Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 447/2023

Miðvikudaginn 10. janúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 19. september 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. ágúst 2023 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í aukagjöldum hjá sérgreinalækni.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með tölvupósti 16. janúar 2023 óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á aukagjöldum hjá sérgreinalækni vegna axlarspeglunar í desember 2022. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu greiðsluþátttöku en kærandi óskaði á ný eftir endurgreiðslu með tölvupósti þann 25. júlí 2023 þar sem samningar við sérgreinalækna höfðu þá tekið gildi. Með bréfi, dags. 18. ágúst 2023, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands um endurgreiðsluna með þeim rökum að ekki hafi verið í gildi samningur milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna á þeim tíma sem kærandi hafi farið í aðgerðina.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. september 2023. Með bréfi, dags. 26. september 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. október 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. október 2023. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi fari fram á að úrskurðarnefndin endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á umsókn um greiðsluþátttöku í aukagjaldi hjá sérfræðilækni.

Í kæru er greint frá því að kærandi telji að þótt samningar við sérfræðilækna hafi verið útistandandi þegar axlarspeglun hafi farið fram beri Sjúkratryggingum Íslands að endurgreiða aukagjald sérfræðings eftir að samningar hafi komist á. Annað sé brot á jafnræðisreglu stjórnsýslulaga. Ekki eigi að skipta máli hvenær aðgerð sé framkvæmd á meðan krafan sé ekki fyrnd.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sent kæru, vegna ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands um að synja greiðsluþátttöku í aukagjöldum sérgreinalækna.

Þann 25. júlí 2023 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist með tölvupósti frá kæranda ósk um að fá endurgreidd aukagjöld sem innheimt hafi verið af sérgreinalækni vegna axlarspeglunar í desember 2022. Í janúar 2023 hafi sambærilegt erindi borist frá kæranda en þar sem ekki hafi verið fyrir hendi samningar við sérgreinalækna þá hafi stofnunin ekki heimild til greiðsluþátttöku í þessum aukagjöldum.

Í lok júní 2023 hafi samningar tekist milli sérgreinalækna og Sjúkratrygginga Íslands. Í framhaldi af því hafi kærandi aftur sent fyrirspurn til Sjúkratrygginga Íslands og óskað eftir greiðsluþátttöku í fyrrnefndum aukagjöldum á þeim grundvelli að nú hafi tekist samningar við sérgreinalækna. Í bréfi stofnunarinnar, dags. 18. ágúst 2023, hafi þeirri ósk kæranda verið hafnað. Sú ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Ákvæði 9. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar gildi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í heilbrigðisþjónustu og annarri aðstoð sem ákveðin sé samkvæmt lögum um sjúkratryggingar, reglugerðum settum samkvæmt þeim eða samningum.

Sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um samkvæmt IV. kafla laganna, sbr. 19. gr. laga nr. 112/2008.

Í svari Sjúkratrygginga Íslands til kæranda þann 18. ágúst 2023 hafi komið fram eftirfarandi rökstuðningur fyrir synjun á greiðsluþátttöku í aukagjöldum:

„Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Séu samningar ekki fyrir hendi er í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laganna.

Þegar sérgreinalæknar voru án samnings gilti reglugerð nr. 1255/2018 um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, með síðari breytingum. Samkvæmt 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar greiða SÍ ekki önnur eða hærri gjöld en kveðið er á um í gjaldskrá stofnunarinnar. Sú gjaldskrá sem var í gildi á þeim tíma sem þú fórst í umrædda aðgerð er gjaldskrá SÍ fyrir þjónustu sérgreinalækna, sem ekki hefur verið samið um nr. 1257/2018 og þar eru skilgreind þau verk sem stofnuninni var heimilt að taka þátt í að greiða. Í gjaldskránni eru aukagjöld vegna deilu sérgreinalækna við SÍ ekki tilgreind og falla þau því ekki undir þá gjaldliði sem greiðsluþátttaka SÍ nær til.“

Í kæru komi fram að kærandi telji að þótt samningar við sérgreinalækna hafi ekki verið í gildi þegar axlarspeglun hafi verið gerð þá beri Sjúkratryggingum Íslands að endurgreiða aukagjald sérfræðings eftir að samningar hafi komist á, annað sé brot á jafnræðisreglu stjórnsýslulaga.

Sjúkratryggingar Íslands ítreki það sem áður hafi komið fram að stofnuninni sé eingöngu heimilt að taka þátt í greiðslum vegna heilbrigðisþjónustu sem samið hafi verið um, nema til staðar sé reglugerð sem heimili greiðsluþátttöku.

Eins og fram komi í svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands til kæranda í ágúst 2023 hafi á þeim tíma sem axlarspeglun hafi verið gerð (desember 2022) verið í gildi gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands sem sett hafi verið með heimild í reglugerð nr. 1255/2018. Sú gjaldskrá hafi verið í gildi þar til nýr samningur við sérgreinalækna hafi tekið gildi þann 1. september 2023 með nýrri gjaldskrá. Sá samningur og gjaldskrá séu ekki afturvirk og því hafi stofnunin ekki heimild til greiðsluþátttöku í aukagjöldum vegna læknisverka sem framkvæmd hafi verið áður en samningur hafi tekið gildi.

Sjúkratryggingar Íslands ítreki einnig að í fyrrnefndri reglugerð nr. 1255/2018 komi fram í 2. mgr. 4. gr. að stofnunin greiði ekki önnur eða hærri gjöld en kveðið sé á um í gjaldskrá stofnunarinnar. Gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, sem í gildi hafi verið á þeim tíma sem axlarspeglun hafi verið gerð, sé nr. 1257/2018 og þar séu skilgreind þau verk sem stofnuninni hafi verið heimilt að taka þátt í að greiða og hvert gjaldskrárverð hafi verið fyrir hvert læknisverk. Í gjaldskránni séu aukagjöld sérgreinalækna við Sjúkratryggingar Íslands ekki tilgreind og falli þau því ekki undir þá gjaldliði sem greiðsluþátttaka stofnunarinnar nái til.

Við mat á beiðni um greiðsluþátttöku hafi Sjúkratryggingar Íslands einnig horft til fyrri úrskurða úrskurðarnefndar velferðarmála, sbr. mál nr. 186/2021, þar sem synjun Sjúkratrygginga Íslands á endurgreiðslu komugjalds til sérgreinalæknis hafi verið staðfest. Það sé því mat stofnunarinnar að ekki sé heimilt að samþykkja endurgreiðslu umræddra aukagjalda hjá sérgreinalækni.

Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að stofnuninni sé ekki heimil greiðsluþátttaka í aukagjöldum sérgreinalækna sem sett hafi verið til viðbótar við gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands og breyti þar engu að tekist hafi samningar við sérgreinalækna. Þeir samningar og gjaldskrá séu ekki afturvirk.

Því beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. ágúst 2023 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í aukagjöldum hjá sérgreinalækni.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Séu samningar ekki fyrir hendi er í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laganna. Enginn rammasamningur var í gildi á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna um lækningar utan sjúkrahúsa þegar kærandi gekkst undir axlarspeglun í desember 2022 og var greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands því ákvörðuð á grundvelli gjaldskrár.

Gildandi reglugerð á þeim tíma var reglugerð nr. 1255/2018 um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, með síðari breytingum. Samkvæmt 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands ekki önnur eða hærri gjöld en kveðið er á um í gjaldskrá stofnunarinnar. Þágildandi gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands fyrir þjónustu sérgreinalækna, sem ekki hefur verið samið um, var nr. 1257/2018 og þar voru skilgreind þau verk sem stofnuninni var heimilt að taka þátt í að greiða. Í gjaldskránni voru aukagjöld ekki tilgreind og féllu þau því ekki undir þá gjaldliði sem greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands náði til. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna aukagjalda vegna axlarspeglunar hjá sérgreinalækni.

Í kæru er byggt á því að það brjóti í bága við jafnræðisreglu stjórnsýslulaga að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði ekki aukagjöld sérfræðings eftir að samningar hafi komist á. Telur kærandi að ekki eigi að skipta máli hvenær aðgerð sé framkvæmd á meðan krafan sé ekki fyrnd.

Samkvæmt 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skulu stjórnvöld við úrlausn mála gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilviki. Samkvæmt samningi Sjúkratrygginga Íslands við sérgreinalækna er gildistími samnings frá 1. september 2023. Úrskurðarnefnd telur ljóst að samningur Sjúkratrygginga Íslands við sérgreinalækna og gjaldskrá séu ekki afturvirk. Að mati úrskurðarnefndar var niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands í samræmi við þau lagaskilyrði. Þá liggur fyrir að skilyrðin eiga við um alla í sömu stöðu, þ.e. alla sem óska eftir greiðsluþátttöku vegna í aukagjöldum hjá sérfræðingi þegar samningar voru ekki í gildi. Því er ekki fallist á að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. ágúst 2023 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í aukagjöldum hjá sérgreinalækni staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna aukagjalds hjá sérgreinalækni, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson