglu gæðahandbók LSH:

Skjal X [...].

Staðfest er að A er væntanlega með viðvarandi skaða á [...] eftir [...] á C þann X en hún var einkennalaus fyrir þann tíma og að [...], sé orsökin fyrir því að svo sé. Það er ljóst að hlusta hefði átt á kvartanir A og skoða [...] fyrr en raun var.“

Kærandi telji það einsýnt með vísan til mats D að bótaskylda hafi stofnast vegna óviðunandi eftirlits og meðferðar starfsfólks C í kjölfar [...] þann X. Vísast í því samhengi til 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Greiða skuli bætur samkvæmt ákvæðinu án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhverra atvika sem talin séu upp í 4 töluliðum. Byggt sé aðallega á að bótaskyldan sé fyrir hendi á grundvelli 1. töluliðarins en til vara á 4. töluliðnum. Samkvæmt 1. tölulið skuli bætur greiðast ef ætla megi að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Greinargerð D sé afdráttarlaus um að komast hefði mátt hjá tjóni kæranda ef [...] hefði verið skoðað fyrr en raunin var eftir [...]. Samkvæmt 4. tölulið skuli bætur greiðast ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Kærandi telji að þetta ákvæði komi til skoðunar ef svo ólíklega vilji til að úrskurðarnefndin telji skilyrði 1. töluliðarins ekki vera fyrir hendi.     

Þá koma fram eftirfarandi athugasemdir við greinagerð Sjúkratrygginga Íslands. Í þeim er áréttað að samkvæmt 1. mgr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu eigi þeir sjúklingar rétt til bóta sem verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hjá heilbrigðisstarfsmanni sem hlotið hefur löggildingu landlæknis til starfans, sbr. 2. gr. laganna. Í 2. gr. laganna komi fram að bætur skuli greiða án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi „að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers“ af þeim tilvikum sem tiltekin séu í fjórum töluliðum ákvæðisins. Þeirra á meðal séu tilvik þegar ætla megi að „komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði“, sbr. 1. tölulið 2. gr. laganna. Í athugasemdum með frumvarpi sem varð að lögum um sjúklingatryggingu komi fram að tilgangur fyrirhugaðra breytinga frá gildandi rétti hafi verið að tryggja tjónþola víðtækari rétt á bótum en hann ætti samkvæmt almennum skaðabótareglum og jafnframt að gera honum auðveldara að ná rétti sínum. Rök fyrir úrræði sem tryggði sjúklingum víðtækari rétt til bóta væru meðal annars þau að sönnunarvandkvæði í þessum málaflokki væru oft meiri en á öðrum sviðum. Sjúklingatrygging yrði að taka til fleiri tjónsatvika en þeirra sem leiddu til bótaskyldu eftir almennum reglum skaðabótaréttar.

Kærandi hafi frá upphafi haldið því fram að hún hafi ítrekað kvartað yfir því við heilbrigðisstarfsmenn C eftir [...] að sér væri illt í [...] og á þær kvartanir hafi ekki verið hlustað. Skipti í því sambandi engu máli þótt Sjúkratryggingar Íslands haldi því fram að ekki hafi liðið of langur tími frá því [...], en kærandi segi; „ég sem einstaklingur get greint það sjálf og ég fann að [...] svo mig verkjaði“. Í kæru til úrskurðarnefndar sé fjallað ítarlega um niðurstöðu D, [læknis] [...] á Landspítalanum, sem haldi því fram að mistök hafi verið gerð af hálfu heilbrigðisstarfsmanns C að skoða ekki [...] fyrr en gert hafi verið sem síðan hafi leitt til viðvarandi skaða á [...].  Mat Sjúkratrygginga Íslands um að rétt hafi verið staðið að [...] kæranda eins og gerð sé grein fyrir í hinni kærðu ákvörðun standist illa skoðun þegar litið sé til ofangreinds tilgangs ákvæða sjúklingatryggingalaga sem og með vísan til sérfræðiálits D.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinagerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann X. Sótt hafi verið um bætur vegna fylgikvilla [...] sem hafi farið fram á C þann X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum.

Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að bótaskyldu hafi verið synjað þar sem skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt. Við meðferð málsins hafi meðal annars verið rannsakað hvort tjón mætti rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að læknismeðferð, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla. Það hafi verið mat stofnunarinnar að rétt hafi verið staðið að meðferð sem hafi verið veitt á C í tengslum við [...] X og skilyrði 1. tölul. 2. gr. laganna ekki verið uppfyllt. Varðandi [...] hafi komið fram að þau yrðu ekki rakin til [...] sem kærandi hafi fengið við [...], heldur hafi þau komið fram í tengslum við [...], en um sé að ræða algengan fylgikvilla [...]. Þar sem í lögum um sjúklingatryggingu komi fram að aðeins séu bættir fylgikvillar sem verða raktir til meðferðar en ekki grunnástands og grunnsjúkdóma, þ. m t. [...], þá hafi skilyrði 4. tölul. 2. gr. laganna ekki verið uppfyllt.

Því hafi ekki verið heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu. Varðandi nánari rökstuðning fyrir niðurstöðu ákvörðunar og umfjöllun um málavexti vísist í hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tjóns sem kærandi telur að rekja megi til meðferðar sem fór fram á C í X.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs, eru þannig ekki bótaskyldar, en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi telur að tjón hennar sé tilkomið vegna óviðunandi eftirlits og meðferðar starfsfólks C í kjölfar [...] þann X. Vísar kærandi í því samhengi til 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og byggir aðallega á að bótaskyldan sé fyrir hendi á grundvelli 1. töluliðarins en til vara 4. töluliðar.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Í greinargerð meðferðaraðila til Sjúkratrygginga Íslands, dags. X 2017, kemur fram að kærandi hafi [...] á C X. Hafi hún verið [...]. [...]. Samkvæmt umsókn sjúklings hafi hún fengið einhvers konar [...] og ekki getað [...]. Þrátt fyrir kvartanir um verki yfir [...] hafi hún ekki talið sig fá viðbrögð starfsfólks til þess að byrja með. Að lokum hafi þó verið [...]. Í margar vikur eftir hafi kærandi verið með verki [...]. Hún hafi kvartað ítrekað um óþægindi við [lækna] en jafnan fengið þau svör að þetta myndi jafna sig. Þegar meira en X hafi verið liðið frá [...] hafi hún enn verið með óþægindi með [...]. Hún hafi verið að fá [...]. Við skoðun [lækjnis] sem endurtekið hafi farið fram eftir [...] sé getið um [...] en ekki þyki ástæða til að gera við það að sinni.

Í vinnublaði E, [læknis], dags. X 2017, segir eftirfarandi:

„Smá [...] [alveg] eðlileg, [...]. [Álit], virðist með nokkuð eðl [...], ráðlegg [...]. Ekki þörf á [...].“

Í umsögn D, dags. X 2018, sem hún vann fyrir Embætti landlæknis sem óháður sérfræðingur í [...], kemur fram að mælingar sem hún gerði hjá kæranda X 2018 sýni fram á varanlegan skaða á [...]. Niðurstaða D virðist afdráttarlaust vera sú að það hafi orsakast af [...].

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að ráða megi af gögnum málsins að meiri líkur en minni séu á að sá varanlegi skaði sem kærandi hefur orðið fyrir á [...] stafi af [...] fremur en að um sé að ræða fylgikvilla [...]. Þá telur nefndin að koma hefði mátt í veg fyrir [...] með því að athuga tímanlega [...] þegar ljóst mátti vera að kæranda myndi ekki [...] hjálparlaust.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðanefndar velferðarmála að bótaskylda sé fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í öðru lagi byggir kærandi á að bótaskylda sé fyrir hendi á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt 4. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga skal greiða bætur ef tjón hlýst af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meira en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Í athugasemdum með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi ef sjúkdómurinn sé látinn afskiptalaus verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Eins og að framan er rakið telur úrskurðarnefnd að tjón kæranda sé ekki að rekja til fylgikvilla meðferðar, heldur þess að rangt hafi verið staðið að meðferð. Bótaskylda er því ekki til staðar samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. nóvember 2018, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er felld úr gildi. Málinu er vísað til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson