Úrskurður nr. 62/2010

Miðvikudagurinn 15. september 2010

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi, dags. 29. janúar 2010, kærir A afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um greiðsluþátttöku stofnunarinnar í erlendum sjúkrakostnaði.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að kærandi veiktist skyndilega þegar hún dvaldist tímabundið í X. Hún þurfti að gangast undir aðgerð og dvaldist hún á spítala frá 12. október 2008 til 24. desember 2008. Kærandi var bæði sjúkratryggð og tryggð hjá B. Sjúkratryggingar Íslands tilkynntu kæranda um greiðsluþátttöku stofnunarinnar í sjúkrakostnaði vegna spítaladvalarinnar í X með bréfi dags. 9. nóvember 2009. Kærandi var ósátt við þá upphæð sem henni var gert að greiða.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir meðal annars:

„Með vísan í 7. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007, kæri ég hér með ákvörðun SÍ. Geri ég aðallega kröfu um að minn hluti í heildarkostnaði verði enginn (0 kr.), en til vara að minn hluti jafnist á við þátttöku námsmanna í heildarkostnaði vegna veikinda erlendis, í samræmi við neðangreindan útreikning.

Málsástæður og lagarök

Í bréfi SÍ er vísað í 4. gr. reglna nr. 281/2003 um endurgreiðslu kostnaðar vegna veikinda eða slysa erlendis, sem er svohljóðandi:

,,verði sjúkratryggður einstaklingur fyrir verulegum kostnaði vegna veikinda eða slyss erlendis, í ríki sem ekki hefur verið gerður samningur við, og fái hann ekki endurgreiddan nema að litlu leyti skv. 2.gr., er Tryggingastofnun heimilt að endurgreiða hluta af því sem umfram er grunnkostnað skv. 2.gr. og sjúklingshluta.

Endurgreiðslur til þeirra sem dvelja um skemmri tíma erlendis og til þeirra sem hafa fengið sérstaka heimild Tryggingastofnunar til að halda tryggingu sinni hér á landi, sbr. 1. kafla A í lögum um almannatryggingar eru eftirfarandi:

Af kostnaði fyrstu 50% greiðast 50%.

Af kostnaði umfram 75% greiðast 75%.

Af kostnaði umfram 10.000.000 kr. greiðast 90%

Þegar um lífeyrisþega með tekjutryggingu er að ræða eða námsmenn(feitletrun mín) og nánustu fjölskyldu þeirra, sbr. 15. gr. reglugerðar nr. 463/1999, er tryggingastofnun heimilt að endurgreiða hluta af því sem umfram er á eftirfarandi hátt:

Af kostnaði umfram fyrstu 75.000 kr. greiðast 75%.

Af kostnaði umfram 75.000 kr. greiðast 90%.

Af kostnaði umfram 10.000.000 kr. greiðist 100% af Tryggingastofnun.

Ef hinn sjúkratryggði einstaklingur hefur tekið sér sjúkra- eða slysatryggingu hjá vátryggingafélagi, sem greiðir hluta kostnaðarins, á viðkomandi ekki rétt á greiðslu frá Tryggingastofnun vegna umframkostnaðar nema að því leyti sem vátryggingarfélagið bætir hann ekki. Sama á við ef hinn sjúkratryggði hefur fengið greiddar bætur frá þriðja aðila vegna atburðarins eða á rétt á slíkum bótum.“

Í bréf SÍ kemur fram að heildarkostnaður vegna innlagnarinnar hafi verið kr. X. Þar af hafi hluti B verið X og hluti SÍ verið kr. X. Enn fremur segir í bréfi SÍ að það sem eftir standi sé minn hluti í heildarkostnaðinum, þ.e. kr. X – (X + X) = kr. X.

Í bréfi SÍ kemur ekki fram hver sé svokallaður grunnkostnaður. Það kemur heldur ekki fram hvernig hluti SÍ og minn hluti eru reiknaðir. Geri ég alvarlega athugasemd við það. Ég krefst þess hér með að fá upplýsingar um upphæð grunnkostnaðar og hvernig hann hefur verið metinn, sundurliðað á einstaka kostnaðarþætti, og eins upplýsingar um það hvernig SÍ hefur reiknað bæði sinn hluta og minn hluta.

Þó SÍ hafi hvorki gefið upp grunnkostnaðinn né heldur gert grein fyrir aðferðum sínum við að reikna bæði sinn og minn hluta, ætla ég að gera tilraun til að áætla grunnkostnaðinn út frá niðurstöðu Tryggingastofnunar:

Ég geri ráð fyrir að SÍ greiði alfarið grunnkostnaðinn.

Svo virðist sem SÍ taki lítinn sem engan þátt í umframkostnaði í mínu tilviki. Athugum fyrst hvernig dæmið lítur út, ef við gefum okkur að SÍ sé eingöngu að greiða allan grunnkostnaðinn (SÍ ber ótvírætt að greiða a.m.k. allan grunnkostnað) sem er þá kr. X (Ég tel að grunnkostnaðurinn sé í raun mun meiri). Umframkostnaður yrði þá kr. X – = kr. X. Ef miðað er við almennu regluna á útreikningi (eins og SÍ notar í mínu tilviki, sbr. meðfylgjandi bréf dags. 9. nóvember 2009) og ef ég hefði ekki verið vátryggð hjá B hefði hlutur SÍ í umframkostnaði orðið eftirfarandi:

Af fyrstu X af umframkostnaði greiðast 50% eða kr. X

Af eftirstöðvum upp að kr. X, eða kr. X, greiðast 75%, sem gerir kr. X Samtals kr. X.

Af eftirstöðvum sem þá eru eftir, kr. X, greiðast 90%, sem gerir kr. X. Samtals hefði hlutur SÍ í umframkostnaði orðið = kr. X + X + X Samtals kr. X.

B hefur greitt kr. X, sem er kr. X hærri upphæð en hlutur SÍ í umframkostnaði hefði orðið, ef ég hefði ekki verið tryggð hjá B. B er því að greiða kr. X af því sem hefði orðið minn hluti, ef ég hefið ekki verið tryggð hjá B. Þetta kemur heim og saman við ofangreinda forsendu um að SÍ ætli aðeins að greiða grunnkostnað og að hann sé kr. X.

Ef grunnkostnaður er hærri en kr. X þá á SÍ að greiða a.m.k. til viðbótar upphæð sem nemur mismuninum. Ef grunnkostnaður er lægri en kr. X, þá liti út fyrir að SÍ væri að taka þátt í umframkostnaði, sem kemur ekki heim og saman við að B er greinilega að greiða töluvert hærri upphæð en hluti SÍ gæti nokkurn tímann orðið.

Gefum okkur t.d. að grunnkostnaður sé kr. X. Þá hefði hlutur SÍ (ef ég hefði ekki verið vátryggð hjá B) í umframkostnaði orðið = kr. X + X + ((X) x 0,9) = X. B hefur greitt kr. X. Samkvæmt þessu ætti hluti SÍ í umframkostnaði að vera X – X = X. Heildarhluti SÍ hefði því orðið X + X = kr. X sem er lægri upphæð en kr. 14.547.139. Af þessu má vera ljóst að dæmið gengur ekki upp nema SÍ hafi gefið sér að grunnkostnaður sé kr. X.

Ég var nemandi í mastersnámi í C í Háskólanum í Reykjavík (HR), þegar ég veiktist, sbr. meðfylgjandi skólavottorð frá HR. Á þessari önn er ég nemandi í D í HR, sbr. meðfylgjandi gögn, og mun væntanlega ljúka því námi í lok þessa árs. Ég hef því verið í samfelldu námi, fyrir utan þann tíma sem ég hef verið ófær um að stunda nám vegna sjúkrahúslegu og endurhæfingu á Grensási og Reykjalundi.

Þar sem ég var nemandi í HR þegar ég veiktist (og er enn) ber SÍ að nota eftirfarandi reiknireglu við útreikning á þátttöku í umframkostnaði, sbr. 4. gr. reglna nr. 281/2003.

Af kostnaði umfram fyrstu 75.000 kr. greiðast 75%.

Af kostnaði umfram 75.000 kr. greiðast 90%.

Af kostnaði umfram 10.000.000 kr. greiðist 100% af Tryggingastofnun.

Umframkostnaður er X – X = kr. X

Af fyrstu 75.000 af umframkostnaði greiðast 75% eða kr. X.

Af eftirstöðvum upp að kr. 10.000.000, eða kr. X, greiðast 90%, sem gerir kr. X. Af eftirstöðvum sem þá eru eftir, kr. X, greiðast 100%, sem gerir X. Samtals er hluti SÍ í umframkostnaði = kr. X + X + X = X. B hefur greitt kr. X. Miðað við það þyrfti SÍ að greiða kr. X af umframkostnaði.

Hluti SÍ myndi samkvæmt þessu verða kr. X + X = kr. X.

Hluti minn myndi verða = X – X – X = kr. X.

Samkvæmt ofangreindu er gerð sú krafa að minn hluti verði aldrei meiri en kr. X. Ef raunverulegur grunnkostnaður og raunverulegar reikniaðferðir samkvæmt lögum og reglum gefa hagstæðari niðurstöðu er þess krafist að hámarkshluti minn lækki sem því nemur.

Ef ég hefði ekki verið tryggð hjá B hefði minn hluti orðið að hámarki kr. X. Er ofangreind mismunun að mínu mati í andstöðu við jafnræðisreglu 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sbr. einnig 65. gr. stjórnarskrár Íslands nr. 33/1994. Að teknu tilliti til jafnræðisreglunnar, ætti minn hluti í raun að vera enginn, eða 0. kr. og ætti SÍ að vera óheimilt að mismuna skjólstæðingum sínum eftir því hvort þeir séu vátryggðir eða ekki.

Í kæru þessari eru gerðar eftirfarandi kröfur:

Aðalkrafa: Á grundvelli jafnræðisreglunnar, sbr. ofangreint, verði minn hluti í heildarkostnaði vegna innlagnar minnar 0. kr.

Varakrafa: Þar sem ég er námsmaður verði minn hluti aldrei meiri en kr. X, sbr. ofangreint.“

Úrskurðarnefndin óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi dags. 18. febrúar 2010. Greinargerðin er dags. 26. apríl 2010. Þar segir m.a.:

„Þann 28. nóvember 2008 barst Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) umsókn kæranda um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar. Var um tímabundna dvöl kæranda að ræða, frí í X.

Málavextir eru þeir að kærandi veiktist skyndilega á meðan á dvöl hennar í X stóð sem varð til þess að hún þurfti að gangast undir aðgerð og dvelja á sjúkrahúsi frá 12. október 2008- 24. desember 2008. Kærandi var tryggð hjá B og sjúkratryggð á Íslandi að auki. Með bréfi dags. 9. nóvember 2009 var kæranda send niðurstaða SÍ um greiðsluþátttöku stofnunarinnar í sjúkrakostnaðinum sbr. reglur nr. 281/2003. Ákvörðunin hefur nú verið kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga þar sem kærandi telur útreikning SÍ rangan.

Í 33. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 segir:

33. gr. Sjúkrakostnaður vegna veikinda og slysa erlendis.

Nú er sjúkratryggðum nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann er staddur erlendis og greiða þá sjúkratryggingar kostnað af því eins og um læknishjálp innan lands væri að ræða. Þetta nær þó ekki til þeirra sem samkvæmt milliríkjasamningum öðlast rétt til sjúkrahjálpar í öðru landi vegna dvalar þar að því er varðar þá aðstoð sem samningarnir fjalla um.

Nú er sjúkratryggðum nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann er staddur erlendis í aðildarríki EES-samningsins og skulu þá sjúkratryggingar greiða kostnað af því samkvæmt reglum EES-samningsins á sviði almannatrygginga.

Sjúkratryggingar skulu einnig greiða þann kostnað sem hlýst af því að sjúkratryggðum sé nauðsyn á að leita sér lækninga þegar hann er staddur í aðildarríki stofnsamnings Fríverslunarsamtaka Evrópu.

Ráðherra setur reglugerð um framkvæmd greinarinnar, m.a. um að hvaða marki sjúkratryggingum er heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum kostnað vegna veikinda eða slyss erlendis sem hann fengi ella ekki endurgreiddan frá sjúkratryggingum.

Á grundvelli sambærilegs ákvæðis í eldri lögum um almannatryggingar nr. 117/1993, nánar tiltekið 2. mgr. 40. gr. setti tryggingaráð reglur nr. 281/2003 um endurgreiðslu kostnaðar vegna veikinda eða slysa erlendis sem notast er við. Þessar reglur taka fyrst og fremst á þeim sem verða fyrir sjúkrakostnaði utan EES-svæðisins eins og í tilviki kæranda.

Í reglunum er rétt eins og í lögunum fjallað um að sjúkratryggingar greiði hluta sjúkrakostnaðarins eins og um læknishjálp innan lands sé að ræða og hefur það verið skilgreint sem grunnkostnaður í reglunum sbr. 2. gr. þeirra.

Í 4. gr. sömu reglna er fjallað um umframkostnað. Þar segir í 1. og 2. mgr. :

„Verði sjúkratryggður einstaklingur fyrir verulegum kostnaði vegna veikinda eða slyss erlendis, í ríki sem ekki hefur verið gerður samningur við, og fái hann ekki endurgreiddan nema að litlu leyti, skv. 2. gr. , er Tryggingastofnun heimilt að endurgreiða hluta af því sem umfram er grunnkostnað skv. 2. gr. og sjúklingshluta.

Endurgreiðslur til þeirra sem dvelja um skemmri tíma erlendis og til þeirra sem hafa fengið sérstaka heimild Tryggingastofnunar til að halda tryggingu sinni hér á landi, sbr. I kafla A í lögum um almannatryggingar , eru eftirfarandi:

Af kostnaði fyrstu 75.000 kr. greiðast 50%

Af kostnaði umfram 75.000 kr. greiðast 75%

Af kostnaði umfram 10.000.000 kr. greiðast 90%“

Í 4. mgr. 4. gr. segir svo:

„Ef hinn sjúkratryggði einstaklingur hefur tekið sér sjúkra- eða slysatryggingu hjá vátryggingafélagi, sem greiðir hluta kostnaðarins, á viðkomandi ekki rétt á greiðslu frá Tryggingastofnun vegna umframkostnaðar nema að því leyti sem vátryggingarfélagið bætir hann ekki. Sama á við ef hinn sjúkratryggði hefur fengið greiddar bætur frá þriðja aðila vegna atburðarins eða á rétt á slíkum bótum.“

Kærandi var með tryggingu hjá B eins og fyrr segir. Þegar greiðsluþátttaka sjúkratrygginga er reiknuð út í svona málum er fyrst fundinn út heildarkostnaður. Hann er fundinn með því að leggja greiðslu vátryggingarfélagsins við reikninga þá sem okkur hafa borist. Í þessu máli greiddi B kr. X.- (Í bréfi óvart kr. X) Þeir reikningar sem SÍ bárust voru að upphæð kr. X-. Heildarkostnaður var því kr. X.- (í bréfi til kæranda, óvart X.-)

Því næst er skoðað hversu mikið meðferð hefði kostað hér á landi en þær upplýsingar eru fengnar frá Landspítalanum. Í þessu máli var það kr. X-. Sú tala er dregin frá heildarkostnaði. Því næst var sú upphæð sem B greiddi dregin frá heildarkostnaði eða kr. X.-. Eftir stóð umframkostnaður sem var kr. X.-. Var greiðsluþátttaka sjúkratrygginga í honum reiknuð samkvæmd formúlu 2. mgr. 4. gr. fyrrgreindra reglna nr. 281/2003. Niðurstaða þess útreiknings var að stofnunin myndi greiða kr. X.- til viðbótar við grunnkostnaðinn eða samtals kr. X.-. Það sem eftir stendur væri kostnaður sem sjúklingur ætti sjálfur að standa skil á, kr. X.-

Í tilefni af kæru þessari var málið skoðað á ný og þar sést að málið hefur verið reiknað út frá þeim forsendum að B hafi greitt kr. X.- þrátt fyrir að nýjasta talan frá B hafi verið kr. X.- Sömuleiðis hefur hluti SÍ í umframkostnaði verið rangt settur upp í formúlu 4. gr. Sjúkratryggingum Íslands ber að borga kr. X.- til viðbótar við grunnkostnað (ekki X.-) eða samtals kr. X.- Við þetta breytist niðurstaðan kæranda í hag sbr. meðfylgjandi útreikninga. Réttur hlutur sjúklings er því kr. X.-

Sjúkratryggingar Íslands virðast hins vegar hafa greitt of mikið en stofnunin hefur nú greitt kr. X.- eða X.- krónum of mikið. Það sem eftir stendur er um það bil ísl kr. X- miðað við gengi dagsins 15. apríl 2010 sem er þá hluti sjúklings. Reikningarnir sem eru ógreiddir eru í bandarískum dölum. Annar upp á X dollara og hinn á X dollara. Þessa reikninga þarf sjúklingur að greiða, þeir eru hluti sjúklings.

Kærandi mun fljótlega fá bréf þar sem afgreiðsla Sjúkratrygginga er leiðrétt.

Kærandi gerir í kæru sinni kröfu um að hlutur hennar í sjúkrakostnaði þessum verði enginn. Sjúkratryggingar hafa heimild til að endurgreiða hluta af umframkostnaði og sjúklingshluta samkvæmt ofangreindri formúlu 4. gr. reglna nr. 281/2003. Aðrar heimildir eru ekki fyrir hendi.

Kærandi gerir einnig kröfu um að hluti hennar verði reiknaður út frá formúlu í sömu grein sem snýr að lífeyrisþegum með tekjutryggingu og námsmönnum og nánustu fjölskyldu þeirra. Vísar hún til náms hennar í Háskóla Reykjavíkur á þeim tíma sem hún veiktist þessu til stuðnings. Í 3. mgr. 4. gr. sem fjallar um þetta er um námsmenn vísað til 15. gr. reglugerðar nr. 463/1999. Af lestri hennar sést að þarna er átt við fólk sem býr erlendis vegna fulls náms. Kærandi fellur því ekki undir 3. mgr. 4. gr. reglna nr. 281/2003.

Kærandi gerir í kæru alvarlegar athugasemdir við hvernig hluti hennar og hluti SÍ eru reiknaðir og vill fá upplýsingar um hvernig grunnkostnaður er fundinn út. Grunnkostnaður er reiknaður út með hjálp Landspítalans. SÍ upplýsir Landspítala um hvaða meðferð viðkomandi fékk erlendis og í hve langan tíma. Landspítalinn gefur okkur svo upp hvað sama meðferð hefði kostnað hér heima. Sjá meðfylgjandi gögn.

Kærandi telur að grunnkostnaður hafi verið kr. X. En eins og greint hefur verið frá þá var hann kr. X.-

Vert er að greina frá því að ef kærandi hefði ekki verið tryggð hjá B þá hefði grunnkostnaður verið dreginn frá heildarkostnaði og umframkostnaður verið settur upp í formúlu 4. gr. Hlutur sjúklings hefði þá verið kr. X.-

Þess má geta að Sjúkratryggingar taka gagnrýni kæranda til sín sérstaklega í ljósi þess að upp komst um villur í útreikningum.“

Greinargerðin var send kæranda með bréfi dags. 10. maí 2010 og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi dags. 23. maí 2010 þar sem sagði m.a.:

,,Ég vil gera eftirfarandi athugasemdir við ofangreinda greinargerð SÍ:

Í greinargerðinni er því haldið fram að kostnaður hér á landi sé X. Það er ekki sundurliðað og ekki eru lögð fram (a.m.k. ekki send til mín) gögn frá Landspítalanum (LSH) því til staðfestingar. Ég hef nýlega spurst fyrir um á skrifstofu LSH hvernig svona útreikningar eru gerðir. Mér var bent á að á heimasíðu LSH mætti sjá svokallaða DRG-verðskrá, sem endurspeglar meðalkostnað fyrir tilteknar aðgerðir. Jafnframt var mér bent á að í mínu tilviki væri um að ræða DRG-flokk 483, ,,Barkaraufun nema vegna sjúkleika í andliti, munni og hálsi“. Verðskráin fyrir 2009 gefur upp kostnað fyrir DRG-flokk 483 kr. X. Mér var tjáð að þegar sjúklingur lægi á gjörgæsludeild, þá ætti að bæta við um kr. X fyrir hvern dag umfram fyrstu 2-3 dagana. Ég lá á X frá 12. nóvember – 24. desember, þ.e. samtals 6 vikur. Legan á gjörgæsludeild var um 5 vikur. Umframdagar á gjörgæslu eru því 32-33.

Heildarkostnaður hér á landi ætti samkvæmt ofangreindu að vera (miðað við 32 umframdaga á gjörgæslu):

X + (X x X) = X + X = kr. X

Spurning er því hvort Sjúkratryggingar Íslands sé með öll gögn um þau veikindi og aðgerðir sem ég gekk í gegnum og upplýsingar um fjölda legudaga á X?

Samkvæmt ofangreindu tel ég einsýnt að ég eigi ekki að greiða neitt. Ég óska þess eindregið að úrskurðarnefndin staðfesti það með úrskurði sínum. Ef ekki er fallist á þá ósk mína, krefst ég þess að fá sundurliðaða útreikninga sem Sjúkratryggingar Íslands hafa byggt á forsendum um veikindi, aðgerðir og fjölda legudaga eftir deildum.“

Athugasemdir kæranda voru kynntar Sjúkratrygginum Íslands með bréfi dags. 25. maí 2010. Viðbótargreinargerð dags. 15. júní 2010 barst frá stofnuninni. Þar kom eftirfarandi fram:

,,Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) hafa móttekið athugasemdir kæranda við greinargerð stofnunarinnar dags. 26. apríl 2010. Í athugasemdum lýsir kærandi þeirri skoðun sinni að DRG verð það sem SÍ fékk upplýsingar um frá Landspítala (LSH) sé ekki rétt og veltir fyrir sér hvort Landspítalinn hafi fengið upplýsingar um öll gögn um þau veikindi og aðgerðir sem kærandi gekk í gegnum og upplýsingar um fjölda legudaga á X.

Kærandi vísar í DRG verðskrá árið 2009. Þá heldur kærandi því fram að hún hafi fengið upplýsingar um að þegar sjúklingur lægi á gjörgæsludeild, þá ætti að bæta við um kr. X.- fyrir hvern dag umfram fyrstu 2-3 dagana.

Samkvæmt 2. gr. reglna nr. 281/2003 um endurgreiðslu kostnaðar vegna veikinda eða slysa erlendis greiðir Tryggingastofnun, nú Sjúkratryggingar Íslands sjúkrakostnaðinn eins og um sjúkrahjálp innanlands væri að ræða. Eins og greint var frá í greinargerð SÍ dags. 26. apríl 2010 þá er grunnkostnaður reiknaður út frá DRG verði (Diagnosis related groups). Í mörgum tilfellum er óskað eftir aðstoð Landspítalans. Þetta á sérstaklega við um mál sem eru umfangsmikil. SÍ upplýsir Landspítala um hvaða meðferð viðkomandi fékk erlendis og í hve langan tíma o.fl. Landspítalinn gefur SÍ svo upp það DRG verð sem við á hér heima. DRG verðið byggist á kostnaðarútreikningum eins og hann er á Landspítalanum. Landspítalinn er hátæknisjúkrahús og því er kostnaður og verð oft hærra þar en á öðrum sjúkrahúsum landsins. Um opinbera verðskrá er að ræða sem sýna á meðaltalskostnað í sambærilegum tilvikum. Þetta er verklag sem hefur tíðkast hjá SÍ og áður TR um árabil.

Vegna vangaveltna kæranda um hvort LSH hafi haft allar upplýsingar þá virðist ljóst að kærandi var sett í réttan flokk, flokk 483. Vegna tilvísana kæranda til verðskrár 2009 ber að geta að meðaltalið riðlast alltaf eitthvað milli ára. Þegar kærandi veikist er ekki komin verðskrá 2009 en kostnaðargögn frá 2008 eru notuð fyrir verðútreikninga 2009. Þegar þessi mál eru reiknuð er notast við þá verðskrá sem er nýjust á þeim tíma sem málið kemur upp. Verðskráin 2009 hefði allt eins getað gefið lægri tölu fyrir þennan flokk en verðskráin 2008. Kærandi vísar einnig til ummæla starfsmanns LSH um að bæta eigi við kr. X.- fyrir hvern dag umfram fyrstu 2-3 dagana. Þá hlýtur að vera horft til einhvers raunkostnaðar. Það hefur ekki tíðkast hjá Sjúkratryggingum enda er hér um meðaltalskostnað að ræða en inn í honum er allt meðaltal, líka dagafjöldi í legu.

Reglur nr. 281/2003 gera eins og fyrr segir ráð fyrir því að SÍ finni út sjúkrakostnað eins og um sjúkrahjálp innanlands væri að ræða. Framkvæmdin hefur um árabil verið sú að miðað er við meðaltalskostnað dýrasta spítala landsins. Það sem er umfram grunnkostnað telst umframkostnaður sem endurgreiddur er skv. formúlu 4. gr. sömu reglna.“

Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands var send kæranda með bréfi dags. 16. júní 2010. Frekari athugasemdir eða viðbótargögn hafa ekki borist úrskurðarnefnd almannatrygginga.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um greiðsluþátttöku í sjúkrakostnaði vegna sjúkrahúsdvalar kæranda í X frá 12. október 2008 til 24. desember 2008.

Í rökstuðningi með kæru fór kærandi fram á að greiðsluhluti hennar í heildarkostnaði vegna sjúkrahúsdvalar hennar í X yrði enginn. Til vara krafðist hún þess að greiðsluhluti hennar yrði reiknaður út frá formúlu 3. mgr. 4. gr. reglna nr. 281/2003 um endurgreiðslu kostnaðar vegna veikinda og slysa erlendis. Kærandi greindi frá því að hún telji að sér hafi verið mismunað í útreikningum þar sem hún hafi verið vátryggð og að það fari gegn jafnræðireglu stjórnsýslulaga og stjórnarskrá Íslands. Hún taldi að hefði hún ekki verið vátryggð hefði hún ekki þurft að taka þátt í greiðslu.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var greint frá því að stofnunin hafi ekki heimildir til þess að greiða allan sjúkrakostnað kæranda vegna spítaladvalar hennar í X. Við útreikninga á greiðsluþátttöku stofnunarinnar hafi verið farið að gildandi lögum og reglum þar að lútandi. Greiðsluþátttakan hafi verið ákvörðuð eins mikil og heimildir standi til og kæranda beri að greiða þann kostnað sem eftir standi eftir greiðsluþátttöku stofnunarinnar.

Miðað við gögn málsins var heildarkostnaður vegna innlagnar kæranda á spítala í X X kr. Þar af greiddi B hluta þeirrar fjárhæðar eða X kr. Eftirstöðvar greiðslu voru þá X kr. Skal nú vikið að viðeigandi lögum og reglum sem gilda í tengslum við greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands á eftirstöðvunum.

Í 33. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 er fjallað um sjúkrakostnað vegna veikinda og slysa erlendis þar sem segir:

,,Nú er sjúkratryggðum nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann er staddur erlendis og greiða þá sjúkratryggingar kostnað af því eins og um læknishjálp innan lands væri að ræða. Þetta nær þó ekki til þeirra sem samkvæmt milliríkjasamningum öðlast rétt til sjúkrahjálpar í öðru landi vegna dvalar þar að því er varðar þá aðstoð sem samningarnir fjalla um.“

Sjúkratryggingum Íslands ber samkvæmt ákvæðinu að taka þátt í sjúkrakostnaði sem sjúkratryggður einstaklingur verður fyrir þar sem hann er staddur erlendis. Í slíkum tilfellum ber stofnuninni að greiða kostnað eins og um læknishjálp innanlands væri að ræða.

Sjúkratryggingar Íslands þurftu því að leita upplýsinga hjá Landspítala Íslands til þess að finna út hve mikið læknishjálpin hefði kostað hér á landi. Kostnaðurinn var fundinn út með hjálp DRG sjúkdómaflokkunarkerfisins (Diagnosis Related Groups). Sjúkralegur flokkast niður í DRG flokka samkvæmt kerfinu og grundvallast DRG einingarverð á nákvæmri kostnaðargreiningu á starfsemi Landspítala Íslands. Samkvæmt upplýsingum frá Landspítalanum féll kærandi undir DRG flokk 483 barkaraufun, nema vegna sjúkleika í andliti, munni og hálsi verð X kr. Þetta verð var samkvæmt gildandi DRG verðskrá fyrir árið 2008. Samkvæmt upplýsingum frá Landsspítala Íslands voru daggjöld fyrir hvern dag áætluð X kr. Fjöldi legudaga voru 43.

Samkvæmt framangreindum upplýsingum frá Landspítala Íslands hefði læknisaðstoðin hér á landi þar af leiðandi kostað í heildina: DRG verð X kr. + daggjald (X kr. * 43) = X kr. Sjúkratryggingum Íslands ber að greiða þennan hluta sjúkrakostnaðarins á grundvelli 33. gr. laga um sjúkratryggingar. Þegar þessi fjárhæð er dregin frá eftirstöðvum greiðslu eða X kr. standa eftir til greiðslu X kr.

Skal nú vikið að heimild Sjúkratrygginga Íslands til greiðsluþátttöku umfram heimild 33. gr. laga um sjúkratryggingar. Tryggingaráð hefur sett reglur nr. 281/2003 um endurgreiðslu kostnaðar vegna veikinda eða slysa. Reglurnar voru settar með stoð í 2. mgr. 40. gr. gildandi laga um almannatryggingar nr. 117/1993. Reglurnar eiga við um þá einstaklinga sem verða fyrir kostnaði utan við EES svæðið. Í 1. mgr. 4.gr. reglnanna segir:

,,Umframkostnaður.

Verði sjúkratryggður einstaklingur fyrir verulegum kostnaði vegna veikinda eða slyss

erlendis, í ríki sem ekki hefur verið gerður samningur við, og fái hann ekki endurgreiddan

nema að litlu leyti skv. 2. gr., er Tryggingastofnun heimilt að endurgreiða hluta af því sem

umfram er grunnkostnað skv. 2. gr. og sjúklingshluta.

Endurgreiðslur til þeirra sem dvelja um skemmri tíma erlendis og til þeirra sem hafa

fengið sérstaka heimild Tryggingastofnunar til að halda tryggingu sinni hér á landi, sbr. I.

kafla A í lögum um almannatryggingar, eru eftirfarandi:

Af kostnaði fyrstu 75.000 kr. greiðast 50%.

Af kostnaði umfram 75.000 kr. greiðast 75%.

Af kostnaði umfram 10.000.000 kr. greiðast 90%.“

Samkvæmt tilvitnuðu ákvæði hafa Sjúkratryggingar Íslands heimild til að endurgreiða hluta af umframkostnaðinum sem var X kr. miðað við framangreinda útreikninga. Af þeirri fjárhæð var Sjúkratryggingum Íslands heimil greiðsluþátttaka sem nemur 75% af umframkostnaðinum. Það kemur síðan í hlut kæranda að greiða eftirstöðvarnar eða 25% af umframkostnaðinum.

Kærandi telur að hefði hún ekki verið vátryggð hefði ekki komið til greiðsluþátttöku af hennar hálfu í sjúkrakostnaðinum og telur kærandi þetta fara gegn jafnræðisreglu 65. gr. stjórnarskrár Íslands nr. 33/1944 og 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Í ljósi þeirrar fullyrðingar kæranda er rétt að árétta eftirfarandi. Hefði svo borið undir að kærandi hefði ekki verið tryggð hjá vátryggingafélagi hefði greiðsluhlutur hennar orðið talsvert hærri. Þá hefði grunnverð læknisaðstoðarinnar hér á landi (X kr.) komið til frádráttar frá heildarkostnaði vegna innlagnarinnar í X (X) og eftirstöðvarnar hefðu þá verið X kr. Af þeirri fjárhæð hefðu Sjúkratryggingar Íslands greitt 90% en eftirstandandi 10% hefðu komið í hlut kæranda að greiða, sbr. 1. mgr. 4. gr. reglna nr. 281/2003. Ekki verður séð að nokkur mismunun hafi átt sér stað. Það var hins vegar til hagsbóta fyrir kæranda að hafa umræddar vátryggingar. Þá er vert að vísa til 4. mgr. 4. gr. reglna nr. 281/2003 þar sem segir:

,,Ef hinn sjúkratryggði einstaklingur hefur tekið sér sjúkra- eða slysatryggingu hjá vátryggingafélagi, sem greiðir hluta kostnaðarins, á viðkomandi ekki rétt á greiðslu frá Tryggingastofnun vegna umframkostnaðar nema að því leyti sem vátryggingafélagið bætir hann ekki. Sama á við ef hinn sjúkratryggði hefur fengið greiddar bætur frá þriðja aðila vegna atburðarins eða á rétt á slíkum bótum.“

Vátryggingar kæranda komu til frádráttar frá heildarkostnaði vegna innlagnar og var hlutfall greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands og kæranda reiknuð út að teknu tilliti til eftirstöðvanna sem voru þá lægri en ella hefðu orðið án vátrygginganna.

Hvað varakröfu kæranda varðar um að greiðsluhluti hennar verði reiknaður út frá formúlu í 3. mgr. 4. gr. reglna nr. 281/2003 verður að líta til þess að réttur samkvæmt ákvæði reglunnar stofnast ekki nema um sé að ræða ,,námsmenn og nánustu fjölskyldu þeirra, sbr. 15. gr. reglugerðar nr. 463/1999“ um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá. Þegar litið er til 15. gr. reglugerðar nr. 463/1999 má sjá að þar ræðir um námsmenn sem tryggðir eru hér á landi en dveljast erlendis við nám. Kærandi stundaði nám við Háskólann í Reykjavík þegar innlögnin átti sér stað. Þegar af þeirri ástæðu getur kærandi ekki öðlast rétt samkvæmt 3. mgr. 4. gr. reglna nr. 281/2003.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki heimild til frekari greiðsluþátttöku í sjúkrakostnaði kæranda vegna sjúkrahúsdvalar hennar í X. Hér að framan hefur verið rakið hvernig greiðsluhluti Sjúkratrygginga Íslands skuli fundinn út samkvæmt lögum og reglum. Sjúkratryggingum Íslands ber að taka þátt í kostnaði sem nemur þeirri fjárhæð sem læknishjálpin hefði kostað hér á landi, sbr. 33. gr. laga um sjúkratryggingar. Ef eftirstöðvar verða á frádrætti á verði læknishjálpar hér á landi frá heildarkostnaði vegna innlagnar erlendis hafa Sjúkratryggingar Íslands heimild til greiðsluþátttöku í umframkostnaðinum samkvæmt 4. gr. reglna nr. 281/2003. Miðað við gögn málsins var umframkostnaðurinn X kr. og hafði stofnunin heimild til 75% greiðsluþátttöku í þeirri upphæð og þar af leiðandi var greiðsluhluti kæranda 25% af þeirri upphæð. Hvergi er að finna heimild til fullrar greiðsluþátttöku stofnunarinnar á umframkostnaði. Þegar af þeirri ástæðu er afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í erlendum sjúkrakostnaði staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A um greiðsluþátttöku í erlendum sjúkrakostnaði er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson

formaður