tannlækningar

Miðvikudaginn 3. nóvember 2004

177/2004

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi dags. 26. júní 2004 kærir A til Úrskurðarnefndar almannatrygginga afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um greiðsluþátttöku í tannlækniskostnaði.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn dags. 28. nóvember 2003 sótti kærandi um endurgreiðslu Tryggingastofnunar vegna postulínsskelkróna á tennur 11, 12, 13, 21, 22 og 23. Um sjúkrasögu segir tannlæknir í umsókn:

„ A kom til mín í skoðun 5/11´03 og þá kom í ljós mikil sýrueyðing a framtönnum efri góms. Sendur í meðferð til B.”

Umsóknin var afgreidd svo þann 24. mars 2004 að samþykkt var greiðsluþátttaka vegna krónugerðar á tennur 11 og 21, en synjað um greiðsluþátttöku vegna krónugerðar á tennur 12, 13, 22 og 23.

Í rökstuðningi með kæru segir:

„ Undirritaður hefur leitað álits tveggja sérfræðinga á sviði tannlækninga/tannréttinga varðandi meðferð á tanneyðingu vegna vélindabakflæðis. Umræddir sérfræðingar eru C tannlæknir og D tannréttingasérfræðingur. Tryggingayfirtannlæknir, E, hefur úrskurðað að Tryggingastofnun beri einungis að taka þátt í kostnaði vegna gerðar postulínskróna tveggja framtanna (tönn/svæði 11 og tönn/svæði 21). E hafnaði kostnaðarþátttöku Tryggingastofnunar vegna gerðar postulínuskróna fyrir fjórar aðrar tennur (tönn/svæði 12, tönn/svæði 13, tönn/svæði 22, tönn/svæði 23.) Hann taldi hins vegar líklegt að gera þurfti krónur fyrir a.m.k. tvær þessara tanna eftir 1-2 ár og ekki ólíklegt að einnig þyrfti að smíða krónur fyrir þær tvær sem eftir yrðu, í náinni framtíð.

Þessi úrskurður E er algerlega á skjön við álit þeirra C og D. Báðir töldu hreina fásinnu að taka ekki allar sex tennur í einu. Í fyrsta lagi töldu bæði C og D öruggt að taka þyrfti allar tennurnar sex.

Í annan stað töldu þeir ýmis vandkvæði á þeirri E, þ.e. að taka tvær og tvær í einu. A.m.k. þrjú atriði nefndu þeir þessu til stuðnings:

• Slípun á "síðari" tönnum sem framkvæmd væri ári síðari gæti eyðilegt smíði/meðferð "fyrri" tanna.

• Við meðferð sem þessa er bit hækkað til skapa rúm fyrir hinar nýju krónur. Séu einungis teknar tvær og tvær tennur í einu eru hinar nýju tennur stærri og "bitið verður vitlaust" þar sem hinar verða "á lofti" -ná ekki að bíta saman.

• "Fyrri" og "síðari" tennur mislitar til augljósra lýta og óþæginda.

Undirritaður kærir því úrskurð tryggingayfirtannlæknis með vísan til ofangreindra raka C og D, sérstaklega þess að þeir telja öruggt að taka þurfa allar tennurnar sex.”

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi dags. 28. júní 2004. Barst greinargerð dags. 8. júlí 2004. Þar segir:

„ Tryggingayfirtannlæknir, sem hefur það lögbundna hlutverk að leggja mat á umsóknir er varða tannmál, boðaði umsækjanda í skoðun og skoðaði tennur hans þann 1. desember 2003. Við skoðun greindist töluvert slit (af gráðu II-III) innanvert á tönnum # 11 og 21, og lítilsháttar slit (stig I-II) á tönnum # 13,12,22 og 23 og var að mati tryggingayfirtannlæknis engin fagleg þörf að krýna hinar síðarnefndu á þessu stigi. Umsækjandi kvaðst í skoðuninni mundu senda Tryggingastofnun niðurstöður úr skoðun hjá B sem fram átti að fara 6.12.2003 barst álit B þann 23. mars 2004 eins og fyrr segir.

Ekki er um það deilt að greina má eyðingu innanvert á fram- og augntönnum umsækjanda og að hann kunni að þarfnast einhverrar tannmeðferðar af þeim völdum. Í máli ÚRAL nr. 303/2003 leitaði úrskurðarnefndin álits Dr. F á alvarleika glerungseyðingar og meðferðarþörf í sambærilegu máli. Þar kemur fram að slit á stigi I-II teljist ekki mjög alvarlegt og að sérfræðingar reyni æ oftar að meðhöndla slíkt með plastmeðferð í stað krónusmíði og að sjaldgæft sé núorðið að gripið sé til krónugerðar fyrr en við alvarlegt slit á stigi III.

Tryggingayfirtannlæknir telur réttlætanlegt að krýna tennur # 11 og 21 vegna mikils slits á glerungi þeirra innanverðum. Þar eð 33. gr. almanna­trygginga­laga er undantekningarákvæði sem túlka ber þröngt telur Trygginga­stofnun hins vegar að vandi umsækjanda vegna tanna # 12, 13, 22 og 23, sem eru mun minna slitnar, teljist alls ekki alvarlegur í skilningi greinarinnar. Framangreind afgreiðsla Tryggingastofnunar á umsókn A merkir ekki að hann muni aldrei eiga rétt á frekari greiðsluþátttöku komi til þess síðar að krýna þurfi aðrar tennur vegna áframhaldandi glerungseyðingar. Breyttir lífshættir, meðferð við bakflæði og íhaldssamari meðferð en krónugerð á tennurnar, munu þó án efa draga verulega úr líkum á að til slíks þurfi að koma og því sjálfsagt að reyna þær aðferðir fyrst. Fullyrðingar í kæru um að erfitt sé að gera krónur á tvær framtennur nú og aðrar tennur síðar eru faglega veigalitlar enda glíma tannlæknar eðli máls samkvæmt oft við þann vanda og leysa hann almennt með sóma.

Samkvæmt framansögðu er heimild til greiðsluþátttöku sjúkratrygginga samkvæmt 33. gr. almannatryggingalaga ekki fyrir hendi. Aðrar heimildir eru ekki fyrir hendi.”

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi dags. 15. júlí 2004 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða frekari gögnum. Slíkt barst ekki.

Úrskurðarnefndin ákvað á fundi sínum 1. september 2004 að fresta afgreiðslu málsins og óska eftir mati F tannlæknis á því hve glerungseyðing og slit á tönnum kæranda sé mikil. Svarbréf F er dags. 30. september 2004. Þar segir:

„ Að beiðni úrskurðarnefndar almannatrygginga skoðaði ég A þann 17. september síðastliðinn. Hann er með alvarlega tanneyðingu fjórum framtönnum efri góms (11, 12, 21, 22). Hún nær langt inn í tannbein í öllum tilfellum (stig III). Tanneyðing á 13 og 23 er mun minni (stig II) og þar má enn finna nokkurn glerung. Erfitt er að skera úr um orsök tanntæringarinnar úr þessu þar sem vandamálið hefur augljóslega verið hundsað í nokkur ár. A drakk súra drykki í hófi og ég tel neyslu þeirra ekki hafa átt stóran þátt í þessum sjúkdómi.

Athyglisvert er að A er með hiatus hernia (þindarslit) og hefur þjáðst af sýrubakflæði úr maga sem verið er að meðhöndla með Nexium. Tanntæringu er oft að finna á jöxlum sjúklinga með sýrubakflæði. Reynsla mín eftir meðhöndlun 250 sjúklinga hefur nýlega verið greind og sýnir að tæring á jöxlum tengist nánast alltaf einhverjum birtingarmyndum bakflæðis en aðrar rannsóknir sem ég hef komið að sýna að til eru sjúklingar sem haldnir eru bakflæði en hafa engu að síður heila jaxla. Í þessu tilfelli, hins vegar, er hið litla slit jaxlana sem mælist (tæpast stig I) líklega orsakað af meltingarsýrum. Að mínu mati hefur lág bithæð þar af leiðandi skaðlegt sambit fyrir framtennurnar valdið stærstum hluta þeirrar eyðingar sem nú er að sjá á framtönnunum í efri gómi. Tannréttingarmeðferðin sem A hlýtur þessa dagana er því nákvæmlega rétta lausnin fyrir hann. Hann notar einnig flúormunnskol sem sýnt hefur verið fram á að dragi úr tanntæringu en mun að sjálfsögðu ekki hafa nein áhrif gegn gnístan (attrition). Niðurstöður munnvatnsprófa voru eðlilegar; sýrustig pH 7,4; buffer capacity > pH 6 og flæði 1 mL/mín. Fjöldi Strept mutans (1 x 10^4/mL) og lactobacillus (4,5 x 10³/mL) bendir til lítillar tannátuáhættu og er engin fyrirstaða fyrir þeim viðgerðum sem hafnar eru.

Ég get ekki lagt nokkurt mat á þær viðgerðir sem fyrirhugaðar eru þar sem ég hef enga sérfræðiþekkingu á því sviði en get þó bent á að vandamálið er aðalega vegna gnístan tanna og óvíst er hversu mikinn þátt tanntæring átti í að skapa núverandi klínískt útlit. Minnkuð bithæð er vandamál og tannréttingar eru best til þess fallnar að leiðrétta hana. Að sjálfsögðu er nokkurra viðgerða þörf á þeim framtönnum sem mest eru slitnar, þ.e. framtennurnar fjórar.”

Bréf F var kynnt kæranda og Tryggingastofnun.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Kærandi sótti um greiðsluþátttöku Tryggingstofnunar í kostnaði við gerð postulínsskelkróna á sex tennur vegna sýrueyðingar. Tryggingastofnun samþykkti greiðsluþátttöku vegna krónugerðar á tennur 11 og 21, en synjaði vegna tanna 13,12,22 og 23.

Í rökstuðningi með kæru segir að afgreiðsla Tryggingastofnunar sé á skjön við álit tveggja tilgreindra tannlækna. Mun skynsamlegra og heppilegra sé að meðhöndla allar tennurnar í einu.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að tryggingayfirtannlæknir telji réttlætanlegt að krýna tennur 11 og 21 vegna mikils slits á glerungi þeirra innanverðum. Vandi vegna tanna 12, 13, 22 og 23, sem séu mun minna slitnar, teljist alls ekki alvarlegur í skilningi 33. gr. laga nr. 117/1993.

Lög nr. 117/1993 um almannatryggingar gera almennt ekki ráð fyrir kostnaðarþátttöku almannatrygginga í tannlæknaþjónustu fyrir aðra en börn og lífeyrisþega sbr. 37. gr. Undantekning frá tilgreindri meginreglu kemur fram í c. lið 1. mgr. 33. gr. þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar fæðingargalla, sjúkdóma eða slysa. Ráðherra setur reglugerð um framkvæmd þessa ákvæðis. Gildandi reglugerð er nr. 815/2002. Um undantekningartilvik er að tefla sem túlka ber þröngt skv. lögskýringasjónarmiðum.

Í 8. gr. reglugerðar nr. 815/2002 segir að Tryggingastofnun ríkisins greiði 80% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá ráðherra við nauðsynlegar tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna eftirtalinna tilvika, enda sé um sannanlegar alvarlegar afleiðingar fæðingargalla eða sjúkdóma að ræða:

1. Meðfædd vöntun einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla.

2. Vansköpun fullorðinstanna framan við tólfárajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starfrænna truflana tyggingarfæra.

3. Rangstæðar tennur sem líklegar eru til að valda alvarlegum skaða.

4. Alvarleg einkenni frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5. Alvarleg sýrueyðing glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við tólfárajaxla.

6. Alvarlegt niðurbrot á stoðvefjum tanna einstaklinga 30 ára og yngri.

7. Alvarlegar tannskemmdir sem leiða af varanlega mikið skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrenssjúkdóms eða lyfja. Próf á munnvatnsflæði er skilyrði fyrir samþykkt umsóknar.

8. Önnur sambærileg alvarleg tilvik.”

Samkvæmt 8. gr. reglugerðar nr. 815/2002 og 33. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993 er það skilyrði fyrir kostnaðarþátttöku Tryggingastofnunar að tannvandi sé meðfæddur eða verði rakinn til sjúkdóms eða slyss og að afleiðingar séu alvarlegar. Sé óskað eftir styrk skv. c-lið 1. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993 skal sækja um fyrirfram sbr. 2. mgr. 6. gr. reglugerðar nr. 815/2002.

Við meðferð máls þessa ákvað úrskurðarnefndin að óska frekari upplýsinga F, prófessors. Svarbréf hans dags. 30. september 2004 er rakið hér að framan.

Samkvæmt mati F er kærandi með alvarlega tanneyðingu á fjórum framtönnum efri góms (11, 12, 21, 22). Hún nær langt inn í tannbein í öllum tilfellum (stig III). Tanneyðing á tönnum 13 og 23 er mun minni (stig II) og þar má enn finna nokkurn glerung. Niðurstöður munnvatnsprófa voru eðlilegar. Það er rökstutt mat tannlæknisins að lág bithæð og þar af leiðandi skaðlegt sambit fyrir framtennurnar hafi valdið stærstum hluta þeirrar eyðingar sem orðin er á framtönnum kæranda. Tannréttingameðferð sé rétta lausnin fyrir kæranda.

Svo sem þegar hefur verið getið þurfa tvö meginskilyrði að vera uppfyllt svo Tryggingastofnun sé heimilt að taka þátt í þeim tannlækniskostnaði kæranda sem sótt var um. Annars vegar að um sé að ræða afleiðingar sjúkdóms og hins vegar að afleiðingar sjúkdóms séu alvarlegar, þ.e. alvarleg sýrueyðing glerungs og tannbeins.

Í umsókn tannlæknis kæranda segir að þegar kærandi kom til hans í skoðun 5. nóvember 2003 hafi komið í ljós mikil sýrueyðing á framtönnum efri góms og kærandi hafi því verið sendur í meðferð til B, læknis. Í bréfi læknisins dags. 21. janúar 2004 segir að sjúklingur hafi klasísk einkenni um reflux og læknirinn mælir með að kærandi noti Nexium 40 mg daglega. Af bréfi læknisins verður ekki ráðið að um alvarlegt tilvik af bakflæði sé að ræða.

Ekki er um það deilt að kærandi er með tanneyðingu á tönnum 11, 12,13,21,22 og 23, en mismikla. Hins vegar er það skilyrði þess að Tryggingastofnun sé heimil greiðsluþátttaka vegna viðgerða að tanneyðingin verði rakin til sjúkdóms.

Orsakir tanneyðingar geta verið margvíslegar og er það niðurstaða úrskurðarnefndar, sem m.a. er skipuð lækni að af fyrirliggjandi gögnum þ. á m. umsókn tannlæknis, bréfi læknis og mati utanaðkomandi tannlæknis verði ekki ráðið að tannvandi kæranda stafi af sjúkdómi, (þ.e. bakflæði), svo sem gert er að skilyrði í 33. gr. almannatryggingalaga nr. 117/1993. Þvert á móti hafa komið fram röksemdir fyrir því að tanneyðing kæranda stafi af mestum hluta af lágri bithæð og þar af leiðandi sambiti sem er skaðlegt fyrir framtennur. Greiðsluþátttaka er því ekki heimil og er umsókn synjað.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Beiðni A um greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar kostnaði vegna postulínsskelkróna á tennur 12, 13, 22 og 23 er hafnað.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

_______________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður