Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 651/2020

Miðvikudaginn 12. maí 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 9. desember 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. september 2020 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 18. september 2019, vegna afleiðinga meðferðar sem fram fór á C X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 8. september 2020, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. desember 2020. Með bréfi, dags. 10. desember 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 17. desember 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. desember 2020, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að höfnun Sjúkratrygginga Íslands á bótarétti hennar samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu verði endurskoðuð og að viðurkennt verði að um sé að ræða bótaskylt atvik samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Í kæru segir að aðdraganda málsins megi rekja til þess að kærandi hafði verið slæm í hægri öxl og verið að bíða eftir því að komast í aðgerð hjá D bæklunarskurðlækni. Bæði hafi kærandi haft sögu um einkenni frá öxlum og síðan hafi hún lent í […] X og verið greind með tognun á öxl. Í framhaldi af því […] hafi verið tekin röntgenmynd af hægri öxl sem hafi sýndi þunna kölkun í hægri supraspinatus sin og ekki hafi verið talið hægt að útiloka afrifu. Kærandi hafi leitað á E X og lýst síversnandi verkjum frá hægri öxlinni. Þá hafi verið ákveðið að senda tilvísun á D og biðja hann að taka hana til aðgerðar. Vegna áframhaldandi slæms ástands hafi kærandi komið á göngudeild C X og fengið sterasprautu í hægri öxl hjá F skurðlækni. Í göngudeildarnótu segi:

„Efni dælt í lið í greiningar- eða meðferðarskyni, öxl og upphandleggur [...] Hún er með impingement og er að bíða eftir tíma hjá bæklunarlækni. Kemur og biður um sprautu. Hún er með mjög skerta abduction. Maður sprautar subracromialt með sterum og 10 ml. af Marcaini.“

Í framhaldinu hafi kærandi hitt D X. Í læknabréfi D frá X sé því lýst að kærandi sé með verk í hægri öxl við hreyfingu, hafi fengið stera og eigi erfitt með að liggja á hægri öxl. Ráðlögð sé speglunaraðgerð, en hún fyrst send í nýjar myndir og teknar hafi verið röntgenmyndir og ómun gerð af hægri öxl þennan sama dag.

Niðurstöður af ómun á hægri öxl hafi verið eftirfarandi:

„Biceps sinin er heil og liggur í sulcusnum. Subscapular sinin er heil. Infraspinatus sin er heil. Það er útlit fyrir fullþykktartrosnun á framkanti supraspinatus sinarinnar. Það er kölkun í festu spupra-spinatus sinarinnar. Abduction er takmörkuð og ekki hægt að meta með tilliti til impingements.“

Ákveðið hafi verið að kærandi myndi gangast undir aðgerð hjá D í X. Þar sem hún hafi enn verið slæm hafi hún ákveðið að leita aftur á E og fá aðra sterasprautu. Þann X hafi kærandi hitt F lækni og fengið sterasprautu í hægri öxl og mjöðm. Í samskiptaseðli segi að kærandi sé með útbreidd stoðkerfiseinkenni, bíði eftir aðgerð á öxl og sé með verki í hægri mjöðm og spjaldhrygg. Þá sé sprautað acromioalt í hægri öxl og trocanter majus í hægri mjöðm með 2 ml af Lederspan og 8 ml af Marcaini samtals.

Tekið er fram að kærandi hafi margoft fengið sprautur og lýsi hún því að umræddur læknir, F, hafi ekki sprautað á réttan stað þegar hún hafi fengið umrædda sprautu í hægri öxlina X. Að sögn kæranda hafi henni fundist eins og eitthvað hefði slitnað daginn eftir að hún fékk sprautuna og hafi þá farið að renna á hana tvær grímur. Hún hafi leitað á heilsugæsluna nokkrum dögum síðar til þess að fá verkjalyf og hafi síðan verið send í segulómun á hægri öxl X sem hafi staðfest að suprasinatus sinin væri slitin og retraction á supraspinatus vöðva. D hafi skoðað myndina og náð að flýta fyrirhugaðri aðgerð.

Í læknabréfi D frá X sé vísað í símtal við kæranda frá X en þar segi:

„Var slæm í öxlinni, fékk sprautu á C en þá eins og eitthvað slitnað og engin hreyfing, send í MR, hástaða á caput og slitin suprasin. Tekur verkjalyf. Flýti aðgerð.“

Þá hafi kærandi gengist undir aðgerð hjá D X og þar hafi komið í ljós að infraspinatus sin og suprasinatus sin væru rifnar með mjög miklum samdrætti. Í aðgerðinni hafi sinarnar verið festar aftur, en í ljós hafi komið í X að þær væru aftur slitnar. Í dag geti kærandi afar takmarkað notað hægri handlegginn og búi hún við verulega skerðingu á lífsgæðum vegna þess.

Kærandi byggi á því að mistök hafi átt sér stað X þegar sterum hafi verið sprautað á rangan stað í hægri öxl hennar. Þetta hafi orðið þess valdandi að hreyfisin hægri axlar hafi slitnað með fyrrgreindum afleiðingum og í því sé hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður falinn. Því sé um að ræða bótaskylt atvik sem falli undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kærandi leggi áherslu á að ómun af hægri öxl sex dögum áður en hún hafi fengið fyrrnefnda sprautu, þ.e. X, sýni að sinar hafi verið heilar. Það styðji að eitthvað hafi farið úrskeiðis er hún hafi fengið sprautuna X. Þá bendi hún á að viðkomandi læknir sem hafi sprautað hana á C hafi ekki verið vanur að sprauta í lið og hún hafi sérstaklega spurt hann hvort hann ætlaði að sprauta á þann stað sem hann hafi sprautað í þar sem það hafi ekki verið á þeim stað sem hún hafi verið vön að fá sprautuna.

Samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 sé kveðið á um að greiða skuli bætur án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins ef komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Í athugasemdum með frumvarpi því er varð að lögum nr. 111/2000 komi fram að tilgangur laga nr. 111/2000 hafi meðal annars verið sá að tryggja tjónþola víðtækari rétt á bótum en hann eigi samkvæmt almennum skaðabótareglum og jafnframt að gera honum auðveldara að ná fram rétti sínum. Þá segi einnig að samkvæmt frumvarpinu skipti meginmáli um greiðsluskyldu sjúklingatryggingar hvort komast hefði mátt hjá tjóninu sem sjúklingur hafi orðið fyrir. Samkvæmt 2. gr. laganna skuli í fyrsta lagi greiða bætur vegna allra tjóna sem rakin verði til þess að eitthvað fari úrskeiðis hjá lækni eða öðrum starfsmanni, sbr. 1. tölul. Við mat á því hvort eitthvað hafi farið úrskeiðis hjá lækni eða öðrum skuli ekki nota sama mælikvarða og stuðst sé við samkvæmt hinni almennu sakarreglu skaðabótaréttar heldur miða við hvað hefði gerst hefði rannsókn eða meðferð verið hagað eins vel og unnt hefði verið. Við mat á því hvort nauðsynlegt orsakasamband sé á milli tjóns og rannsóknar eða meðferðar sjúklings sé nægilegt að sýnt sé fram á að tjón hafi að öllum líkindum hlotist af þessari rannsókn eða meðferð, sbr. upphafsákvæði 2. gr.

Að mati kæranda styðji fyrirliggjandi gögn, og þá helst ómun af hægri öxlinni nokkrum dögum áður en hún hafi fengið sprautuna, að tjón hafi að öllum líkindum hlotist vegna meðferðarinnar á C X.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. september 2020 sé vísað til ómunar á hægri öxl sem kærandi hafi gengist undir X og síðan segulómrannsóknar sem hafi verið gerð X og hafi staðfest sinaslitið. Þá vísi Sjúkratryggingar Íslands til þess að fljótlega eftir aðgerðina X hafi sinarnar rifnað upp og bendi á að heimildir styðji að það geti tekið nokkurn tíma, mánuði eða jafnvel ár, fyrir vöðvana að herpast saman þannig að ekki sé fært að sauma sinarnar á sinn stað. Það bendi eindregið til þess að sinaslitið hafi verið mun eldra en eins til tveggja mánaða þegar það hafi greinst og telji Sjúkratryggingar Íslands það sennilega mun eldra. Þó sé ekki ólíklegt að það hafi gerst í síðasta lagi við […] í X.

Kærandi telji það skjóta skökku við og vera til vitnis um ekki nægilega vönduð vinnubrögð af hálfu Sjúkratrygginga Íslands að í ákvörðun stofnunarinnar sé hvergi minnst á niðurstöður ómunar á hægri öxl sem hafi verið framkvæmd X, eða sex dögum fyrir umrædda sprautumeðferð, sem staðfesti með óyggjandi hætti að sinarnar hafi verið heilar. Þó sé óumdeilt að læknabréf D, sem innihaldi umræddar rannsóknarniðurstöður, hafi verið móttekið af Sjúkratryggingum Íslands 3. desember 2019 samkvæmt stimpli stofnunarinnar. Þá sé læknabréfið á skrá yfir þau gögn sem hafi legið fyrir við ákvörðunartöku í málinu. Kærandi byggi á því að Sjúkratryggingar Íslands séu í raun að líta fram hjá afar mikilvægu gagni við ákvörðunartöku um bótaskyldu samkvæmt sjúklingatryggingarlögum sem verði að teljast ámælisvert og hvorki í samræmi við vandaða stjórnsýsluhætti né rannsóknarreglu stjórnsýslulaga.

Þá vísi Sjúkratryggingar Íslands til þess að í stórri samantekt á framvirkum rannsóknum á notkun sterasprauta við axlarmeinum hafi engin sinaslit verið tilkynnt. Það gefi til kynna að engin haldbær rök séu fyrir hættu á sinaslitum eftir sterasprautu í öxl. Kærandi bendi á að í fylgiseðlum umræddra lyfja sé lögð sérstök áhersla á mikilvægi þess að sprautað sé í liðpokann. Að mati kæranda geti það varla verið að ástæðulausu og þá sé almennt varað við því að sprauta í sinar. Kærandi telji því að ekki sé hægt að útiloka að sinarslit geti orðið sé sterum sprautað í sin í stað liðpoka, þrátt fyrir þær rannsóknarniðurstöður sem Sjúkratryggingar Íslands vísi til.

Að öllu framangreindu virtu telji kærandi auðsýnt að meðferð hennar hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið, heldur hafi verið gerð augljós mistök þegar sterum hafi verið sprautað á rangan stað í hægri öxl hennar X með þeim afleiðingum að hreyfsin hafi slitnað. Því sé um að ræða bótaskylt atvik samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 og því kæri kærandi höfnun Sjúkratrygginga Íslands á bótarétti hennar samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands 19. september 2019. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem fram hafi farið á C X og X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið verið metið af lækni og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. september 2020, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða bótaskylt atvik með vísan til 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Í ákvörðuninni segir að ljóst sé að kærandi hafi hlotið sinaslit í hægri öxl. Álitamálið snúi að því hvort sterasprauta hafi framkallað sinaslit í öxl. Í stórri samantekt á framvirkum rannsóknum á notkun sterasprauta við axlarmeinum hafi engin sinaslit verið tilkynnt. Það gefi til kynna að engin handbær rök séu fyrir hættu á sinaslitum eftir sterasprautu í öxl.

Sjúkratryggingar Íslands telji ekkert koma fram í gögnum málsins sem bendi til þess að sú meðferð sem kærandi hafi fengið X og X á C hafi verið gagnrýniverð. Þá verði að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki annað séð en að meðferðinni hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Lýsing kæranda um að eitthvað hafi gefið sig í öxlinni eftir sterasprautu sé líklega vegna þess að eitthvað annað en sinin hafi rofnað, bláþráður í þegar slitinni sin eða rof í hálabelg.

Samkvæmt segulómrannsókn, dags. X, hafi strax verið komin veruleg „retraction“ í sinarnar og vöðvana og í aðgerðarlýsingu segi að aðgerðarlæknir hafi átt í erfiðleikum með að „Mobililsera sin, mikil strekking til að ná niður á festu.“ Fljótlega eftir aðgerðina X hafi sinarnar rifnað upp. Heimildir bendi á að það taki nokkurn tíma, mánuði eða jafnvel ár, fyrir vöðvana að herpast saman þannig að ekki sé fært að sauma sinarnar á sinn stað. Það bendi eindregið til þess að sinaslitið hafi verið mun eldra en eins til tveggja mánaða þegar það greindist og telji Sjúkratryggingar Íslands það sennilega mun eldra. Þó sé ekki ólíklegt að það hafi gerst í síðasta lagi við […] í X.

Með vísan til alls framangreinds sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki hægt að líta svo á að meiri líkur en minni séu á því að meðferðin, þ.e. sterasprauta, hafi getað valdið rofi á supraspinatus vöðvanum. Þar af leiðandi verði ekki talið að þau einkenni sem kærandi kenni nú megi rekja til meðferðarinnar sem hún hafi gengist undir á  C heldur verði þau rakin til upphaflega áverkans. Með vísan til þessa séu skilyrði 1.-4. tölul. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

Í ljósi þess að ekki verður annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 8. september 2020, þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar með sterasprautu á C X séu bótaskyldar samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir.  Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Hreyfisin í hægri handlegg hafi slitnað daginn eftir sterasprautu sem kæranda var gefin á C X.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 31. janúar 2020, segir:

„A var klínískt greind með ipmingement vegna RTG myndar í kjölfar áverka sem sýndi kalk í sin. Hún kom á göngudeil X og bað um sprautu í öxlina. Sprautað var supacromialt með sterum og staðdeyfilyfjum. Kom aftur mánuði síðar þann X og bað aftur um sprautu ú hæ. öxl vegna ófullnægjandi árangurs. Aftur var gefin sprauta með sterum og staðdeyfingu í öxlina. Hún leitaði svo á heilsugæslu X seinna og var þá enn.þá slæm og jafnvel verri í hæ. öxl. Hún fór svo í aðgerð í G stuttu síðar þar sem að sinin var saumuð. […] Ljóst er að sinin var rofin við segulómun X og heil en veikluð við ómskoðun X. Hvenær hún rofnaði á tímabilinu er óþekkt en eins og áður sagði lennti hún í slysi og fékk 2 sterasprautur á tímabilinu.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Í máli þessu kemur til álita hvort umræddar sinar hafi slitnað X þegar kærandi var sprautuð með sterum og staðdeyfingu í hægri öxl. Fyrir liggur ómun af hægri öxl X þar sem fram kemur fullþykktartrosnun á framkanti supraspinatus sinar og kölkun í festu sinarinnar. Þá liggur fyrir að X var supraspinatus sin slitin og vöðvinn samandreginn samkvæmt segulómun af öxl. Ekki er getið um önnur rof eða slit í öðrum sinum eða vöðvum. Í læknabréfi D bæklunarlæknis, dags. 25. nóvember 2019, segir að í símtali hans við kæranda X hafi komið fram að hún hafi fengið sprautu á C og þá hafi verið eins og eitthvað hafi slitnað og engin hreyfing hafi verið á öxl. Í lýsingu á aðgerð á hægri öxl hjá bæklunarlækninum X kemur fram að infraspin og supraspin vöðvar hafi verið rifnir með miklum samdrætti. Að mati úrskurðarnefndar er ljóst miðað við lýsingu að sinin hafi að minnsta kosti verið orðin mjög léleg X en sennilega ekki slitin. Miðað við umfang samdráttar samkvæmt lýsingu má þó ætla að samdráttur í vöðvum og þar með slit væri eldra. Úrskurðarnefndin telur að tilefni hafi verið til að rannsaka slíkt betur með því að beina fyrirspurn til bæklunarlæknisins sem þá hefði getað svarað því hvort svo hafi verið, ellegar hvort slitið hafi orðið eftir inngripið X og það inngrip mögulegur meðvirkandi orsakavaldur í sinaslitinu. 

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála voru þau gögn, sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggði á, ófullnægjandi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur, með vísan til rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga og 1. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu, að Sjúkratryggingum Íslands hafi borið að afla nánari upplýsinga frá bæklunarlækni kæranda um það hvort sinaslit hafi átt sér stað fyrir eða eftir þá meðferð sem kærandi hlaut X á C og óska eftir áliti hans á því hvort sú meðferð hafi verið mögulegur meðvirkandi orsakavaldur í sinaslitinu. 

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, með vísan til framangreinds, að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga við meðferð máls kæranda. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Kári Gunndórsson