Úrskurður nr. 40/2010

Miðvikudaginn 25. ágúst 2010

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi dagsettu 20. janúar 2010 kærir X hrl., fyrir hönd A til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja honum um sjúkradagpeninga.

Óskað er endurskoðunar.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir meðal annars:

 „Til mín hefur leitað A vegna umsóknar um sjúkradagpeninga vegna sjúkdóms sem hann var greindur með og hefur verið óvinnufær vegna. Umbj. minn sótti um sjúkradagpeninga með umsókn dags. 28. október 2009. Með bréfi dags. 10. nóvember sl. höfnuðu Sjúkratryggingar Íslands því að umbj. minn ætti rétt til greiðslu sjúkradagpeninga frá 1. september 2009 til 30. nóvember 2009 þar sem hann fengi á sama tíma greiðslur frá Fæðingarorlofssjóði vegna fæðingarorlofs. Í bréfi Sjúkratrygginga Íslands segir að greiðslur sjúkradagpeninga og fæðingarorlofs fari ekki saman og er höfnun stofnunarinnar byggð á því. Umbj. minn hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá 1. desember 2009.

Umbj. minn byggir kæru sína á því að hann hafi notið fæðingarstyrks vegna barns síns sem fæddist 4. ágúst 2008. Staða umbj. míns var sú að hann varð að nýta fæðingarorlof/styrk fyrir janúar 2010 vegna reglna Fæðingarorlofssjóðs og byrjaði því í fæðingarorlofi í september 2009 en í sama mánuði kom í ljós að það sem talið var góðkynja krabbamein reyndist illkynja og þar með hófst röð aðgerða á höfði hans. Umbj. minn gat ekki breytt fæðingarstyrk sínum hjá Fæðingarorlofssjóði þrátt fyrir að hann væri óvinnufær á sama tíma og honum var greiddur styrkurinn og gæti þ.a.l. ekki sinnt barni sínu. Umbj. hefur jafnframt þurft að segja sig úr skóla. Umbj. minn byggir þannig á því að hann hafi ekki getað verið í fæðingarorlofi vegna óvinnufærni af völdum framangreinds sjúkdóms en hafi ekki átt kost á því að breyta fæðingarorlofi sínu þar sem hann hafi þurft að nýta það fyrir janúar 2010. Móðir A hefur því alfarið séð um drenginn þessa mánuði. Ljóst er því að umbj. minn gat ekki nýtt fæðingarorlof sitt sem skyldi og hefur verið óvinnufær með öllu þann tíma sem synjun sjúkradagpeninga á við um. Óskar umbj. minn því eftir undanþágu frá ákvæði 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkradagpeninga. “

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi, dags. 26. janúar 2010, eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Greinargerðin barst frá stofnuninni þann 3. febrúar 2010. Í henni segir:

 „Sjúkratryggingum Íslands barst 6. nóvember 2009 umsókn kæranda um sjúkradagpeninga. Greiðslu sjúkradagpeninga á tímabilinu 01.09.2009 – 30.11.2009 var hafnað þar sem kærandi móttók á þeim tíma greiðslu fæðingarstyrks. Afgreiðslan er nú kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga.

Samkvæmt sjúkradagpeningavottorði undirrituðu af B dags. 16.10.2009 er staðfest óvinnufærni kæranda frá 23.09.2009 vegna illkynja æxlis. Kærandi eignaðist barn í ágúst 2008 og móttók á tímabilinu frá 01.09.2009 – 30.11.2009 greiðslur fæðingarstyrks frá Fæðingarorlofssjóði. Samkvæmt 1. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar þá greiðast sjúkradagpeningar ekki fyrir sama tímabil og greiðslur samkvæmt lögum um fæðingar- og foreldraorlof, sbr. einnig 2. mgr. 33. gr. laga um fæðingar- og foreldraorlof nr. 95/2000. Enga undanþágu er að finna í lögum frá þessari reglu.

Í ljósi framangreinds var umsókn um greiðslu sjúkradagpeninga hafnað.

Í samræmi við sjúkradagpeningavottorð C læknis dags. 25.11.2009 hafa kæranda verið greiddir sjúkradagpeningar frá 1.12.2009 – 8.1.2009.“

Greinargerðin var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 8. febrúar 2010, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Ágreiningur er um hvort kærandi eigi rétt á greiðslu sjúkradagpeninga frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir tímabilið 1. september 2009 til 30. nóvember 2009.

Ákvæði um greiðslu sjúkradagpeninga er í 32. gr. sjúkratryggingalaga nr. 112/2008. Þar segir í 1. mgr.:

 „Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára og nýtur ekki ellilífeyris, örorkulífeyris eða örorkustyrks almannatrygginga verður algjörlega óvinnufær, enda leggi hann niður vinnu og launatekjur falli niður sé um þær að ræða. Sjúkradagpeningar greiðast ekki fyrir sama tímabil og slysadagpeningar samkvæmt slysatryggingu almannatrygginga, né heldur fyrir sama tímabil og greiðslur samkvæmt lögum um fæðingar- og foreldraorlof.“

Samkvæmt framangreindu ákvæði 1. mgr. 32. gr. sjúkratryggingalaga eiga þeir rétt til fullra sjúkradagpeninga sem leggja niður heils dags launaða vinnu. Óumdeilt er í málinu að kærandi naut fæðingarstyrks frá fæðingarorlofssjóði á sama tíma og hann var óvinnufær. Samkvæmt skýru ákvæði 1. mgr. 32. gr. sjúkratryggingalaga á kærandi því ekki rétt til sjúkradagpeninga. Engar undanþágur frá framangreindu ákvæði er að finna í lögum um sjúkratryggingar sem hægt væri að beita vegna aðstæðna sem kærandi vísar til.

Með vísan til þess sem að framan er rakið er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um sjúkradagpeninga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um greiðslu sjúkradagpeninga er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður