Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 152/2022

Miðvikudaginn 29. júní 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 18. mars 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. desember 2021 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda, dags. 22. desember 2021, um að hún hefði orðið fyrir slysi við heimilisstörf þann X. Í tilkynningunni kom fram að slysið hefði átt sér stað á bensínstöð þegar hún var að pumpa í dekk á hjólbörum. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 29. desember 2021. Í bréfinu segir að slysið hafi gerst utan heimilis kæranda og ekki á neinum þeirra staða sem slysatrygging nái til samkvæmt reglugerð nr. 550/2017. Skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga við heimilisstörf var því ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 18. mars 2022. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 1. apríl 2022. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. desember 2021, sem móttekið hafi verið þann 30. sama mánaðar, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað kröfu kæranda um viðurkenningu á bótaskyldu úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss X.

Með kæru krefjist kærandi þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. desember 2021 verði felld úr gildi og að réttur hennar til bóta úr slysatryggingum almannatrygginga verði viðurkenndur. Kærandi byggi í þeim efnum á eftirfarandi:

Á slysdag hafi kærandi verið að huga að garðyrkju heimilisins þegar henni hafi verið ljóst að loftið í hjólbörum hafi verið lítið. Fjölskylda kæranda eigi ekki loftdælu og hafi hún því haldið með hjólbörudekkið yfir á nærliggjandi bensínstöð D við C þar sem finna megi loftdælu til þess að dæla lofti í dekkið. Hún hafi stillt loftþrýstingsstig dælunnar innan þrýstimarka samkvæmt þrýstingsmerkingum á hjólbörudekkinu og fylgt jafnframt merkingum um notkun loftdælunnar á bensínstöðinni. Þrátt fyrir það hafi farið svo að þegar hún hafi pumpað í dekkið hafi það sprungið með slíkum krafti að miklir áverkar hafi hlotist á […] hendi kæranda, sbr. fyrstu komunótur frá Landspítala. Hún hafi verið greind á bráðadeild með brotinn úlnlið og hafi líkamstjónið haft í för með sér talsverðar afleiðingar fyrir kæranda […].

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands þann 21. desember 2021 sem slys við heimilisstörf samkvæmt tryggingu á skattframtali. Í kjölfarið hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað bótaskyldu með bréfi 29. desember 2021. Höfnunin hafi byggst á þeirri forsendu að slysið hafi átt sér stað utan heimilis kæranda og ekki á neinum þeirra staða sem slysatrygging nái til samkvæmt reglugerð nr. 550/2017. Skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingu almannatrygginga við heimilisstörf væru því ekki uppfyllt og hafi málið því ekki verið skoðað frekar efnislega.

Þeim höfnunargrundvelli mótmæli kærandi. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 taki slysatryggingar almannatrygginga meðal annars til slysa við heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Jafnframt að með slysi sé átt við skyndilegan óvæntan atburð sem valdi meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Í 8. gr. sömu laga segi síðan að þeir sem stundi heimilisstörf geti tryggt sér rétt til slysabóta við þau störf með því að skrá ósk þar að lútandi í skattframtal í byrjun hvers árs og í 2. mgr. 8. gr. segi að ráðherra sé með reglugerð heimilt að skilgreina nánar tryggingartímabil og hvað teljist til heimilisstarfa.

Kærandi byggi á því að slys hennar falli undir skilgreiningu heimilisstarfa í skilningi laganna, líkt og það sé nánar útfært í reglugerð nr. 550/2017. Slysatburður hafi verið óvæntur, valdið tjóni á líkama kæranda og hafi gerst án vilja hennar og samkvæmt því séu skilyrði 5. gr. laga nr. 45/2015 og 2. gr. reglugerðarinnar uppfyllt en ekki sé að sjá að þær staðreyndir séu vefengdar í höfnunarbréfi Sjúkratrygginga Íslands og því sé ekki þörf á frekari umfjöllun hér um, nema óskað sé sérstaklega eftir því af úrskurðarnefnd. Jafnframt falli háttsemi sú sem kærandi hafi viðhaft á tjónstundu undir 3. og 4. tölul. 4. gr. reglugerðarinnar um viðhaldsverkefni og viðgerðir og um hefðbundin garðyrkjustörf, einkum 3. tölul., enda sé það að lagfæra garðyrkjuverkfæri fjölskyldunnar sannanlega viðhaldsverkefni og viðgerðir í hefðbundnum skilningi hugtakanna.

Þá byggi kærandi á því að skilyrði 3. gr. reglugerðar nr. 550/2017 sé uppfyllt, þrátt fyrir að viðgerðin hafi verið unnin af kæranda út fyrir lóðarmörk heimilis kæranda, þ.e. á nálægu bensínstöðvarplani, enda hafi hún einvörðungu farið þangað til þess að sinna viðgerð og viðhaldsverkefni í þágu heimilisins sem alla jafna séu unnin innan heimilis eða í bílskúr, geymslu og afmörkuðum garði í skilningi 3. gr. laganna þegar tjónþoli eigi loftdælu. Kærandi eigi hins vegar ekki loftdælu sem nauðsynleg hafi verið til að sinna því viðhaldsverkefni og hafi því verið utan lóðarmarka heimilisins í skýrum tilgangi heimilisstarfa og án nokkurs annars tilgangs. Hún hafi farið eins stutt og hægt hafi verið í þeim tilgangi. Beri ekki að virða það henni til sakar að hafa ekki átt loftdælu sjálf heldur fallast á að eðli ferðar hennar út fyrir heimilismörkin í téð skipti og vinnan sem hún hafi verið að sinna þegar slys hafi orðið, beri skýrlega með sér að um heimilisstörf hafi verið að ræða sem falli undir bótaskyld slys í skilningi laga nr. 45/2015.

Aukinheldur byggi kærandi á því að einstaklingur sem ætti loftdælu sjálfur og hefði því getað pumpað í dekkið innan skilgreinds svæðis í 3. gr. reglugerðar nr. 550/2017 hefði þannig notið góðs af þeim slysatryggingum almannatrygginga samkvæmt haki á skattframtali. Að hafna bótakröfu kæranda með framangreindum rökum feli þannig í reynd í sér mismun á grundvelli efnahags í trássi við lögfest markmið laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, sbr. 1. gr. laganna, þar sem kveðið sé á um að markmið þeirra sé að tryggja slysatryggðum bætur frá almannatryggingum vegna vinnuslysa eða annarra tiltekinna slysa, óháð tekjum hins slysatryggða. Leiði það jafnframt af 1. mgr. 65. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944. Með túlkun Sjúkratrygginga Íslands, sem lagt sé til grundvallar í höfnunarbréfi stofnunarinnar, sé beinlínis unnið gegn lögfestu markmiði laganna og kærandi sviptur bótarétti á grundvelli mismununar.

Sé ekki á það fallist, byggi kærandi á því að allt að einu beri að viðurkenna bótaskyldu Sjúkratrygginga Íslands vegna slyssins þar sem reglugerð nr. 550/2017 skorti viðhlítandi lagaheimild til að takmarka bótarétt tjónþola í stöðu líkt og kæranda samkvæmt almannatryggingalögum og lögum um slysatryggingar almannatrygginga. Með 2. mgr. 8. gr. laga nr. 45/2015 sé ráðherra veitt heimild til að skilgreina nánar tryggingartímabil og hvað teljist til heimilisstarfs. Framsalsheimildin sé víðtæk og í raun án nokkurrar takmörkunar á því hvað ráðherra geti ákveðið að fella innan eða utan skilgreiningarinnar. Samkvæmt lögmætisreglu verði reglugerðir að eiga sér stoð í lögum og ekki vera í andstöðu við lög, sbr. dóm Hæstaréttar frá 1988, bls. 1532. Við túlkun á lagaheimildum reglugerða hafi fræðimenn talið að beita skuli textaskýringu á viðkomandi reglugerðarheimild og svo samræmisskýringu heimildarinnar við önnur ákvæði sömu laga sem gildi um efni reglugerðarinnar. Því verði að túlka reglugerðarheimild 8. gr. laga nr. 45/2015 í samræmi við 1. og 5. gr. laganna, en í þeim ákvæðum sé lögð línan um að einstaklingar sem sinni heimilisstörfum og hafi hakað í þar til gerðan kassa á skattframtali, eigi að fá tjón sem þeir verði fyrir við heimilisstörf bætt. Þannig yrði í reglugerð að fara varlega í að takmarka hvað falli utan skilgreiningar heimilisstarfa. Þótt fallast megi á að ráðherra hafi með framsalsheimildinni verið rétt að skilgreina að ákveðnu marki hvers kyns störf falli undir heimilisstörf í skilningi laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, líkt og gert sé í 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017, verði ekki leitt af orðalagi ákvæðisins að ráðherra hafi heimild til að takmarka á hvaða svæðum heimilisstörf sé með réttu unnt að vinna og hvar ekki svo að íþyngjandi sé fyrir slysatryggða. Fyrir slíkri takmörkun þurfi að vera skýr og grundvölluð framsalsheimild, enda sé með því takmörkuð bótaskylda almannatrygginga svo að íþyngjandi sé fyrir þá sem lendi í slysi við heimilisstörf. Samkvæmt skýrri dómaframkvæmd geti reglugerðir ekki gengið lengra í því að takmarka réttindi eða leggja íþyngjandi skyldur á borgara en framsalsheimild laganna leyfir. Í þeim tilfellum skuli ekki dæmt eftir reglunni. Að frátöldum skilyrðum samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 550/2017 séu öll skilyrði fyrir hendi til þess að viðurkenna bótaskyldu Sjúkratrygginga Íslands vegna slyss kæranda.

Hér vísist sérstaklega til dóms Hæstaréttar í máli nr. 125/2000 þar sem reglugerðarákvæði sem hafi kveðið á um skerðingu örorkulífeyris vegna tekjutengingar við tekjur maka hafi verið talin hafa skort lagastoð, enda verði lög að vera skýr og ótvíræð þegar kveðið sé á um skerðingu greiðslna úr sjóðum almannatrygginga sem útfæra eigi í reglugerðum. Dómurinn sé til marks um að reglugerð sem hafi að geyma íþyngjandi skyldur eða takmarkanir á réttindum borgara þurfi að eiga sér skýra lagastoð. Þannig sé talið að því almennari og óljósari sem lagaheimild reglugerðar sé, því takmarkaðri valdheimildir hafi ráðherra til að setja íþyngjandi hátternisreglur í reglugerð. Dómurinn taki jafnframt beinlínis til takmarkana á réttindum borgara til greiðslna úr almannatryggingum og vegi þannig einkar þungt á metunum í þessu samhengi. Samkvæmt því eigi íþyngjandi regla í 3. gr. reglugerðar nr. 550/2017 sér enga lagastoð.

Að öllu framanvirtu krefjist kærandi þess að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. desember 2021 verði felld úr gildi og að réttur hennar til bóta úr slysatryggingum almannatrygginga verði viðurkenndur.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 22. desember 2021 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Með ákvörðun, dags. 29. desember 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga verið hafnað á þeim grundvelli að skilyrði 8. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga hafi ekki verið uppfyllt. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Slysatryggingar almannatrygginga falli undir ákvæði laga nr. 45/2015. Samkvæmt 8. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga geti þeir sem stundi heimilisstörf tryggt sér rétt til slysabóta með því að skrá í skattframtal í byrjun hvers árs þar að lútandi. Í reglugerð nr. 550/2017 sé nánar skilgreint hvað teljist til heimilisstarfa, en það séu meðal annars hefðbundin heimilisstörf svo sem matseld og þrif, umönnun sjúkra, aldraðra og barna, viðhaldsverkefni og viðgerðir svo og hefðbundin garðyrkjustörf. Einnig komi fram að heimilisstörfin þurfi að vera innt af hendi hér á landi á heimili hins tryggða eða í sumarbústað þar sem hinn tryggði dvelji. Sama eigi við um bílskúr hans og geymslur, afmarkaðan garð og innkeyrslu umhverfis heimili eða sumarbústað hins tryggða.

Í hinni kærðu ákvörðun, dags. 29. desember 2021, hafi komið fram að skilyrði 8. gr. laganna hafi ekki verið uppfyllt þar sem slysið hafi gerst utan heimilis kæranda. Samkvæmt tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. X, hafi kærandi verið að pumpa í hjólbörudekk á D við C þegar dekkið hafi sprungið með þeim afleiðingum að kærandi hafi hlotið áverka á […] hendi. Í slysaskráningu í sjúkraskrá kæranda þann X hafi komið fram að slysið hafi orðið fyrir utan bensínstöð þegar kærandi hafi verið að pumpa í hjólbörudekk þegar dekkið hafi sprungið og hafi kærandi fengið mikið högg á hendina.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að skilyrði 8. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga hafi ekki verið uppfyllt þar sem slysið hafi gerst utan heimilis kæranda og ekki á neinum þeirra staða sem slysatryggingar nái til samkvæmt fyrrnefndri reglugerð nr. 550/2017. Sjúkratryggingar hafi því ekki talið heimilt að verða við umsókn kæranda um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Sjúkratryggingar Íslands geti ekki fallist á röksemdir kæranda þess efnis að skilyrði 3. gr. reglugerðarinnar séu uppfyllt þar sem kærandi hafi eingöngu farið út fyrir lóðarmörk sín til þess að sinna viðgerð og viðhaldsverkefni í þágu heimilisins og því verði að líta svo á að um heimilisstarf hafi verið að ræða. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ljóst að skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga séu ekki uppfyllt í máli kæranda, enda skýrt kveðið á um það í reglugerð nr. 550/2017 að heimilisstörfin þurfi að vera innt af hendi hér á landi á heimili hins tryggða eða í sumarbústað þar sem hinn tryggði dvelji. Sama eigi við um bílskúr hans og geymslur, afmarkaðan garð og innkeyrslu umhverfis heimili eða sumarbústað hins tryggða.

Að öllu virtu beri því að staðfesta framangreinda afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um slysabætur vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X. Í umsókninni kom fram að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að pumpa í hjólbörudekk á nærliggjandi bensínstöð þegar dekkið hafi sprungið með þeim afleiðingum að kærandi hafi hlotið áverka á […] hendi.

Samkvæmt 1. mgr. 8. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga geta þeir sem stunda heimilisstörf tryggt sér rétt til slysabóta við þau störf með því að skrá ósk þar að lútandi í skattframtal í byrjun hvers árs. Í 2. mgr. 8. gr. laganna segir að ráðherra sé með reglugerð heimilt að skilgreina nánar tryggingartímabil og hvað teljist til heimilisstarfa.

Reglugerð nr. 550/2017 um slysatryggingu við heimilisstörf var sett með stoð í 8. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Í 3. gr. reglugerðarinnar eru taldir upp þeir staðir sem slysatrygging vegna heimilisstarfa nær til. Þar segir að einstaklingur sé tryggður við heimilisstörf á eigin heimili, í bílskúr, geymslum, í afmörkuðum garði og innkeyrslu umhverfis heimili og í sumarbústað hans. Í 4. gr. reglugerðarinnar eru talin upp í fjórum töluliðum þau störf sem meðal annarra teljast til heimilisstarfa í skilningi 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Fyrir liggur að kærandi var að sinna garðyrkjustörfum og var að nota til þess hjólbörur. Loftið í hjólbörunum var lítið og fór kærandi með það á nærliggjandi bensínstöð til þess að pumpa lofti í dekkið. Þegar kærandi pumpaði í dekkið sprakk það með þeim afleiðingum að hún hlaut áverka á […] hendi. Samkvæmt 3. tölul. 1. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017 teljast viðhaldsverkefni og viðgerðir til heimilisstarfa og samkvæmt 4. tölul. sömu greinar falla hefðbundin garðyrkjustörf undir heimilisstörf. Til álita kemur hins vegar hvort slysatryggingar almannatrygginga nái yfir slys kæranda sem gerðist á bensínstöð.

Ljóst er af því, sem rakið er hér að framan, að trygging vegna slysa við heimilisstörf nær ekki til allra slysa hvar svo sem þau gerast. Líkt og rakið er í 3. gr. reglugerðarinnar nær tryggingin eingöngu til heimilisstarfa sem eru innt af hendi á heimili, í bílskúr og geymslum, í afmörkuðum garði og í innkeyrslu umhverfis heimili hins tryggða og sumarhúsi hans. Af framangreindu leiðir að takmarkanir á gildissviði samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar koma í veg fyrir að tryggingaverndin nái til slyss sem gerist á nærliggjandi bensínstöð.

Kærandi telur að 3. gr. reglugerðar nr. 550/2017 skorti lagastoð. Kærandi telur að af orðalagi 8. gr. laga nr. 45/2015 verði ekki leitt að ráðherra hafi heimild til að takmarka á hvaða svæðum heimilisstörf sé með réttu unnt að vinna og hvar ekki.

Í íslenskri réttarskipan er almennt viðurkennt að handhöfum framkvæmdavalds sé heimilað að setja nánari reglur um þau efni sem lög fjalla um. Slíkar reglur þurfa bæði að hafa í stoð í lögum og mega ekki ganga í berhögg við sett lög. Í 2. mgr. 8. gr. laga nr. 45/2015 er að finna lagaheimild fyrir ráðherra til að skilgreina nánar tryggingartímabil og hvað teljist til heimilisstarfa með reglugerð. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála felur fyrrnefnd heimild í sér nægilega lagastoð fyrir 3. gr. reglugerðar nr. 550/2017, enda kveður lagaákvæðið skýrt á um heimild til þess til að mæla fyrir um hvað teljist til heimilisstarfa. Að mati úrskurðarnefndarinnar felst í því að taka afstöðu til þess hvar ákveðin störf skuli framkvæmd til að teljast heimilisstörf í skilningi laganna. Gengur reglugerð nr. 550/2017 því ekki í berhögg við 8. gr. laganna. Fellst nefndin þar af leiðandi ekki á með kæranda að reglugerð nr. 550/2017 hafi ekki lagastoð í 8. gr. laga nr. 45/2015.

Kærandi byggir á því að synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótakröfu hennar feli í sér mismunun. Samkvæmt 1. mgr. 65. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 skulu allir vera jafnir fyrir lögum og njóta mannréttinda án tillits til kynferðis, trúarbragða, skoðana, þjóðernisuppruna, kynþáttar, litarháttar, efnahags, ætternis og stöðu að öðru leyti. Þá segir í 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 að við úrlausn mála skuli stjórnvöld gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilviki. Úrskurðarnefnd telur ljóst að slysatrygging við heimilisstörf sé meðal annars háð þeim skilyrðum sem fram koma í 3. gr. reglugerðarinnar þar sem taldir eru upp þeir staðir sem slysatryggingin nær til. Að mati úrskurðarnefndar var niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands í samræmi við það skilyrði. Þá liggur fyrir að skilyrðið á við um alla í sömu stöðu. Því er ekki fallist á að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn framangreindum jafnræðisreglum.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson