Úrskurður nr. 174/2010

Föstudaginn 24. september 2010

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dagsettri 31. mars 2010 kærir A til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að kæranda var synjað um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna kostnaðar við ferðir sem farnar voru til bæklunarlæknis í Reykjavík, frá X.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

„Undirritaður kærir hér með ákvörðun Sýslumanns á X þar sem hann synjar undirrituðum um endurgreiðslu á ferðakostnaði innanlands. Undirritaður þar að sækja til bæklunarlæknis utan X þar sem að slíkur læknir starfar ekki á svæðinu. Það er ljóst að um fleiri ferðir en tvær á ársgrundvelli verður að ræða á næstu mánuðum. Með þessum rökum er hér með óskað eftir að nefndin skoði þennan úrskurð X og endurgreiði ferðakostnaðinn.“

Úrskurðarnefnd óskaði eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríksins með bréfi dagsettu 19. apríl 2010. Barst greinargerð dagsett 28. apríl 2010. Þar segir:

 „Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) barst skýrsla læknis vegna ferðakostnaðar kæranda innanlands. Greiðsluþátttöku var hafnað 29.03.2010 þar sem þegar hafði verið samþykktur hámarksfjöldi ferða á tólf mánaða tímabili. Synjun á frekari greiðsluþátttöku er nú kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga. 

Um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands gildir reglugerð nr. 871/2004 sem sett var með stoð í i-lið 1. mgr. 36. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993 (sjá nú 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar). Samkvæmt 1. gr. reglugerðarinnar taka Sjúkratryggingar Íslands þátt í ferðakostnaði sjúkratryggðs ef læknir í héraði þarf að vísa honum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar á opinberum sjúkrastofnunum. Í 2. gr. reglugerðarinnar segir að tekið sé þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á 12 mánaða tímabili til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar og einnig ef um er að ræða ítrekaðar ferðir vegna tiltekinna alvarlegra sjúkdóma. Í 2. mgr. sama ákvæðis kemur fram hvað teljist til alvarlegra sjúkdóma: illkynja sjúkdómar, nýrnabilun, alvarlegir augnsjúkdómar, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna skv. 9. gr. reglugerðar nr. 815/2002 um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar (nú 10. gr. reglugerðar nr. 576/2005) svo og vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála í meðgöngu og vegna glasafrjóvgunar­meðferðar.

Á þeim tíma sem umsókn um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferðar til bæklunarlæknis barst umboði Sjúkratrygginga Íslands á X hafði kærandi þegar fengið samþykktar tvær ferðir á sl. 12 mánaða tímabili. Þær ferðir voru farnar 08.01.2010 og 19.01.2010 til læknis í Reykjavík vegna bæklunarlækninga.

Málið snýst því um það hvort sjúkdómur kæranda teljist svo alvarlegur að hann falli undir undantekningarákvæði reglugerðarinnar. Sjúkdómur kæranda var ekki talinn svo alvarlegur að hann falli undir fyrrgreinda skilgreiningu á alvarlegum sjúkdómi.

Samkvæmt ofangreindri reglugerð taka Sjúkratryggingar Íslands þátt í kostnaði við tvær ferðir á 12 mánaða tímabili að vissum skilyrðum uppfylltum. Einnig tekur stofnunin þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða ef um alvarlega sjúkdóma er að ræða. Sjúkdómur kæranda uppfyllir ekki þau skilyrði og var kröfu um greiðsluþátttöku í frekari ferðakostnaði en tveimur ferðum á 12 mánuðum var því synjað.

Ath að á tímabilinu frá 06.06.2008 – 26.05.2009 var þriðja ferðin á því 12 mánaða tímabili ranglega samþykkt.“

Greinargerð var send kæranda til kynningar með bréfi dagsettu 10. maí 2010 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar heimild Sjúkratrygginga Íslands til greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda vegna ferða milli X og Reykjavíkur vegna meðferðar hjá bæklunarlækni.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir að kærandi hafi þurft að leita til bæklunarlæknis utan X þar sem slíkur læknir starfi ekki á svæðinu. Það sé ljóst að um fleiri ferðir en tvær á ársgrundvelli sé að ræða á næstu mánuðum.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að á þeim tíma sem umsókn um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferða til bæklunarlæknis hafi borist umboði Sjúkratrygginga Íslands á X hafi kærandi þegar fengið samþykktar tvær ferðir á sl. 12 mánaða tímabili. Þær hafi verið farnar 8. janúar 2010 og 19. janúar 2010 til læknis í Reykjavík. Vísað er til þess að samkvæmt reglugerð nr. 871/2004 taki Sjúkratryggingar Íslands þátt í kostnaði við tvær ferðir á 12 mánaða tímabili að vissum skilyrðum uppfylltum. Einnig taki stofnunin þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða ef um alvarlega sjúkdóma sé að ræða. Sjúkdómur kæranda hafi ekki uppfyllt þau skilyrði og hafi kröfu um greiðsluþátttöku í frekari ferðakostnaði en tveimur ferðum á 12 mánuðum því verið synjað.

Heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði innanlands er í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Er þar kveðið á um þátttöku sjúkratrygginga í óhjákvæmilegum ferðakostnaði „með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar.“

Í 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 er fjallað um lengri ferðir. Segir þar að heimilt sé að greiða tvær ferðir á tólf mánaða tímabili nema í undantekningartilvikum en þá er beitt heimildarákvæði í 2. mgr. 2. gr. Samkvæmt því tekur Tryggingastofnun ríkisins, nú Sjúkratryggingar Íslands, þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða, samkvæmt sömu skilyrðum ef um er að ræða eftirtalda alvarlega sjúkdóma: illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna skv. 9. gr. reglugerðar nr. 815/2002 um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar.

Það er meginreglan að greiddar séu tvær ferðir á tólf mánaða tímabili, en einungis í undantekningartilvikum eru greiddar fleiri ferðir og þá vegna alvarlegustu tilvikanna. Samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum ber að túlka undantekningarreglur þröngt.  Úrskurðarnefnd almannatrygginga sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á gögn málsins. Kærandi fór til bæklunarlæknis vegna meina sinna og fékk m.a. inndælingar í sinafestur. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að veikindi kæranda sé ekki sambærilegur við þá sjúkdóma sem taldir eru upp í 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar. Þar er um alvarlega sjúkdóma að tefla í þeim skilningi að þeir séu illkynja eða tilgreinda sjúkdóma sem kalli á meiriháttar aðgerðir.

Í gögnum málsins kemur fram að kærandi hafi fengið samþykktar greiðslur vegna tveggja ferða á síðastliðnum 12 mánuðum. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga, hefur kærandi því fengið ferðir greiddar sem heimilt er að greiða vegna nauðsynlegra ferða hans vegna sjúkdómsmeðferðar sbr. 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. og 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Staðfest er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í ferðakostnaði innanlands vegna A.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson

formaður