Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 548/2019

Þriðjudaginn 19. maí 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 11. desember 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. nóvember 2019 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda þann 6. nóvember 2019 um að hann hefði orðið fyrir vinnuslysi X. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 11. nóvember 2019. Í bréfinu segir að slysið hafi ekki orðið í tengslum við vinnu með beinum hætti að mati Sjúkratrygginga Íslands. Skilyrði 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga hafi þar af leiðandi ekki verið uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. desember 2019. Með bréfi, dags. 2. janúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 10. janúar 2020, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. janúar 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. nóvember 2019 um að synja bótaskyldu verði felld úr gildi og fallist verði á að skilyrðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga sé fullnægt þannig að kærandi eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns sem hafi hlotist af í slysinu.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi X við starfa sinn fyrir C. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að ganga inn í starfsaðstöðu, séð fótbolta og sparkað í hann en runnið í sandi eða lausamöl, dottið aftur fyrir sig og lent illa. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands 6. nóvember 2019 og með bréfi 11. nóvember 2019 hafi stofnunin hafnað því að atvikið félli undir tryggingavernd laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, og vísað til skýringar úrskurðarnefndar velferðarmála um að slys þurfi að vera í nægilegum tengslum við vinnu. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi slysið ekki þótt í tengslum við vinnu með beinum hætti og því hafi stofnunin ekki talið heimilt að verða við umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Kærandi geti ekki fallist á framangreinda afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og byggi á því að slysið hafi gerst í nægilegum tengslum við starfið og að bótaskylda Sjúkratrygginga Íslands sé því fyrir hendi.

Vísað er til II. kafla laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga þar sem ákvæði sé um slysatryggingar. Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 5. gr. laganna taki slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laganna teljist maður vera við vinnu:

„a. Þegar hann er á vinnustað á þeim tíma þegar honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum.“ 

Samkvæmt 41. gr. laga nr. 46/1980 um aðbúnað, hollustuhætti og öryggi á vinnustöðum, sé hugtakið vinnustaður skilgreint sem umhverfi innan húss eða utan þar sem starfsmaður hefst við eða þarf að fara um vegna starfa sinna.

Tekið er fram að kærandi starfi sem […] hjá C við að […]. Í starfinu felist einnig að […]. Við verkið þurfi kærandi og samstarfsmenn hans að fara eftir ströngum reglum og aðgerðaráætlunum og því þurfi starfsmenn að vera vel vakandi þar sem mikil ábyrgð hvíli á þeim að inna verkið rétt af hendi. Starfið sé líkamlega erfitt og krefjandi en í því felist einnig löng hlé, frá tveimur til sex klukkutímum á milli verkefna. Ekki sé leyfilegt að fara heim af vakt á milli verkefna og þurfi starfsmenn því að hafa fulla viðveru til loka vaktar. Starfsmenn gangi ákveðna leið frá […] og að starfsmannaaðstöðu inni í byggingunni. Á því svæði sé einnig mikið af afþreyingu fyrir starfsmenn í kaffihléum eins og körfubolta- og fótboltaaðstaða sem og innandyra þar sem hægt sé að spila borðtennis eða Playstation, svo að dæmi sé nefnt. Samkvæmt kæranda hafi áður fyrr verið lagt upp úr því að hafa aðstöðu til þessa að sofa og hvíla sig en í ljós hafi komið að þeir sem hafi haldið sér vakandi hafi verið mun afkastameiri og einbeittari en þeir sem hafi lagt sig á milli verkefna. Því hafi vinnuveitandi kæranda hvatt starfsfólk til þess að nýta sér þessa aðstöðu og afþreyingu sem í boði sé. Kærandi telji að því sögðu að hlé á milli verkefna með tilheyrandi afþreyingu séu einnig hluti af starfi hans þar sem hann þurfi að vera vel vakandi og halda einbeitingu þegar að næsta verkefni komi.

Þegar slysið varð hafi kærandi nýlega lokið við að […] og hafi verið á leið sinni að starfsmannaaðstöðunni. Á þessari hefðbundnu leið inn í bygginguna hafi nokkrir samstarfsfélagar verið í fótbolta. Hann hafi því ákveðið að vera með og sparka boltanum til þeirra. Við sparkið hafi hann runnið til í lausri möl og fallið harkalega á bakið með olnbogann á undan sér, hlotið beinbrot og verið óvinnufær í um það bil sex mánuði eftir slysið.

Samkvæmt úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 429/2018 telji nefndin að 1. málsl. 3. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 skuli ekki túlkaður svo vítt að allar þær athafnir sem ekki teljist vera hluti af beinum starfsskyldum falli undir athafnir sem ekki standi í neinu sambandi við vinnu.

Samkvæmt afstöðu Sjúkratrygginga Íslands í bréfi, dags. 11. nóvember 2019, hafi stofnunin talið að slysið hafi ekki verið í tengslum við starfið með beinum hætti. Kærandi bendi á að slysið hafi gerst á vinnutíma, á vinnustaðnum, í kaffitíma á milli verkefna og hafi starfsmenn verið hvattir af vinnuveitanda til að nýta sér afþreyingu á svæðinu til þess að halda sér vel vakandi. Kærandi telji því ljóst að slysið hafi að minnsta kosti verið í nægilegum tengslum við starfið svo að slysið falli undir tryggingavernd laga nr. 45/2015, enda sé það ekki gert að skilyrði að slysið þurfi að vera í beinum tengslum við starfið svo að það teljist bótaskylt, sbr. fyrrgreindan úrskurð.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi þann 6. nóvember 2019 borist tilkynning um meint vinnuslys kæranda X. Með ákvörðun, dags. 11. nóvember 2019, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyssins. Umsókninni hafi verið synjað á grundvelli 3. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga þar sem slysið hafi ekki talist hafa orðið við vinnu þar sem það hafi hlotist af athöfnum kæranda sjálfs sem ekki stóðu í neinu sambandi við vinnu hans. Synjun á bótaskyldu sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í 1. mgr. 5. gr., sbr. 7. gr. laga nr. 45/2015, komi fram að slysatryggingar almannatrygginga taki meðal annars til slysa á launþegum við vinnu. Í 2. mgr. 5. gr. laganna segi að maður teljist vera við vinnu þegar hann sé á vinnustað á þeim tíma þegar honum sé ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum. Í 3. mgr. 5. gr. sömu laga sé þó gerður sá fyrirvari að slys teljist ekki verða við vinnu hljótist það af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna. Í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu verið synjað á grundvelli 3. mgr. 5. gr. laganna.

Málsatvikum er lýst þannig að kærandi, sem vann sem […] hjá C á X, hafi verið að ganga inn í vinnuaðstöðu, séð fótbolta sem hann hafi sparkað í og runnið til við það. Hann hafi dottið á bakið með olnboga fyrst við jörðu. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum. Í tilkynningu, dags. 21. október 2019, sé sérstaklega tekið fram að slysið hafi orðið á vinnutíma en ekki við framkvæmd vinnu.

Umsókninni hafi verið synjað á grundvelli 3. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 þar sem Sjúkratryggingar Íslands telji slysið hafa hlotist af athöfnum kæranda sjálfs sem ekki hafi staðið í neinu sambandi við vinnu hans.

Þá vísi Sjúkratryggingar Íslands til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun frá 11. nóvember 2019. Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hann varð fyrir X.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Samkvæmt 2. mgr. 5. gr. telst maður vera við vinnu:

„a.Þegar hann er á vinnustað á þeim tíma þegar honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum.

b.Í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem eru farnar samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Sama gildir um lengri ferðir af þessu tagi ef starfsmaður er á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni.“

Þá segir í 1. málsl. 3. mgr. 5. gr. laganna að slys teljist ekki verða við vinnu ef það hlýst af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem úrskurðarnefndin telur nægileg. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort slys kæranda þann  hafi orðið við vinnu í skilningi 2. mgr. og 1. málsl. 3. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. október 2019, kemur fram að slysið hafi orðið á vinnutíma en ekki við framkvæmd vinnu. Þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum slyss og orsökum þess, er atvikinu lýst með eftirfarandi hætti:

„Starfsmaður var að labba inn í vinnuaðstöðu, sér fótbolta sem hann sparkar í og rennur við það til. Dettur á bakið, olnbogi fyrst við jörðu. Jarðvegur var steyptur og smá sandur yfir.“

Í tilkynningu um vinnuslys til Vinnueftirlitsins og til tryggingafélags er tildrögum slyssins lýst á sama hátt og í framangreindri tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands.

Í læknisvottorði D læknis, dags. 11. nóvember 2019, kemur fram að kærandi hafi leitað á Heilbrigðisstofnun X X og í nótu læknis segir um slysið að kærandi hafi dottið á vinstri olnboga. Í nótu hjúkrunarfræðings er slysinu lýst þannig:

„Er að vinna […] í dag og dettur og rekur vinstri olnboga á stein. Fær strax mikinn verk í olnbogann og bólgnar talsvert upp.“

Þá segir eftirfarandi í kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála um tildrög slyssins:

„Þegar slysið varð hafði umbj. minn nýlega lokið að […] og var á leið sinni að starfsmannaaðstöðunni. Á þessari hefðbundnu leið inn í bygginguna voru nokkrir samstarfsfélagar í fótbolta. Hann ákvað því að vera með og sparka boltanum til þeirra. Við sparkið, rann hann til í lausri möl og féll harkalega á bakið með olnbogann á undan sér og hlaut beinbrot og var óvinnufær í u.þ.b. 6 mánuði eftir slysið.“

Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi var að sparka í fótbolta á leið inn í starfsmannaaðstöðu þegar slysið átti sér stað. Samkvæmt því sem fram kemur í kæru er fótboltaaðstaða hluti af þeirri afþreyingu sem er í boði fyrir starfsmenn og kveður kærandi vinnuveitanda sinn hafa hvatt starfsmenn til að nýta sér þá aðstöðu og afþreyingu í hléum á milli verkefna.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi af gögnum málsins að slysið hafi átt sér stað á vinnustað kæranda á þeim tíma þegar honum hafi verið ætlað að vera að störfum. Þar af leiðandi telst skilyrði a-liðar 2. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga vera uppfyllt. Kemur þá til skoðunar hvort slysið teljist ekki hafa verið við vinnu þar sem það hafi stafað af athöfn kæranda sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna, sbr. 1. máls. 3. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Úrskurðarnefndin telur að megintilgangur slysatrygginga sé að tryggja starfsmenn fyrir þeim hættum sem bundnar eru við framkvæmd vinnu og að við beitingu 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga verði að áskilja að minnsta kosti nokkur tengsl á milli athafnarinnar sem leiddi til slyssins við vinnu og framkvæmd hennar. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði ráðið af gögnum málsins að notkun á aðstöðu og búnaði til afþreyingar í vinnuhléum falli undir almennar starfsskyldur kæranda sem […] hjá C, þrátt fyrir að vinnuveitandi leggi til aðstöðu og búnað og hvetji starfsmenn sína til að nýta afþreyingarkosti í hléum. Þá telur úrskurðarnefndin að sú athöfn kæranda að sparka í fótbolta í afþreyingarskyni hafi ekki staðið í slíku sambandi við vinnu kæranda að tryggingavernd laga um slysatryggingar almannatrygginga nái til þess. Það er því mat úrskurðarnefndar að slys kæranda hafi hlotist af athöfnum hans sjálfs sem ekki standa í neinu sambandi við vinnuna, sbr. 1. málsl. 3. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015. Þegar af þessari ástæðu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir