Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 425/2019

Miðvikudaginn 22. apríl 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 9. október 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. júlí 2019 þar sem umsókn kæranda um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Samkvæmt gögnum málsins sótti kærandi um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlækninga í B með umsókn til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. júní 2019. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 11. júlí 2019, synjaði stofnunin endurgreiðslu á þeirri forsendu að  kærandi hafi fengið tannþjónustu í búsetulandi en ekki farið til annars aðildarríkis EES.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. október 2019. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Viðbótargögn bárust frá kæranda 13. október 2019 og 2. nóvember 2019 og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 4. nóvember 2019. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 9. desember 2019, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. desember 2019. Athugasemdir bárust frá kæranda 16. janúar 2020 og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 21. janúar 2020. Viðbótargreinargerð, dags. 24. janúar 2020, barst frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún kynnt kæranda með bréfi, dags. 27. janúar 2020. Engar nýjar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Enginn rökstuðningur fylgdi kæru en kærandi gerir kröfu um greiðsluþátttöku vegna tannlækniskostnaðar í B.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að það sé alveg skýrt í EES-samningum að þegar lífeyrisþegi fái eingöngu lífeyri frá einu landi en sé búsettur í öðru landi þá sé viðkomandi 100% sjúkratryggður í því landi sem greiði út lífeyrinn og eigi að njóta sömu réttinda og lífeyrisþegi sem sé búsettur í því landi sem beri ábyrgð á greiðslum til lífeyrisþegans. Það sé því ekki búseta lífeyrisþegans sem hafi áhrif á endurgreiðslu kostnaðar heldur hvaða stofnun viðkomandi heyri undir. Sú stofnun sé í þessu tilviki Sjúkratryggingar Íslands.

Örorkulífeyrisþegi, sem fái eingöngu greiðslur frá Íslandi, þurfi að senda beiðnir um endurgreiðslu kostnaðar vegna læknismeðferðar erlendis, þrátt fyrir að vera búsettur í B þar sem hann sé sjúkratryggður á Íslandi en ekki í B þótt hann eigi rétt á almennri læknisþjónustu sem búsettur í B. Það sé því farið fram á að kærandi beri ekki meiri kostnað af tannlæknameðferð en lífeyrisþegi sem búi á Íslandi og fái greiddan mismuninn á kostnaði við tannlækningar í B og þeim kostnaði sem fallið hefði á hann, hefði hann verið búsettur á Íslandi.

Þá segir að PDS1 vottorð sé ekki notað á milli Norðurlandanna samkvæmt upplýsingum á heimasíðu Sjúkratrygginga Íslands og því sé rangt af Sjúkratryggingum Íslands að vitna í S1 vottorðið. Þess hafi verið óskað af hendi Sjúkratrygginga Íslands að kærandi sækti um það vottorð. Útskýring Sjúkratrygginga Íslands hafi verið sú að hann yrði þá skráður í almannatryggingakerfið á Íslandi. Einnig megi benda á að yfirleitt sé ekki um endurgreiðslur að ræða á útlögðum kostnaði á milli Norðurlandanna samkvæmt 15. gr. Norðurlandasamnings um almannatryggingar.

Vísað er til 17. gr. reglugerðar nr. 463/1999 um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá, með síðari breytingum, þar sem segir: „Lífeyrisþegar sem taka upp búsetu innan Evrópska efnahagssvæðisins eiga rétt á að halda skráningu sinni sem tryggðir hjá almannatryggingum. Um réttindi þeirra í búsetulandinu fer eftir reglum þess lands.“ Einnig vísar kærandi til 6. gr. framangreindrar reglugerðar þar sem segir: „Þeir sem eiga að vera tryggðir skv. ákvæðum milliríkjasamninga skulu skráðir þótt ákvæðum 5. gr. sé ekki fullnægt, að fullnægðum öðrum skilyrðum laganna. Einnig skal skrá þá sem réttinda eiga að njóta samkvæmt milliríkjasamningum án þess þó að teljast tryggðir á Íslandi.“.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að tannmál sem þessi falli undir svokallaða landamæratilskipun, EB tilskipun nr. 2011/24/ESB, þ.e. þegar einstaklingur velji að fá meðferð í öðru EES landi en sínu eigin, sbr. 23. gr. a. laga. nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Kærandi sé örorkulífeyrisþegi og hafi flutt til B X. Kærandi hafi farið í tannlæknameðferð í búsetulandi sínu, B.

Samkvæmt 25. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins (EB) nr. 883/2004, eigi elli- og örorkulífeyrisþegar rétt á að halda sjúkratryggingu sinni þegar þeir flytjist búferlum til annarra EES landa. Það eigi við í þessu máli og því sé kærandi með gilt svokallað PDS1 vottorð og Ísland greiði því sjúkratryggingu fyrir kæranda í B og hann skuldbindi sig til að fara eftir þeim lögum og reglum sem gildi í viðkomandi búsetulandi, hér B. Eðli máls samkvæmt tvígreiði Sjúkratryggingar Íslands ekki sjúkratryggingu vegna þessara einstaklinga.

Kærandi hafi óskað eftir endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði (tannlækniskostnaði) en endurgreiðslureglur séu skýrar þegar komi að búsetu í öðru landi, þ.e. ekki sé heimil endurgreiðsla nema einstaklingur sé í tímabundinni dvöl, tilgangur ferðar sé að fá læknismeðferð eða einstaklingur sé námsmaður samkvæmt lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 19. gr. EB reglugerðar nr. 883/2004 og 1. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Kærandi falli ekki undir þau skilyrði en falli undir það ákvæði að fá að halda sjúkratryggingu sinni á Íslandi með þeim hætti sem fyrr segi að Ísland greiði fyrir sjúkratryggingu hans í B og kærandi sé þá einnig sjúkratryggður þegar hann sé staddur á Íslandi og fái læknisþjónustu þar.

Það sé afstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimild til staðar til að endurgreiða vegna tannlæknisþjónustu sem veitt hafi verið í B.  Með vísan til framangreinds sé því óskað eftir því að synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu vegna tannlæknisþjónustu sé staðfest.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands er tekið fram að endurgreiðslureglur vegna tilskipunarmála miðist við heilbrigðisþjónustu sem veitt sé yfir landamæri, til annars lands en búsetulands (e. Cross Border Health Care). Þá segir að 23. gr. a. laga nr. 112/2008 taki til læknismeðferðar erlendis sem unnt sé að veita hér á landi. Í 1. mgr. segi: „Nú velur sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiða þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innan lands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi.“. Sjúkratryggingar Íslands ítreka að B sé búsetuland kæranda og fari því eftir endurgreiðslureglum þeirra en ekki sé heimilt að endurgreiða sjúkrakostnað í búsetulandi á grundvelli þessara reglna þar sem búseta sé í öðru landi en Íslandi, sbr. einnig reglugerð nr. 484/2016.

Í gildi sé Norðurlandasamningur, sbr. lög nr. 119/2013, milli Norðurlandanna en hann komi til viðbótar við grunnreglugerð EB nr. 883/2004. Þar sé að finna ákvæði sem auðvelda eigi framkvæmd reglnanna milli Norðurlandanna. Þrátt fyrir að ekki sé gerð almenn krafa um útgáfu S1 vottorðs milli Norðurlandanna sé lagaumhverfið hið sama, þ.e. að viðkomandi þurfi að skrá sig inn í viðkomandi land og framvísa gögnum sem staðfesti elli- eða örorkulífeyrisgreiðslur og þar með teljist hann búsettur þar, þrátt fyrir að grunntrygging haldist í því landi sem greiðslur vegna sjúkratrygginga komi frá. Tekið er fram að öllum EES löndum beri að gefa út þau vottorð sem óskað sé eftir til að staðfesta réttindi einstaklinga. Norðurlandasamningurinn geti ekki komið í veg fyrir útgáfu vottorða.

Þá segir að 17. gr. EB reglugerðar nr. 883/2004 sé mjög skýr og segi að tryggður einstaklingur eða aðstandandi hans, sem búsettur sé í öðru aðildarríki en lögbæru aðildarríki, eigi rétt á aðstoð eins og hann væri tryggður þar. S1 vottorðið staðfesti þennan rétt. Í 1. mgr. 24. gr. sömu reglugerðar segi enn fremur að einstaklingur sem eigi rétt á lífeyri frá einu eða fleiri aðildarríkjum en eigi ekki rétt á aðstoð frá búsetulandi skuli þó fá slíka aðstoð fyrir sig og aðstandendur sína. Stofnun í búsetulandi skuli veita þessa aðstoð á kostnað stofnunarinnar sem 2. mgr. fjalli um.

Bent er á að S1 vottorð sé gefið út til staðfestingar á þessum rétti og sé jafnframt grundvöllur endurgreiðslu búsetulandsins á útlögðum kostnaði frá útgáfulandi. Norðurlöndin séu með sérreglur varðandi þetta samkvæmt Norðurlandasamningi og greiðslur sem þessar falli niður á milli landa og í raun sé um skuldajöfnuð að ræða.

Þá fjalli 25. gr. sömu reglugerðar um það þegar einstaklingur þiggi lífeyri frá öðru ríki en búsetulandi en eigi rétt á aðstoð í búsetulandi. Kærandi sé búsettur í B, Ísland greiði því sjúkratryggingu fyrir kæranda í B og hann skuldbindi sig til að fara eftir þeim lögum og reglum sem gildi í viðkomandi búsetulandi, hér B. Eðli máls samkvæmt tvígreiði Sjúkratryggingar Íslands ekki sjúkratryggingu vegna þessara einstaklinga.

Ákvæði 1. mgr. 24. gr. framkvæmdarreglugerðar nr. 987/2009, þ.e. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins (EB) sem kveður á um framkvæmd reglugerðar (EB) nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa, sé einnig mjög skýr og segi þar að við beitingu 17. gr. grunnreglugerðarinnar (nr. 883/2004) skuli hinum tryggða og/eða aðstandendum hans vera skylt að skrá sig hjá stofnun á búsetustað. Rétturinn til aðstoðar í búsetuaðildarríki skuli vottfestur með skjali sem þar til bær stofnun gefi út að beiðni hins tryggða eða að beiðni stofnunar á búsetustað.

Loks er bent á að það álitamál, sem um ræði hér, hafi nú þegar verið tekið fyrir hjá Evrópusambandinu og hafi verið gefin út ítarleg skýrsla 3. febrúar 2014.  Þar segir: „In the case of insured persons residing outside the competent Member State: the Directive does not apply with regards to access to healthcare benefits in the Member State of residence.“ Landamæratilskipun gildi því ekki í búsetulandi kæranda.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði kæranda.

Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlæknismeðferðar í búsetulandi sínu, B.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016 og EB tilskipun 2011/24/ESB, er fjallað um endurgreiðslu kostnaðar vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins þá endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Fyrir liggur að kærandi er búsettur í B og hefur búið þar frá X. Í tilviki kæranda fór tannlæknisþjónustan fram í B og er því ekki um að ræða heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins en búsetulandi. Því er ekki til staðar erlendur sjúkrakostnaður sem unnt er að endurgreiða á grundvelli 23. gr. a. laga nr. um sjúkratryggingar. Að þessu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar að skilyrði 1. mgr. 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar um heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins, sé ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Samkvæmt 17. gr. reglugerðar nr. 463/1999 um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá, með síðari breytingum, eiga lífeyrisþegar, sem taka upp búsetu innan Evrópska efnahagssvæðisins, rétt á að halda skráningu sinni sem tryggðir hjá almannatryggingum. Um réttindi þeirra í búsetulandinu fer eftir reglum þess lands.

Í 25. gr. EB reglugerðar nr. 883/2004 og í 1. mgr. 24. gr. framkvæmdarreglugerðar EB nr. 987/2009, sem innleiddar voru í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012, er kveðið á um rétt elli- og örorkulífeyrisþega, sem taka upp búsetu í öðru aðildarríki EES, til að skrá sig hjá sjúkratryggingastofnun á búsetustað og halda þar með sjúkratryggingu sinni, auk þess að verða sjúkratryggðir í nýja búsetulandinu með sama hætti og þeir sem búsettir eru þar.

Kærandi er örorkulífeyrisþegi, sem fær lífeyrisgreiðslur frá Íslandi, og er með lögheimili skráð í B. Á grundvelli framangreindra reglna getur kærandi með skráningu hjá sjúkratryggingarstofnun í nýja búseturíkinu haldið sjúkratryggingu sinni þannig að hann haldi áfram að vera sjúkratryggður á Íslandi en verður einnig sjúkratryggður í B. Þannig fær kærandi sömu endurgreiðslu vegna læknisþjónustu í B og aðrir sjúkratryggðir einstaklingar þar í landi. Ekki eru fyrir hendi heimildir fyrir Sjúkratryggingar Íslands til að endurgreiða kostnað umfram það sem endurgreiðslureglur í B kveða á um.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu á kostnaði við tannlækningar kæranda í B staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um endurgreiðslu á á erlendum sjúkrakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir