Mál nr. 97/2024 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 97/2024

Miðvikudaginn 5. júní 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, dags. 26. febrúar 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 4. janúar 2024 á umsókn um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 16. október 2023, sótti kærandi um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlækninga. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. janúar 2024, var umsókn kæranda synjað að hluta þar sem aðrir liðir reiknings teldust ekki bráðahjálp. Greiðsluþátttaka var samþykkt vegna úrdráttar á tönn 27.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. febrúar 2024. Með bréfi, dags. 12. mars 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 8. apríl 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. apríl 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi krefjist þess að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og greiðsluþáttaka samþykkt.

Í kæru greinir kærandi frá því að hafa verið í samskiptum við starfsmann Sjúkratrygginga Íslands þar sem hvergi hafi komið fram að tannlæknakostnaður utan Evrópu sé ekki greiddur. Hefði kærandi haft þær upplýsingar þá hefði hann ekki látið gera þetta í B. Hann telji að starfsmaður Sjúkratrygginga Íslands hefði átt að upplýsa hann um það. Kærandi bendi á lagaheimild þess efnis að heimilt sé að endurgreiða kostnað utan Evrópu.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi tekið umsókn kæranda til afgreiðslu.

Samkvæmt lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 sé Sjúkratryggingum Íslands heimilt að endurgreiða kostnað þegar sjúkratryggðum einstaklingi sé nauðsynlegt að leita sér læknisþjónustu þar sem hann sé staddur erlendis. Greiða skuli kostnað eins og um læknisþjónustu innanlands væri að ræða. Einnig sé heimilt að endurgreiða hluta af kostnaði sem fari umfram grunnkostnað innanlands. Sjúkratryggingar Íslands hafi reiknað út greiðsluþátttöku fyrir veitta læknisþjónustu að upphæð 14.055 kr. fyrir úrdrátt á tönn 27. Hinir liðir reiknings séu ekki greiddir þar sem þeir teljist ekki sem bráðahjálp.

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi kærandi sótt sér tannlæknaþjónustu í B þann 28. janúar 2023 hjá Dr. C. Fram komi í samantekt Dr. C að sýking hafi verið til staðar í tönn í stæði 27 og því hafi verið nauðsynlegt að draga hana. Auk framangreinds verks hafi önnur verk verið unnin í sömu heimsókn sem ekki teljist til nauðsynlegrar bráðahjálpar, svo sem ígræðsla tannplanta í tannlaus bil. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þann 4. janúar 2024 hafi kæranda verið endurgreiddar 14.055 kr.. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Samkvæmt 33. gr. laga nr. 112/2008 greiði sjúkratryggingar kostnað þegar sjúkratryggðum sé nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann sé staddur erlendis og greiði þá sjúkratryggingar kostnað af því eins og um læknishjálp innanlands væri að ræða. Fyrir liggur að kærandi hafi verið með sýkingu sem nauðsynlegt hafi verið að bregðast við með því að draga tönn í stæði 27. Þá liggi jafnframt fyrir að kærandi hafi greitt 14.055 kr. vegna þess verks, þ.e. úrdrátt tannar í stæði 27, sem sé minni kostnaður en heimild Sjúkratrygginga Íslands til hámarks endurgreiðslu sé. Því hafi kæranda verið endurgreiddur útlagður kostnaður vegna úrdráttar tannar í stæði 27 að fullu til samræmis við heimildir Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt 33. gr. laga nr. 112/2008. Önnur unnin verk samkvæmt fyrirliggjandi gögnum teljist ekki til bráðahjálpar sem nauðsynlegt sé að leita lækninga við og því ekki heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt 33. gr. laga nr. 112/2008. Þá liggi fyrir að meðferð hafi farið fram utan EES og því sé ekki heimild til kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016, en þeir sem hafi stöðu lífeyrisþega njóti greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands við ýmsa almenna tannlæknaþjónustu, t.a.m. tannplanta, samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands enda sé þjónustan veitt innan EES. Í tilfelli kæranda hafi þjónustan verið veitt í B sem sé ekki aðili að EES-samningnum, þ.m.t. þjónusta sem ekki teljist til bráðaþjónustu og sé ekki nauðsynleg með tilliti til tímalengdar dvalar. Því sé ekki heimild til handa Sjúkratryggingum Íslands að taka þátt í almennum tannlækningum, sbr. framangreint.

Með vísan til framangreinds sé því óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. janúar 2024, sé staðfest.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar vegna tannlækninga kæranda erlendis. Með umsókn, dags. 16. október 2024, sótti kærandi um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna tannlæknaþjónustu erlendis. Af gögnum meðfylgjandi umsókn má ráða að kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku vegna úrdráttar, tannplanta og „sinus lift“. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu greiðsluþátttöku vegna úrdráttar tannar nr. 27 en synjuðu umsókninni að öðru leyti.

Í 1. mgr. 33. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að nú sé sjúkratryggðum nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann sé staddur erlendis og greiði þá sjúkratryggingar kostnað af því eins og um læknishjálp innanlands væri að ræða.

Í gögnum málsins liggur fyrir ódagsett bréf C tannlæknis þar sem segir:

„The patient sought treatment at this dental office with the main complaint of pain in the upper molar region on the left side, along with significant chewing discomfort. Upon clinical examination, the absense of teeth 26 and 46 was noted. For proper planning, a computed tomography (CT) scan was requested.

In the CT analysis, extensive bone rarefaction in the region adjacent to tooth 27 was observed, with thickening of the sinus membrane. The diagnostic hypothesis was odontogenic infection. Considering the history of the affected tooth, the decision was made to extract it and preserve the alveolar bone.

The plan for the region of tooth 46 involved the installation of an implant, while in the region of tooth 26, an implant with simultaneous sinus lift was performed.

The entire treatment was carried out with the goal of providing support for proper prosthetic rehabilitation, restoring the vertical dimension, and addressing the complaint of chewing discomfort.

The treatment was conducted on an urgent basis due to the infection present in tooth 27. To minimize surgical time, the implant in the region of tooth 26 was placed in the same intervention.“

Ráðið verður af gögnum málsins að kærandi hafi verið með sýkingu við tönn nr. 27 sem nauðsynlegt hafi verið að bregðast við. Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiddu kæranda útlagðan kostnað vegna úrdráttar tannar nr. 27 að fullu. Kemur þá til skoðunar hvort ígræðsla tannplanta hafi verið nauðsyn í tilviki kæranda. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, benda gögn málsins ekki til þess að ígræðsla tannplanta í tannlaus bil hafi verið kæranda nauðsyn þó það gæti hafa verið hentugt að framkvæma það í sömu aðgerð.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði annað séð en að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt endurgreiðslu vegna tannlækninga kæranda að fullu í samræmi við ákvæði 33. gr. laga um sjúkratryggingar. Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 4. janúar 2024 á umsókn um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 4. janúar 2024 á umsókn A, um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson