Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 268/2018

Miðvikudaginn 21. nóvember 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Sigurður Thorlacius læknir.

Með kæru, dags. 30. júlí 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. júní 2018 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 6. desember 2016, vegna afleiðinga aðgerðar sem fór fram á Landspítala þann X. Í umsókn kæranda kemur fram að hann hafi leitað til meðferðaraðila, C læknis, sem framkvæmt hafi aðgerð vegna meiðsla á [...] öxl kæranda sem hann hlaut í slysi. Meðferðaraðili hafi svo framkvæmt aðra aðgerð á öxl kæranda þann X. Við þá aðgerð hafi komið í ljós að veruleg sýking var í öxl kæranda og lá kærandi inni á sjúkrahúsi til X. Í kjölfar aðgerðarinnar var kærandi með mikla verki og leitaði hann til ýmissa lækna án þess að í ljós kæmi hvað væri að. Þann X hitti kærandi meðferðaraðila sem sagði að skrúfur hefðu gengið til og að hann þyrfti að framkvæma aðra aðgerð. Í þeirri aðgerð hafi meðferðaraðili fjarlægt [...] axlarlið án þess að ráðfæra sig við kæranda um það. Kærandi var því án axlarliðar frá þeim tíma og fram í X þegar hann fékk gervilið. Í umsókn kæranda kemur fram að meðferð, aðgerðir og greiningar hafi ekki verið fullnægjandi. Kærandi kvað afleiðingar tjónsatviksins vera skerta hreyfigetu í [...] öxl sem hái honum alla daga við hversdagsleg störf.

Með ákvörðun 26. júní 2018 samþykktu Sjúkratryggingar Íslands að um bótaskylt atvik væri að ræða samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu og voru bætur ákvarðaðar með tilliti til bótaþátta sem tilgreindir eru í skaðabótalögun nr. 50/1993, sbr. 5. og 15. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 30. júlí 2018. Með bréfi sama dag óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 13. ágúst 2018. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 14. ágúst 2018, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærð er synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til kæranda vegna varanlegrar örorku. Kærandi telur að hann eigi rétt til bóta vegna missis aflahæfis og starfsgetu sem hlaust af sjúklingatryggingaratburðinum.  

Fram kemur í kæru að með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi stofnunin komist að þeirri niðurstöðu að varanleg örorka kæranda hafi engin verið vegna sjúklingatryggingaratburðarins með vísan til þess að engin gögn í málinu hafi sýnt fram á að tekjur kæranda hafi minnkað vegna afleiðinga atburðarins. Þessu mótmæli kærandi og telur að hann eigi rétt til bóta vegna varanlegrar örorku eftir atburðinn.

Kærandi kveður atvik málsins hafa verið þau að hann hafi misst jafnvægið og fallið þann X með þeim afleiðingum að hann lenti á [...] öxl. Kærandi var greindur á Landspítala með brot á [...] upphandlegg og hafði hann farið úr axlarlið. Kærandi hafi verið tekinn til aðgerðar hjá C og útskrifaður af Landspítala þann X. Þann X hafi kærandi leitað til C vegna mikilla verkja í öxlinni. Þann X hafi kærandi verið tekinn til aðgerðar á ný þar sem í ljós hafi komið veruleg sýking og lá hann inni á Landspítala til X. Kærandi kvaðst ávallt vera verkjaður frá öxl. Þann X hafi kærandi leitað til C vegna áframhaldandi verkja og sagði C skrúfur hafa gengið til og því þyrfti að gera aðra aðgerð. Í þeirri aðgerð hafi C fjarlægt [...] axlarliðinn án þess að ráðfæra sig við kæranda og því hafi hann verið án [...] axlar fram í X þegar hann fékk gervilið.

Kærandi byggir kröfu sína um rétt til bóta vegna varanlegrar örorku á því að hann hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna rangrar læknismeðferðar samkvæmt 2. gr. sjúklingatryggingarlaga sem hafi haft áhrif á hæfi hans til að afla tekna. Kærandi telur að hann eigi rétt til bóta sökum þess að aflahæfi og starfsgeta hans hafi verið verulega skert vegna atburðarins og því hafi hann hlotið varanlega örorku samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, sbr. 1. mgr. 5. gr. sjúklingatryggingarlaga. Ef ekki hefði verið fyrir atburðinn bendi ekkert til annars en að kærandi hefði getað starfað áfram við fyrirtæki sitt og haft tekjur af þeirri starfsemi, líkt og hann gerði fyrir atburðinn.

Um tekjur og starfssögu kæranda segir að hann hafi fengið örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins (TR) stuttu fyrir slysið vegna andlegra einkenna, en hann hafi verið metin til 75% örorku þann X. Fyrstu greiðslur frá TR hafi komið til árið X en samkvæmt staðgreiðsluskrá og skattframtali þess árs hafði hann launatekjur uppá X kr., reiknað endurgjald X kr., tekjur af atvinnurekstri X kr. og X kr. frá TR. Kærandi hafði fram að því verið að byggja upp eigið fyrirtæki sem [...]. Að koma fyrirtækinu á fót hafði krafist kostnaðar og því sýni skattframtöl og staðgreiðsluskrá kæranda litlar launatekjur á þeim tíma.

Árið X hafi greiðslur frá TR til kæranda hækkað en reiknað endurgjald og tekjur af atvinnurekstri lækkað. Kærandi bendi þó á að tekjur af atvinnurekstri hans hafi í heildina farið hækkandi frá Xog til X. Hann kveðst hafa verið búinn að byggja upp fyrirtækið fram að þessu og af framtölum megi sjá að hann hafi verið að ná árangri við það þar sem tekjur af atvinnurekstri jukust á tímabilinu X-X. Kærandi segist hafa reynt að halda áfram í þeim rekstri eftir atburðinn en að hann hafi ekki getað sinnt fyrirtækinu vegna afleiðinga slyssins. Fram að slysdegi, X, hafði kærandi verið að sinna fyrirtæki sínu og eftir það gert tilraunir til að halda því áfram. Telur kærandi að hann hafi sýnt nægilega fram á að hann hafi stundað vinnu sem afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins geri honum ókleift að stunda nú og því hafi tekjuöflunarmöguleikar hans skerst.

Um varanlega örorku segir í kæru að ekkert bendi til annars en að kærandi hefði geta haldið áfram að byggja upp fyrirtæki sitt svo sem hann hafi verið að gera fyrir sjúklingatryggingaratburðinn og fyrst um sinn eftir hann, ef ekki hefði farið sem fór við læknismeðferðina. Starfsorka kæranda  fyrir atburðinn hafi verið miklum mun meiri en eftir atburðinn, enda hafi hann þurft að hætta störfum vegna atburðarins. Þó að greiðslur frá TR hafi komið til eftir atburðinn geti það ekki jafnast á við að kærandi hefði getað haldið áfram að hafa tekjur af eigin atvinnurekstri.

Kærandi telur að Sjúkratryggingar Íslands hafi einfaldað mjög hvaða afleiðingar atburðurinn hafi haft á hann og hvað felist í mati á varanlegri örorku. Þýðing greiðslna frá TR sé ekki sú að kærandi glími ekki við neina varanlega örorku. Um það sé vísað til 2. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 þar sem fram komi: „Þegar tjón vegna örorku er metið skal líta til þeirra kosta sem tjónþoli á til að afla sér tekna með vinnu sem sanngjarnt er að ætlast til að hann starfi við.“ Í frumvarpi laganna segi til skýringar á framangreindu ákvæði að þegar tjón vegna varanlegrar örorku sé metið skuli miða við hvaða atvinnutækifæri tjónþoli hefði átt ef hann hefði ekki orðið fyrir tjóni og hins vegar atvinnutækifæri eftir líkamstjón. Matið sé einstaklingsbundið og snúi að því hvernig staða hans hefði getað orðið í framtíðinni og hins vegar eins og hún sé í raun eftir atburðinn. Kærandi telur ljóst að eftir atburðinn hafi geta hans til að sinna þeirri atvinnu sem hann gerði fyrir slys verið skert svo um munar. Eftir slysið hafi hann ekki haft getu til að halda áfram að byggja upp fyrirtæki sitt og því sé ljóst að hann eigi að vera metinn til varanlegrar örorku.

Kærandi bendir  á skilgreiningu varanlegrar örorku samkvæmt Lögfræðiorðabókinni, bls. 471: „Skerðing á starfsorku og aflahæfi sem tjónþoli verður fyrir til frambúðar í kjölfar slyss eða sjúkdóms.“ Sjá einnig bls. 521 um örorku: „Skert færni og geta til vinnu vegna sjúkdóms, fötlunar eða slysa.“ Telur kærandi sjúklingatryggingaratburðinn hafa skert færni og getu hans til vinnu verulega og að starfsorka og aflahæfi hans sé með engu móti hið sama og fyrir slys. Það sé ljóst þar sem hann þurfti að gefa fyrirtæki sitt upp á bátinn eftir atburðinn.

Loks bendir kærandi á að í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segi um starfssögu kæranda: „Hann hafi unnið á [...] í X ár og byggt upp fyrirtæki sem [...]. Tjónþoli hafi orðið að láta það frá sér eftir atburðinn og ekkert unnið eftir slysið.“ Því sé ljóst að Sjúkratryggingar Íslands hafi verið upplýstar um að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi orðið þess valdandi að kærandi gat ekki haldið áfram að afla sér tekna í gegnum eigið fyrirtæki. Því sé óumdeilt að starfsorka kæranda sé verulega skert vegna atburðarins. Tekjur fyrirtækis kæranda hefðu getað farið áfram vaxandi ef hann hefði haft tækifæri til að halda áfram að sinna því en vegna atburðarins gat hann það ekki. Framsetning á tekjum kæranda frá X-X á bls. 7 í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þar sem segi: „Tekjur aðrar en greiðslur frá Tryggingarstofnun og lífeyrissjóði er hverfandi á tímabilinu“ sé því aðeins raunin þar sem kæranda hafi verið ókleift að reka fyrirtæki sitt vegna sjúklingatryggingaratburðarins, líkt og fram hafi komið ofar á sömu blaðsíðu. Kærandi telur að hann hafi sýnt fram á starfsgetu og aflahæfi fyrir atburðinn og að atburðurinn sé orsök þess að hann hafi verið óvinnufær og misst starfsgetu og því eigi hann rétt á bótum vegna varanlegrar örorku samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga.

Með vísan til alls framangreinds telur kærandi ljóst að hann eigi rétt til bóta vegna varanlegrar örorku vegna þess líkamstjóns sem leitt hafi af sjúklingatryggingaratburðinum. Hefði verið rétt staðið að læknismeðferð kæranda hefði hann geta haldið áfram að byggja upp fyrirtæki sitt og því sé aflahæfi hans verulega skert eftir atburðinn.

Samkvæmt lögum nr. 111/2000 eigi þeir rétt til bóta sem verða fyrir meðal annars líkamstjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Kærandi telur að líkamstjón hans megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laganna. Þá sé ljóst að kærandi hafi einnig orðið fyrir heilsutjóni sem ósanngjarnt verði að telja að hann þurfi að þola án bóta vegna varanlegrar örorku sem af því hafi leitt.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að með hinni kærðu ákvörðun hafi verið talið að meðferð kæranda hefði ekki verið hagað eins vel og unnt var á Landspítala í tengslum við aðgerð þann X í kjölfar slyss. Greiddar hafi verið þjáningabætur og bætur fyrir varanlegan miska auk vaxta.

Atvikum málsins sé í kæru lýst þannig að kærandi hafi dottið illa á [...] öxl þann X og hlotið af mjög slæman axlaráverka sem fólst í liðhlaupi og kurluðu broti í nærenda upparmsleggs. Kærandi hafi gengist undir aðgerð í kjölfarið en sýking hafi komið upp og kærandi því gengist undir fleiri aðgerðir í kjölfarið.

Ekkert í fyrirliggjandi gögnum hafi bent til þess að upp hafi komið sérstök vandamál í tengslum við þá aðgerð eða eftirmeðferð en eins og fram hafi komið í ákvörðun hafi ekki verið við öðru að búast en að árangur með tilliti til [...] axlar yrði slakur með vísan til upphaflegs áverka og þess hvernig meðferð hafði gengið. Þar sem gögn hafi ekki verið afgerandi varðandi það hvort sýklalyf hefði verið gefið í upphaflegri aðgerð sendu Sjúkratryggingar Íslands erindi, dags. X, á Landspítala þar sem óskað hafi verið eftir svari við þeirri spurningu. Þann X hafi borist erindi frá D yfirlækni á Landspítala, þar sem fram kom að ekkert hefði fundist skráð í sjúkraskrá né lyfjagjafakerfi spítalans um það að kærandi hefði fengið sýklalyf í framhaldi af umræddri aðgerð um miðjan X.

Það hafi því verið niðurstaða fagteymis Sjúkratrygginga Íslands að meðferð kæranda, hafi ekki verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands í hinni kærðu  ákvörðun hafi verið sú að greiða kæranda þjáningabætur í X daga og að varanlegur miski væri talin vera 15 stig en varanleg örorka engin.

Í kæru komi fram að kærandi telji að sú niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að hann búi ekki við varanlega örorku vegna sjúklingatryggingaratviksins hafi ekki verið á rökum reist. Aðeins sé því deilt um þann hluta ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands sem snúi að varanlegri örorku.

Í hinni kærðu ákvörðun sé eftirfarandi umfjöllun:

„Sjúklingatryggingaratvik átti sér stað í X. Samkvæmt gögnum frá Ríkisskattstjóra voru tekjur tjónþola lægri árið X-X heldur en árið X og höfðu launatekjur og tekjur af atvinnurekstri því farið lækkandi árin fyrir umrætt sjúklingatryggingaratvik. Tekjur ársins X og X voru að mestu frá Tryggingarstofnun og lífeyrissjóði og eingöngu frá þeim aðilum frá árinu X. Árið X tóku tekjur því að hækka aftur og hafa hækkað árlega utan smávægilegrar lækkunnar árið X. Frá árinu X hafa tekjur hækkað og hafa raunar aldrei verið eins háar og nú á því tímabili sem til skoðunar er þ.e. frá árinu X. Tekjur aðrar en greiðslur frá Tryggingarstofnun og lífeyrissjóði er hverfandi á tímabilinu.“

Í málinu hafi því engin gögn legið fyrir sem sýni fram á að tekjur hafi minnkað vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Sjúkratryggingar Íslands telja að ekki standi rök til þess að svo verði heldur til lengri tíma litið með vísan í ástand tjónþola nú. Eins og fram hafi komið hafi  tjónþoli verið metinn til hæsta stigs örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins frá X vegna andlegra veikinda. Umrætt mat sé nú varanlegt.

Að öllum gögnum virtum hafi Sjúkratryggingar Íslands talið að varanleg örorka væri enginn vegna sjúklingatryggingaratviksins.

Sjúkratryggingar Íslands ítreki það sem fram komi í hinni kærðu ákvörðun að rök hafi ekki staðið til þess að meta kæranda til varanlegrar örorku án þess að gögn styddu þá niðurstöðu. Þannig hafi til dæmis ekki verið lögð fram gögn sem sýni fram á að rekstur kæranda hafi liðið undir lok vegna umrædds sjúklingatryggingaratviks en ekki vegna annarra veikinda kæranda eða ytri aðstæðna. Þá hafi skipt og miklu að kærandi hafi verið óvinnufær vegna andlegra veikinda frá X. Sjúkratryggingar Íslands hafi því ekki getað fallist á það sem fram komi í kæru um að óumdeilt væri að starfsorka kæranda hafi verið verulega skert vegna sjúklingatryggingaratviksins.

Aðferðafræðin við mat á varanlegri örorku sé sú að bera saman tvær atburðarásir, þ.e. annars vegar hvernig líf tjónþola hefði orðið ef það tjónsatvik, sem verið sé að meta, hefði ekki orðið og hins vegar hvernig sé líklegt að líf tjónþola verði að þeirri staðreynd fenginni að líkamstjón hafi orðið. Jafnframt beri að gæta þess að samkvæmt grunnreglum skaðabótaréttar hvíli sú skylda á tjónþola að takmarka tjón sitt eins og unnt sé að ætlast til af honum miðað við aðstæður.

Í ljósi fyrirliggjandi gagna hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að kærandi búi ekki við varanlega örorku vegna atviksins þegar mat sé lagt á líklegt framhald á lífi kæranda ef ekki hefði komið til umrædds tjónsatviks.

Með vísan til ofangreinds sé það álit Sjúkratrygginga Íslands að staðfesta eigi hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar sem kærandi varð fyrir vegna ófullnægjandi meðferðar á Landspítala.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. júní 2018, kemur fram að sjúklingatryggingaratburðurinn eigi undir 1. tölulið 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og bótaskylda viðurkennd. Stöðuleikapunktur var ákveðinn X, X mánuðum eftir aðgerðina X. Kæranda voru ákvarðaðar þjáningabætur og varanlegur miski var metinn 15 stig. Ekki var talið að kærandi hefði hlotið varanlega örorka vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Eingöngu er deilt um þann hluta hinnar kærðu ákvörðunar er varðar varanlega örorku en ekki er ágreiningur um aðra þætti hennar.

Varanleg örorka

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars að samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga segir að valdi líkamstjón þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna eigi tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Í 2. mgr. 5. gr. skaðabótalaga segir að þegar tjón vegna örorku er metið skuli líta til þeirra kosta sem tjónþoli eigi til að afla sér tekna með vinnu sem sanngjarnt sé að ætlast til að hann vinni við.

Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingar­atburðarins á aflahæfi kæranda.

Við mat á því hvort sjúklingatryggingaratvikið hafi skert aflahæfi kæranda koma skoðunar læknisfræðileg gögn málsins. Samkvæmt læknisvottorði meðferðaraðila, C bæklunarlæknis, dags. X, var kærandi algjörlega óvinnufær eftir brot á [...] öxl. Þá segir „Öxlin er sýkt og nú er ráðgert að fara inn á þetta, hreinsa járnadót út og hugsanlega setja síðar í hann protesu, en þessi öxl er ónýt fyrir lífstíð“. Í vottorði C, dags. X, segir að kærandi sé algjörlega óvinnufær og að áverki á öxlinni sé varanlegur. Þá segir „Það er algjörlega ómögulegt að segja til um hver framvinda þessa máls verður að sinni. Ég fæ ekki séð að þessi maður snúi nokkurn tímann aftur í launaða vinnu, bæði vegna axlarinnar og eins vegna hans almenna heilsuástands“. Í greinargerð meðferðaraðila til Sjúkratrygginga Ísland, dags. X, vegna meints sjúklingatryggingaratviks, segir „Því miður er ólíklegt að A fái nokkurn tíma mikla hreyfigetu í öxlina. Til þess er þessi áverki og þær fibrotisku breytingar í kringum öxlina of miklar.“

Samkvæmt gögnum málsins var kærandi með tekjur af einkarekstri fram til ársins X en þær hafa engar verið eftir umrætt atvik. Þrátt fyrir að tekjur hans í heild sinni hafi ekki dregist saman er ljóst að kærandi hefur ekki getað sinnt þessum einkarekstri eftir atvikið. Með vísan til framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að atvikið hafi haft áhrif á aflahæfi kæranda til framtíðar og verður því að fella hina kærðu ákvörðun um varanlega örorku kæranda úr gildi og vísa til nýrrar meðferðar Sjúkratrygginga Íslands.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega örorku A, er felld úr gildi og vísað til nýrrar meðferðar Sjúkratrygginga Íslands.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson