Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 162/2018

Fimmtudaginn 19. september 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 30. apríl 2018 kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. febrúar 2018 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands 23. febrúar 2017, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á C, þann X. Í umsókn kæranda kemur fram að hún hafi verið saumuð eftir fæðingu en um X stigs rifu hafi verið að ræða. Kærandi telur að ljósmóðir hafi saumað rifuna vitlaust með þeim afleiðingum að hún sé viðkvæm á svæðinu, fái verki við snertingu auk verkja sem komi upp úr þurru.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um bætur með ákvörðun, dags. 2. febrúar 2018, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála með bréfi, dags. 30. apríl 2018. Með bréfi, dags. 3. maí 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 6. júní 2018, og var hún samdægurs send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir lögmanns ásamt viðbótargögnum bárust með bréfi, dags. 18. júní 2018, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands samdægurs til kynningar með bréfi úrskurðarnefndarinnar. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 25. júní 2018. Með bréfi 8. ágúst 2018 var viðbótargreinargerðin send lögmanni kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærð er synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hún eigi rétt til bóta vegna þess líkamstjóns sem hlotist hafi af meðferð hennar á C þann X í kjölfar fæðingar [...] hennar.

Í kæru segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með tilkynningu sem barst Sjúkratryggingum Íslands X 2017. Með ákvörðun 2. febrúar 2018 hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað því að kærandi ætti bótarétt úr sjúklingatryggingu samkvæmt framangreindum lögum.

Kærandi kveður atvik málsins hafa verið þau að þann X hafi hún fætt [barn] á C. Í gögnum málsins komi fram að fæðingin hafi verið framkölluð með gangsetningu og að kærandi hafi fengið mænudeyfingu. Í fæðingunni hafi kærandi hlotið  X gráðu [rifu] sem hafi síðan verið saumuð af einni ljósmóður eftir fæðinguna. Eftir það hafi kærandi ítrekað haft verkjavandamál á umræddu svæði og mikla viðkvæmni. Vegna þeirra einkenna hafi kærandi verið meðal annars til meðferðar hjá D kvensjúkdómalækni á C en kærandi hafi gengist undir X aðgerðir hjá honum vegna einkenna sinna, annars vegar þann X og hins vegar þann X. Þrátt fyrir framangreindar aðgerðir þá finni kærandi enn fyrir verkjum og viðkvæmni á umræddu svæði.

Samkvæmt sjúkraskrárgögnum frá C hafi kærandi leitað til D X. Samkvæmt göngudeildarnótu, dagsettri sama dag, segi að kærandi hafi fengið X gráðu rifu í fæðingu þann X og væri það ástæða komunnar. Við skoðun hafi sést  [...]og að læknirinn vildi sjá kæranda aftur í X. Ef óþægindi væru áfram yrði framkvæmd aðgerð. Kærandi hafi síðan leitað aftur til D læknis þann X og í göngudeildarnótu þann dag segi eftirfarandi: ,,A hefur haft óþægindi eftir fæðingu barns en við skoðun kemur í ljós að [...] og hefur gerst við saumaskap og þarf að kljúfa það kl. X.“

Þann X hafi kærandi gengist undir aðgerð og í aðgerðarlýsingu segi meðal annars eftirfarandi: ,,Fyrir X mánuðum fæddi konan barn. Hefur haft óþægindi við samlíf eftir saumaskap kl. X. Kemur nú inn í aðgerð til að laga það.“ Kærandi hafi síðan leitað aftur til D læknis á C X og kvartað undan áframhaldandi óþægindum þrátt fyrir aðgerðina en hún kvaðst alltaf finna fyrir sársauka við samlíf og við skoðun hafi hún verið hvellaum á umræddu svæði. Kærandi hafi fengið ráðleggingar varðandi notkun á kremum og átt að vera næst í sambandi í X. Í komu til C þann X hafi kærandi sagst ekki finna neina breytingu til batnaðar, sbr. göngudeildarnótu dagsetta þann dag. Þá hafi verið tekin ákvörðun um að framkvæma aðra aðgerð og hafi hún farið fram þann X. Í aðgerðarlýsingu dagsettri þann dag segi meðal annars eftirfarandi: ,,Ástæða aðgerðar: Dyspareunia eftir fæðingu í X. Áður verið gerð hjá henni perineoplastic til að reyna að lagfæra óþægindi sem konan finnur eingöngu við samlíf en ekki með árangri. Kemur nú aftur.“ Þrátt fyrir síðari aðgerðina hafi kærandi kvaðst alltaf vera með verki og verið í áframhaldandi eftirliti hjá læknum C. Þann X hafi kærandi leitað til E kvensjúkdómalæknis á C og kvartað undan áframhaldandi verkjum í kringum [..…] sem hún kvaðst hafa haft frá því að hún fæddi barn sitt. Við skoðun hafi hún verið aum yfir örinu á umræddu svæði. Kærandi hafi fengið ráðleggingar varðandi krem og verkjalyf.

Ekkert framhald sé fyrirhugað á meðferð kæranda hjá C en hún sé núna hjá F, kvensjúkdómalækni í G, sem hún leitaði fyrst til X. Kærandi segi F ekki vilja framkvæma enn aðra aðgerðina í bili þar sem það sé búið að myndast mikill bandvefur eftir fyrri aðgerðir. Kærandi sé því núna í tiltekinni sprautumeðferð hjá Fsem sé framkvæmd á X vikna fresti.

Samkvæmt lögum nr. 111/2000 eigi þeir rétt til bóta sem verða fyrir meðal annars líkamlegu tjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Í 2. gr. laga nr. 111/2000 sé að finna þau tjónsatvik sem lögin taka til. Í 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 segi eftirfarandi:

,,Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.“

Þá segi í 4. tölul. 2. gr. sömu laga eftirfarandi:

,,Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Kærandi byggi kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hún hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni sem megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000, þar sem [rifa] hafi verið saumuð rangt saman og/eða að um sé að ræða fylgikvilla meðferðar sem ósanngjarnt sé að hún þoli bótalaust, sbr. 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Staða kæranda sé sú að hún finni fyrir mikilli viðkvæmni á umræddu svæði. Þá fái hún verki í svæðið við snertingu og við samlíf. Þá geti það líka gerst að hún fái verki upp úr þurru. Því sé ljóst að hún hafi orðið fyrir líkamstjóni sem bótaskylt sé samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Það hafi verið mat og niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki væri heimilt að verða við beiðni kæranda um greiðslu bóta úr sjúklingatryggingu. Í forsendum niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands segi meðal annars að eftir skoðun á fyrirliggjandi gögnum sé það niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekkert bendi til þess að meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.  Þá segi varðandi 4. tölul. sömu greinar að ekki sé um að ræða sjaldgæfan fylgikvilla þeirrar aðgerðar sem kærandi gekkst undir.

Þá segi eftirfarandi í niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands:

,,Ekki er að efa, að umsækjandi hafði veruleg óþægindi á aðgerðarsvæðinu en [rifa] eykur verulega áhættu á slíkum eymslum. Almennt fá um 62% kvenna samfaraeymsli einhvern tíma fyrstu 3 mánuðina eftir fæðingu og 31% hafa samfaraeymsli 6 mánuðum eftir fæðinguna. Þá hafa rannsóknir sýnt að óþægindi eru ennþá til staðar hjá 14% kvenna, allt að þremur árum eftir fæðingu. Ljóst er því að hér er ekki um sjaldgæfa aukaverkun skurðaðgerðar að ræða, jafnvel þó tæpt eitt og hálft ár sé liðið frá umræddri aðgerð.“

Það hafi því verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem falla undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000. Kærandi kveðst ekki geta fallist á framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands.

Í greinargerð meðferðaraðila til Sjúkratrygginga Íslands vegna málsins segi að kærandi hafi fengið X gráðu [rifu] í sambandi við fæðingu X. Hún hafi gróið illa og hafi þurft að gangast undir tvær aðgerðir vegna þessa síðan. Hvergi í greinargerðinni sé tekin afstaða til þess hvort eitthvað athugavert hafi verið við það hvernig [rifan] var saumuð heldur aðeins talað um að það hafi gróið illa. Kærandi hefði eftirfarandi athugasemdir um greinargerðina sem var send til Sjúkratryggingum Íslands:

,,Ég vil benda á nokkra punkta í þessu sem mér finnst ekki passa. Mér var sagt að ég hafi verið saumuð of strekkt saman og þess vegna hafi myndast þetta ör (sárið greri ekki rétt saman vegna þess) það var ljósmóðir sem saumaði mig ,,vitlaust,, Ég er ekki skárri í leggöngum, öll snerting fylgir miklum sársauka, ég get ekki stundað kynlíf án þess að finna mikið til og hefur það mikil áhrif á mig andlega líka.“

Kærandi byggi á því að ljósmóðir hafi saumaðX stigs [rifu] rangt saman sem hafi haft miklar afleiðingar fyrir hana. Í því sambandi séu einnig gerðar þær athugasemdir að engin gögn liggi fyrir frá Sjúkratryggingum Íslands varðandi það atriði, þ.e. viðgerðina á umræddri [rifu] eða aðrar upplýsingar úr mæðraskrá í því sambandi. Þá bendi kærandi á það sem fram komi í framangreindum göngudeildarnótum frá D varðandi viðgerðina á [rifunni] þar sem segir annars vegar:

,,A hefur haft óþægindi eftir fæðingu barns en við skoðun kemur í ljós að [...] og hefur gerst við saumaskap og þarf að kljúfa það kl. X.“ og hins vegar: ,,Fyrir X mánuðum fæddi konan barn. Hefur haft óþægindi við samlíf eftir saumaskap kl. X. Kemur nú inn í aðgerð til að laga það.“

Þá vilji kærandi koma að eftirfarandi athugasemdum varðandi málið og niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands:

1. Kærandi gerir athugasemd við það að aðeins ein ljósmóðir hafi séð um að sauma [rifuna] og að engin önnur ljósmóðir eða læknir hafi farið yfir það en t.d. sé venjan á Landspítalanum að tvær ljósmóðir séu viðstaddar þegar verið er að sauma, þ.e. önnur fer yfir á meðan hin saumar.
2. Kærandi gerir athugasemd varðandi skráningu í sjúkraskrá hennar þann X þar sem segir að hún sé mikið betri en samt sé einn blettur til hægri rétt utan við leggangasop þar sem hún finni fyrir óþægindum við samlíf. Kærandi gerir þá athugasemd að hún hafi ekki mikla trú á því, að hún hafi sagt að hún væri mikið betri, þar sem hún var enn mjög slæm. Hún kveðst á þessum tímapunkti ekki hafa lengur fundið til þegar hún settist á klósett en hafi t.d. alltaf fundið sársauka við samlíf.
3. Kærandi kveðst alltaf finna fyrir sársauka við kynlíf og þurfi að nota deyfigel/krem.
4. Kærandi kveðst ekki getað notað túrtappa, álfabikar eða slíkt vegna einkenna sinna en myndi gjarnan vilja hafa þann kost.
5. Þá séu einkenni hennar farin að hafa áhrif á andlega líðan hennar og kynhvöt.
6. Þá hafi kærandi sótt viðtalsþjónustu Landspítalans, Ljáðu mér eyra, vegna þeirra andlegu og líkamlegu einkenna sem hún var að finna fyrir eftir fæðinguna en þjónustan felst í viðtali við ljósmóður fyrir þær konur sem vilja ræða fæðingarreynslu sína.
7. Samkvæmt upplýsingum frá kæranda þá hafi F kvensjúkdómalæknir sagt við hana að það hefði jafnvel verið betra ef hún hefði ekki verið saumuð vegna umræddrar [rifu] í staðinn fyrir að sauma þetta eins og gert var þar sem þetta var það lítil rifa. Oft væri óþarfi að sauma eftir slíka rifu.

Með vísan til framangreindrar umfjöllunar sem og gagna þeirra sem fylgi með kæru þessari telji kærandi sig uppfylla skilyrði 1. og/eða 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 þannig að hún eigi rétt til bóta vegna þess líkamlega tjóns sem leitt hafi af því að fyrstu gráðu [rifu] var saumuð eftir fæðingu barns hennar þann X. Kærandi telji að líkamstjón hennar megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000, og/eða að um sé að ræða fylgikvilla meðferðar sem ósanngjarnt sé að hún þoli bótalaust, sbr. 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Með athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands lagði kærandi fram læknisvottorð F kvensjúkdómalæknis, dags. 27. apríl 2018.

Í vottorði F  kemur fram að kærandi hafi leitað til hans vegna verkja sem hún hafi haft eftir fæðingu barns árið X, eðlilega fæðingu um leggöng, á C. Þá hafi hún fengið X° rifu og verið tekin tvisvar í aðgerð á C en ekki orðið betri og það sé ástæða komu kæranda til F. Varðandi skoðun segi í vottorðinu að kærandi sé með mikla vöðvaspennu og eymsli í grindarbotnsvöðvum frá spina beggja vegna og alveg niður að leggangaopi og sé þar mjög aum líka. Þá segi að ljóst sé að engin aðgerð geti bætt þessa verki heldur þurfi að samræma sprautumeðferð með deyfingu, bólgueyðandi lyfjum og síðan meðferð hjá sérhæfðum sjúkraþjálfara. Þá komi fram að kærandi verði í áframhaldandi meðferð hjá F lækni á X vikna fresti en horfur með verkina séu enn óljósar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að með hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað þar sem ekki hafi verið talið heimilt að verða við beiðni kæranda um greiðslu bóta vegna atviksins.

Eftir skoðun á fyrirliggjandi gögnum hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekkert benti til þess að meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, en 2. tölul. sömu greinar ætti ekki við, enda ekkert sem benti til bilunar eða galla í tækjum, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður var við rannsókn eða meðferð. Ekkert hafi að sama skapi komið fram sem benti til þess að 3. tölul. sömu greinar hafi átt við. Hvað varðar 4. tölul. hafi það verið svo að ekki hafi verið um að ræða sjaldgæfan fylgikvilla þeirrar aðgerðar sem umsækjandi gekkst undir.

Máli sínu til stuðnings hafi kærandi vísað til umfjöllunar D í göngudeildarnótu frá X varðandi saumaskap. Þá hafi kærandi gert athugasemdir í sjö tölusettum liðum.

Sjúkratryggingar Íslands benda á að ljóst sé að ekki sé um sjaldgæfa aukaverkun skurðaðgerðar að ræða líkt og fram komi í ákvörðun.

Sjúkratryggingar Íslands hafi talið að öll nauðsynleg gögn hefðu legið fyrir með vísan til athugasemda um að engin gögn hafi legið fyrir varðandi viðgerðina eða aðrar upplýsingar úr mæðraskrá. Í ljósi athugasemda kæranda hafi Sjúkratryggingar Íslands samt sem áður óskað eftir mæðraskrá kæranda og hafi hún borist þann 30. maí [2018]. Mæðraskráin hafi verið birt í gagnagátt lögmanns kæranda þann X Í skránni komi fram í færslu frá X að X° rifa í [...] hafi verið saumuð með Vicryl 2-0. Engum vandamálum sé lýst við saumun og fyrir liggi að umræddur saumur sé af þeirri gerð sem rétt sé að nota en hann eyðist með tímanum.

Fram komi í fyrirliggjandi greinargerð meðferðaraðila að rifan hafi gróið illa og ör myndast. Ekkert komi fram í greinargerð varðandi þá athugasemd kæranda að sárið hafi verið rangt saumað saman. Þá sé ekki að sjá að orð D megi túlka á þann hátt að saumaskapur hafi verið ófullnægjandi.

Sjúkratryggingar Íslands fallist ekki á réttmæti athugasemdar númer eitt, þ.e. þeirri er snúi að því að tvær ljósmæður hefðu átt að vera viðstaddar við viðgerð á rifunni, enda vart þörf á að tveir sérfróðir aðilar séu viðstaddir aðgerð sem þessa.

Hvað varði athugasemd kæranda númer tvö þá geti Sjúkratryggingar Íslands með engu móti lagt mat á það sem fram fór á milli kæranda og viðkomandi læknis og virðist raunar kærandi ekki vera alveg viss í sinni sök ef litið er til orðalags í kæru. Almennt sé það svo að frekar er litið til skráðra samtímagagna.

Athugasemdir númer þrjú til sex fela að mestu í sér lýsingar á ástandi og einkennum kæranda sem verður vart mótmælt eða lagt mat á af hálfu Sjúkratrygginga Íslands að öðru leyti en gert hafi verið í hinni kærðu ákvörðun.

Þá snúi síðasti liður í athugasemdum kæranda að því hvort sleppa hefði átt því að sauma umrædda rifu þar sem um litla rifu var að ræða. Sjúkratryggingar Íslands benda á að ein af ástæðum þess að rifur sem þessar séu saumaðar frekar en ekki sé sú að minni líkur séu á myndun örvefs. Slíkur örvefur geti valdið óþægindum en saumun á rifu tryggi sannarlega ekki að ekki myndist slíkur örvefur. Þá sé það svo að sýkingarhætta sé minni ef saumað sé strax. Það sé afstaða Sjúkratrygginga Íslands að undir engum kringumstæðum sé hægt að segja að rangt hafi verið að sauma umrædda rifu eða að rétt hefði verið að sleppa því að sauma rifuna, enda báðar leiðir viðurkenndar. Því hafi ekki verið fallist á að 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ætti við. Þá ítreki Sjúkratryggingar Íslands að samtímagögn hafi ekki stutt að rifan hafi verið saumuð vitlaust saman.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í erindi frá F sérfræðilækni á Landspítala, dags. X komi fram að kærandi eigi enn við verki að stríða við samfarir og óljóst sé hverjar horfur séu. Þá komi fram að F hafi engar forsendur til að leggja mat á það hvaða atvik í fæðingunni eða aðgerð eftir fæðingu hafi orsakað ástand þetta. Sjúkratryggingar Íslands hafi engar efnislegar athugasemdir við hið nýja gagn en ítreki það sem fram hafi komið, bæði í fyrirliggjandi ákvörðun sem og í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands til nefndarinnar.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna meintra mistaka og fylgikvilla meðferðar sem fór fram á C X.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir.  Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu. Átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka þá skal að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi telur að hið meinta sjúklingartryggingartilvik falli undir 1. og/eða 4. tölul. 1. mgr. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt gögnum málsins fékk kærandi rifu á [...] við fæðingu X og hefur þurft að gangast undir tvær aðgerðir vegna þessa.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 4. júlí 2017, segir:

„Fæðing var framkölluð með gangsetningu og hún fékk epidural deyfingu. Fékk X° [...] sem greri illa og hefur verkjavandamál fylgt í kjölfarið.

Hún hefur gengist undir tvær aðgerðir til að lagfæra örið, X og X. skv. göngudeildarnótu en við síðasta eftirlit X virtist A hafa mun minni kvartanir en áður varðandi óþægindi við samlíf. Skv. fyrirliggjandi gögnum hefur seinni aðgerðin þannig skilað nokkrum árangri.“

Í ljósi málsatvika kemur fyrst til skoðunar hvort ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 eigi við í máli kæranda sem lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Í mæðraskrá kemur fram að ljósmóðir hafi saumað saman [rifu] kæranda en hvorki er þess getið þar né í greinargerð meðferðaraðila að vandamál hafi komið upp við þá aðgerð. Ekki kemur fram að læknir eða önnur ljósmóðir til viðbótar hafi tekið þátt í viðgerð [rifunnar], enda liggur ekki fyrir að slíkt sé vinnuregla hjá C. Í göngudeildarnótu X lýsir D, læknir og sérfræðingur í kvensjúkdómum og fæðingarhjálp, að [...] og hafi það gerst við saumaskap. Úrskurðarnefnd fær hvorki ráðið af þessari né öðrum færslum læknisins að hann finni að því hvernig [rifan] hafði verið saumuð heldur sé hann að lýsa fylgikvilla þeirrar aðgerðar. Hann tekur ekki fram hvort hann telji að verki og önnur einkenni kæranda sé að öllu leyti að rekja til saumunar [rifu]eða hvort [rifan] sem slík hafi valdið einhverjum hluta einkenna og þá hve miklum. Úrskurðarnefnd telur ekki unnt að fullyrða út frá gögnum málsins að hve miklu leyti megi rekja einkenni kæranda til [rifunnar] og að hve miklu leyti til meðferðarinnar. Í bréfi, dags. 27. apríl 2018, segist F, sérfræðilæknir við kvennadeild Landspítala, engar forsendur hafa til að dæma um hvaða atvik í fæðingunni eða aðgerðum eftir hana hafi orsakað vandamál kæranda. Úrskurðarnefnd lítur í þessu sambandi til þess að saumun sára eins og [...] getur almennt haft í för með sér ýmsa fylgikvilla, svo sem hersli í húð og slímhúðum við örmyndun, dofa, verki eða aðrar skyntruflanir. Þessir fylgikvillar geta komið til þótt rétt sé að verki staðið að öllu leyti. Að áliti úrskurðarnefndar hafa einkenni þau sem angrað hafa kæranda að öllum líkindum komið til sem fylgikvilli meðferðar án þess að meðferð hafi verið ábótavant. Úrskurðarnefnd fær því ekki annað ráðið af fyrirliggjandi gögnum en að meðferð kæranda hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Bótaskylda er því ekki fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Þá tekur úrskurðarnefnd til skoðunar hvort bótaskylda sé fyrir hendi á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, en kærandi byggir kröfu um bætur einnig á þeim tölulið.

Samkvæmt lagaákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.-3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi ef sjúkdómurinn sé látinn afskiptalaus verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar. Það hefur engin áhrif á rétt til bóta hvort læknir hefur sagt sjúklingi frá hættunni á fylgikvilla.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur í þessu sambandi til þess að þeir fylgikvillar, sem kærandi er talin hafa orðið fyrir, eru algengir og má því ávallt gera ráð fyrir að þeir geti komið upp þegar gera þarf við [rifu] eftir fæðingu. Álitamál getur verið hvort sauma skuli saman [rifu] af X stigi, eins og þá sem kærandi hlaut, en að mati úrskurðarnefndarinnar hefur ekkert komið fram sem bendir til að sú ákvörðun hafi verið röng í tilfelli kæranda. Að öllu þessu virtu telur úrskurðarnefnd því að bótaskylda sé ekki fyrir hendi á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. febrúar 2018, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson