Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 690/2021

Miðvikudaginn 23. mars 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 22. desember 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. september 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 6. ágúst 2020, vegna afleiðinga meðferðar á Heilsugæslunni C sem hófst þann 21. janúar 2020. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 30. september 2021, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. desember 2021. Með bréfi, dags. 28. desember 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 11. janúar 2022. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu þann sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir kæranda bárust 19. janúar 2022 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. janúar 2022. Frekari efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi sótt um bætur til Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu þann 6. ágúst 2020. Sjúkratryggingar Íslands hafi hafnað bótaskyldu með ákvörðun, dags. 30. september 2021. Með vísan til 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé sú ákvörðun stofnunarinnar að hafna umsókn kæranda um bætur á grundvelli laganna kærð til úrskurðarnefndarinnar. Kærandi óski endurskoðunar hinnar kærðu ákvörðunar og að viðurkennt verði að hún eigi rétt til bóta sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið 2. gr. laga nr. 111/2000.

Málavöxtum eins og þeir horfi við kæranda hafi verið lýst í umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu, dags. 6. ágúst 2020. Í stuttu máli hafi kærandi slasast í vinnuslysi þann 21. janúar 2020 þegar hún hafi verið á leið heim úr vinnu. Í slysinu hafi hún meðal annars hlotið áverka á hægri öxl og leitað samdægurs á Heilsugæsluna C. Sökum mikilla verkja hafi kærandi leitað á heilsugæsluna reglulega þar sem verkir frá öxlinni hafi ekki farið batnandi. Nánar tiltekið hafi kærandi leitað á heilsugæsluna þann 21. janúar 2020, 22. janúar (símleiðis), 23. janúar 2020, 30. janúar 2020, 3. febrúar 2020, 6. febrúar 2020, 20. febrúar 2020 og 12. mars 2020. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé getið um að í skoðun þann 20. febrúar hafi vaknað grunur um skaða á sin í axlarhylkinu. Þrátt fyrir það hafi ekki þótt tilefni til að mynda öxl kæranda.

Ráðin sem kærandi hafi fengið frá læknum á heilsugæslunni hafi einna helst verið þau að hún ætti að hvíla öxlina, nudda hana og taka verkjalyf. Verkurinn hafi hins vegar ekki dvínað með tímanum og kærandi hafi óskað eftir því að öxlin yrði mynduð. Kærandi hafi undirgengist segulómun af öxlinni þann 13. maí 2020 og niðurstöður hafi legið fyrir þann 25. maí sama mánaðar. Í ljós hafi komið að kærandi hafi verið með verulegan sinaskaða, bæði á supra- og infraspinatus. Í framhaldi af þessum niðurstöðum hafi kærandi hitt D bæklunarskurðlækni þann 29. júní 2020 og hafi farið í frekari skoðun hjá honum. Í læknisvottorði D, dags. 5. janúar 2021, komi fram að þann 29. júní 2020 hafi hann skoðað framangreindar myndir og í framhaldinu metið hvort unnt væri að gera við sinina. Þá segi:

„Reikna samt með því að það sé orðið hæpið að gera við svo stóran sinaáverka eftir svo langan tíma. Til að minnka verki reikna ég með að gera decompression og létta á öxlinni.“

Kærandi telji að sá langi tími sem hafi liðið frá slysinu og þar til viðeigandi rannsóknir hafi verið gerðar hafi gert það að verkum að supraspinatus áverkinn hafi ekki verið viðgerðarhæfur.

Kærandi sé ósammála þeirri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að meðferð í kjölfar slyssins hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við bestu þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Þvert á móti telji kærandi að seinkun á greiningu hafi leitt til þess að sinaskaðinn sem hún hafi hlotið á öxl hafi orðið meiri en ella hefði orðið hefði hún fengið fullnægjandi afgreiðslu á Heilsugæslunni C. Þá bendi kærandi á að hún hafi ítrekað leitað á Heilsugæsluna C vegna verkja eftir slysið, en líkt og rakið hafi verið hafi hún leitað á heilsugæsluna átta sinnum þar sem hún hafi borið upp kvartanir vegna verkja í öxl.

Kærandi telji að segulómun hafi verið pöntuð alltof seint í ljósi þess hve oft hún leitaði á heilsugæsluna með verulegar umkvartanir vegna slyssins. Þá hafni kærandi því sem fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að hún hafi verið batnandi. Ástæða þess að hún hafi leitað ítrekað til læknis vegna verkja hafi eðli málsins samkvæmt verið sökum þess að hún hafi ekki verið batnandi. Í forsendum niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands komi eftirfarandi fram:

„Segulómskoðunin var pöntuð sex vikum eftir slys en áætla má að ef hún hefði verið pöntuð samstundis hefði umsækjandi fengið slíka fjórum til sex vikum seinna. Af sjúkragögnum má ráða að þá þegar hefði verið ljóst að sin í ofankambsvöðva væri það hrörnuð að viðgerð hefði gengið illa. Sá tími sem leið hafði þannig ekki áhrif á einkenni og ástand umsækjanda.“    

Kærandi geti ekki fallist á framangreint, enda sé ekki að sjá af lestri sjúkraskrárgagna að hún hafi verið batnandi fyrstu vikurnar eftir slys og ítrekist það sem áður hafi verið sagt að hún hafi leitað ítrekað á heilsugæsluna verulega kvalin af verkjum vegna slyssins. Einu merki þess í þeim fjölmörgu sjúkraskrárfærslum sem fyrir liggi að hún hafi verið farin að skána megi sjá í sjúkraskrárfærslu, dags. 19. mars 2020, þar sem segi „er að skána í öxlinni“. Sjúkraskrárgögn eftir þann tíma sýni þó að bati hennar hafi verið lítill sem enginn í framhaldinu, þvert á móti hafi hún farið versnandi. Þá telji kærandi að því lengri tími sem hafi liðið frá því að sinin hafi verið ómeðhöndluð, því ólíklegra hafi verið að hægt væri að gera við hana. Kærandi hafi tilkynnt atvikið til Embættis landlæknis sem hafi málið til skoðunar og í greinargerð E, læknis á Heilsugæslunni C, til embættisins komi fram að rétt hefði verið að vísa kæranda í myndatöku síðari hluta febrúarmánaðar árið 2020. Í vottorði D bæklunarlæknis, dags. 23. janúar 2021, til embættisins komi fram að til að ná eðlilegum árangri við að endurfesta lyftihulsusinar í öxl eftir áverka megi helst ekki líða meira en tveir til þrír mánuðir frá áverka en öruggast sé að framkvæma aðgerð á fyrstu fjórum til sex vikum eftir áverka. Þá hafi það verið mat D að möguleikar á að laga öxl kæranda hefðu verið meiri og horfur þannig betri, ef rannsóknir hefðu verið gerðar fyrr. Í áliti hans komi eftirfarandi fram:

„Það er ljóst að í tilfelli ofangreindrar leitar hún samdægurs 21. janúar og er skoðuð af lækni sem ákveður að bíða og sjá til. Myndataka fer svo fram 13. maí. Það er ljóst skv. mínu mati að möguleikar á að laga öxlina með aðgerð hefðu verið meiri og þar með ættu horfur hennar að vera betri ef rannsóknir hefðu verið gerðar fyrr. Ekki er óeðlilegt að sjá til í 2-4 vikur, hvort klínískur bati verði, með að rannsaka sinaáverka. Þá er gert ráð fyrir að beináverkar séu útilokaðir strax og leitað er vegna slyssins.“

Kærandi telji að hægt hefði verið að senda hana í myndatöku strax í febrúar, og þar með hefði áverkinn verið greindur fyrr og hún í kjölfarið fengið viðeigandi meðhöndlun þar sem meiri líkur hefðu verið á því að hægt væri að gera við sinina líkt og staðfest hafi verið af sérfræðingum. Af öllu framangreindu leiði að ekki verði við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands unað og er þess því óskað að nefndin endurskoði hina kærðu ákvörðun og að viðurkennt verði að kærandi eigi rétt á bótum úr sjúklingatryggingu.

Í athugasemdum kæranda, dags. 19. janúar 2022, kemur fram að kærandi telji að hefði segulómun verið framkvæmd fyrr hefðu batalíkur hennar aukist. Augljóst sé að lokaútkoman hefði getað orðið önnur hefði það verið gert.

Sjúkratryggingar Íslands vísi til greinargerðar E, læknis á Heilsugæslunni C, þar sem eftirfarandi komi fram: „Meginástæða fyrir stöðu sjúklings i dag er engu að síður ekki afleiðing af rangri greiningu eða meðferðarleysi heldur fyrst og fremst slysið sjálft.“ Vert sé að benda á að þó svo að fallist yrði á að hin ranga greining og meðferðarleysi kæranda sé hugsanlega ekki meginástæða stöðu hennar í dag breyti það engu þeirri staðreynd að í allra minnsta lagi sé tjón hennar að hluta til að rekja til rangrar greiningar og meðferðarleysis. Því verði að telja að meðferð kæranda hafi ekki verið eins og best væri á kosið. Einnig felist í framangreindri fullyrðingu ákveðin viðurkenning á þeirri röngu greiningu og meðferðarleysi kæranda á Heilsugæslunni C, það er að meðferðin sem hún hafi gengist undir hafi ekki verið í samræmi við bestu þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. 

Einnig vísi Sjúkratryggingar Íslands til vottorðs D bæklunarlæknis, dags. 23 janúar 2021. Af því ásamt öðrum gögnum málsins megi leiða að meðferðinni hafi verið háttað með fullnægjandi hætti. Í vottorðinu komi eftirfarandi meðal annars fram: „Þá var það mat D að möguleikar á að laga öxl umbjóðanda míns hefðu verið meiri og horfur þannig betri, ef rannsóknir hefðu verið gerðar fyrr.“ Ályktanir Sjúkratrygginga Íslands um fullnægjandi meðferð kæranda standist því ekki skoðun. 

Að mati kæranda verði Sjúkratryggingar Íslands að bera hallann af þeim vafa hvort kærandi hafi hlotið viðeigandi meðferð á Heilsugæslunni C.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 6. ágúst 2020. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á Heilsugæslunni C og hafist þann 6. ágúst 2020. Gagna hafi verið aflað frá meðferðaraðilum og hafi málið í framhaldinu verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. september 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða bótaskylt atvik með vísan til 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Synjun á bótaskyldu sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. september 2021, komi fram:

„Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þarf að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Samkvæmt gögnum málsins var segulómskoðun pöntuð í marsmánuði eða 6 vikum eftir slys, og á þeim tíma var umsækjandi það mikið skánandi að hún var að hefja störf og var þá þegar vitað að hún ætti tíma í segulómun í maí. Sá áverki sem lýst var hjá umsækjanda er krónískur áverki og þegar ástand á sin er eins og lýst er í fyrirliggjandi sjúkragögnum þarf lítið til að sinin slitni og ólíklegt að hægt sé að gera við hana.

Að mati SÍ verður af gögnum málsins ekki annað séð en að sú meðferð sem umsækjandi fékk á Heilsugæslu C í tengslum við axlaráverka hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Umsækjandi var skoðuð reglulega, hún var batnandi, hóf störf og pöntuð var myndataka.

Segulómskoðunin var pöntuð sex vikum eftir slys en áætla má að ef hún hefði verið pöntuð samstundis hefði umsækjandi fengið slíka fjórum til sex vikum seinna. Af sjúkragögnum má ráða að þá þegar hefði verið ljóst að sin ofankambsvöðva væri það hrörnuð að viðgerð hefði gengið illa. Sá tími sem leið hafði þannig ekki áhrif á einkenni og ástand umsækjanda.

Er það niðurstaða SÍ að rétt hafi verið staðið að meðferð umsækjanda á Heilsugæslunni C og meiri líkur en minni að þau einkenni sem hún kennir nú verði rakin til áverkans. Með vísan til þessa eru skilyrði 1. tl. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.“

Með kæru hafi borist ný gögn en Sjúkratryggingar Íslands telji að gögnin breyti ekki niðurstöðu stofnunarinnar í málinu og rétt sé að taka fram að vegna aldurs kæranda séu minni líkur á að segulómun fyrr hefði haft einhver áhrif á lokaútkomuna.

Í kæru sé vísað til framangreindrar greinargerðar E, læknis á Heilsugæslunni C, til Embættis landlæknis. Vísað sé til eftirfarandi hluta greinargerðarinnar: „Eftir á að hyggja hefði mögulega verið rétt að vísa henni í myndatöku seinnipartinn í febrúar, …“ Sjúkratryggingar Íslands bendi hér á að í fyrrnefndri greinargerð komi einnig fram: „Meginástæða fyrir stöðu sjúklings í dag er engu að síður ekki afleiðing af rangri greiningu eða meðferðarleysi heldur fyrst og fremst slysið sjálft.“

Þá sé í kæru vísað til vottorðs D bæklunarlæknis, dags. 23. janúar 2021, en í kæru segi: „…til að ná eðlilegum árangri við að endurfesta lyftihulsusinar í öxl eftir áverka megi helst ekki líða meira en tveir til þrír mánuðir frá áverka en öruggast sé að framkvæma aðgerð á fyrstu fjórum til sex vikum eftir áverka. Þá var það mat D að möguleikar á að laga öxl umbjóðanda míns hefðu verið meiri og horfur þannig betri, ef rannsóknir hefðu verið gerðar fyrr.“

Sjúkratryggingar Íslands telji ljóst að kærandi hafi hlotið viðeigandi meðferð og að fylgikvillann megi rekja til grunnsjúkdóms en ekki til meðferðar eða skorts á meðferð. Sjúkdómsferill kæranda hafi vissulega verið þungbær en ekkert í gögnum málsins bendi til þess að meðferðinni hafi ekki verið háttað með fullnægjandi hætti. Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Stofnunin vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í hinni kærðu ákvörðun, dags. 30. september 2021.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar á Heilsugæslunni C, sem hófst þann 21. janúar 2020, séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi glímir við óþægindi, verulega skerta hreyfigetu og kraftskerðingu í hægri öxl. Hún sé með stöðuga verki og geti ekki legið á öxlinni. Þá sé hún með óþægindi sem liggi niður í hendi og doða í vísifingri og í kringum þumal. Enn fremur hafi hún verið slæm í hálsi og með verk upp í höfuð hægra megin. 

Í samskiptaseðli E læknis, dags. 23. janúar 2020, kemur fram að það hafi verið talinn viss grunur um skaða á rotator cuff vöðvum hægri axlar. Kærandi hafi haft fullan styrk í framhandlegg og beinbrot hafi verið talið ólíklegt. Þá hafi verið gerð tilvísun til sjúkraþjálfara og kærandi verið boðuð til endurmats.

Í læknabréfi E og F, dags. 29. nóvember 2020, segir meðal annars:

„Skoðuð á slysstað af hjúkrunarfræðingi á vakt og síðan af lækni 2 dögum síðar eða 23.01., þá talinn viss grunur um skaða á rotator cudd vöðvum hægri axlar ásamt mari á olnboga og verkjum upp í háls. Virtist engu að síður hafa kraft í þeim vöðvum. Total ruptura því talin mjög ólíkleg og beinbrot enn ólíklegra.

Þá er gerð tilvísun til sjúkraþjálfara og ráðlögð verkjameðferð og hvíld frá vinnu og vera með öxlina helst í fatla.

Hittir síðan lækna aftur eins og planað hafði verið til endurmats nokkrum dögum síðar, fyrst 31.01., 03.02., 20.02. og 27. 02., skv skoðun þá er einnig áfram talað um rotator cuff skaða aðallega á supraspinatus og jafnvel infraspinatus en þó með einhvern kraft í þessum vöðvum og því ekki talið að um total rof væri að ræða og því ákveðin áframhaldandi conservativ meðferð, það er að segja sjúkraþjálfun, verkjalyf og bólgueyðandi, sem er að okkar mati vel í samræmi við aldur og almennt heilsufar þessa sjúklings. Ýmislegt annað var í gangi á þessum sama tíma í heilsufari sjúklings og mikilvæg æðaaðgerð framundan sem vegna mikilla einkenna var áríðandi!

Sjúklingur fór í æðaaðgerðina í hægri nára 05.03.2020 í H, kemur svo I með flugi hinn 07.03 […]

Kemur svo í skoðun eftir æðaaðgerðina til mats á henni hinn 12.03. Þá kemur einnig fram að hún er þá ekki betri í öxlinni. Þá ákveður læknir að fá frekari greiningu og talið rétt að fá myndatöku á G. […]

Við teljum að eðlilega hafi verið staðið að eftirliti og meðferð á fyrstu vikum eftir slysið en eftir á að hyggja hefði mögulega verið rétt að vísa henni í myndatöku seinnipartinn í febrúar, þegar var ljóst að framganga var ekki eins og vonast hafði verið eftir. Það flækti hins vegar málin að á þessum tíma var athyglin meira á öðru, þ.e.a.s. æðaþrengslum í fótum hjá henni og síðan í aðgerð vegna þess, á LSH sem gerð var 05.03. Síðan líða 2 mánuðir frá því að röntenbeiðnin var gerð og þar til að hún kemst í myndatökuna, en ástæður þess eru bæði að venjulega er einhverra vikna bið eftir segulómmyndatöku á G og á hinn bóginn var verulega skert starfsemi á Röntgendeildinni á þessum tíma vegna covid-19. Það má því segja að vegna ofangreindra samverkandi aðstæðna hafi nákvæm greining á vandanum og þar með virk meðferð tafist í 6-8 vikur framyfir það sem æskilegast hefði verið.

Meginástæða fyrir stöðu sjúklings í dag er engu að síður ekki afleiðing af rangri greiningu eða meðferðarleysi heldur fyrst og fremst slysið sjálft.“

Í læknisvottorði D, dags. 23. janúar 2021, segir að það sé ljóst, að hans mati, að möguleikar á að laga öxlina með aðgerð hefðu verið meiri og horfur betri ef rannsóknir hefðu verið gerðar fyrr. Á segulómunarrannsókn hafi komið fram stór áverki á ofankambsvöðvasin og trosnun í neðankambsvöðvasininni, sem hafi sýnt sig að í aðgerð hafi verið mjög mikil sjáanleg stytting á sinum og ekki fýsilegt að leggja hana í aðgerð sem byði í mesta lagi upp á 50% líkur á að hægt væri að sauma sinar. Þessi sinaáverki hafi svo orðið enn verri eftir seinna slysið, en meginorsökin að hans mati sé fyrra slysið ef höfð sé hliðsjón af sögu, skoðun og allar rannsóknir séu skoðaðar.

Að mati úrskurðarnefndar var meðferð hagað með eðlilegum hætti. Í kjölfar slyssins var kærandi skoðuð ítrekað, þann 31. janúar 2020, 3. febrúar 2020, 20. febrúar 2020 og 27. febrúar 2020, án vísbendinga um að kalla ætti eftir breyttri meðferð og þegar framvinda var ekki nægilega góð var henni vísað til frekari greiningar. Úrskurðarnefndin telur ljóst eftir á að hyggja að það hefði verið betra að framkvæma rannsóknir á öxlinni fyrr en fyrir liggur að viðbótartafir voru á rannsókn vegna Covid-19. Að mati úrskurðarnefndar má tjónið fyrst og fremst rekja til slyssins en aðrir þættir í sjúkrasögu kæranda, svo sem reykingasaga og saga um æðasjúkdóm voru til þess fallnir að draga úr ávinningi af aðgerð.

Það er mat úrskurðarnefndarinnar að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson