Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 170/2020

Miðvikudaginn 2. september 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 6. apríl 2020, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. janúar 2020 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning, dags. 7. maí 2019, frá kæranda um að hann hefði orðið fyrir vinnuslysi X. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 6. janúar 2020. Í bréfinu segir að ekki liggi fyrir að um skyndilegt utanaðkomandi atvik hafi verið að ræða heldur stafi einkennin af innri verkan við áreynslu/ofraun á líkama. Atvikið teljist því ekki slys í skilningi laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. apríl 2020 og rökstuðningur fyrir kærunni barst 24. apríl 2020. Með bréfi, dags. 28. apríl 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 18. maí 2020, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. maí 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði snúið við á þá leið að tjón hans sé bótaskylt og falli undir gildissvið 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir að Sjúkratryggingar Íslands telji að ekki sé að sjá að slysið megi rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar eða að frávik hafi orðið á eðlilegri atburðarás heldur telji stofnunin að gögn málsins beri það með sér að slysið megi rekja til innri verkunar við áreynslu/ofraun á líkama kæranda. Slysaatburð sé þannig að rekja til líkamlegra eiginleika en ekki skyndilegs utanaðkomandi atburðar eins og áskilið sé í 5. gr. laganna og falli atvikið því ekki undir slysatryggingu almannatryggingalaga.

Núgildandi slysahugtak hafi komið inn í almannatryggingalög með 9. gr. laga nr. 74/2002. Í greinargerð með þeirri grein segi að í núgildandi lögum um almannatryggingar sé ekki að finna skilgreiningu á hugtakinu slys. Þó hafi Tryggingastofnun ríkisins um áratugaskeið stuðst við þá skilgreiningu sem lagt hafi verið til að sett yrði í lögin, væri hún í samræmi við þá skilgreiningu sem notuð væri í vátryggingarétti og í dönskum lögum um vátryggingarétt.

Eins og Guðmundur Sigurðsson, prófessor við lagadeild Háskólans í Reykjavík, bendi á í grein sinni „Hugtakið slys í vátryggingarétti“ hafi slysahugtakið oft valdið ágreiningi í réttarframkvæmd á Íslandi, enda sé orðalag skilgreiningarinnar og túlkun þess í ósamræmi við almenna málvitund. Þá séu það skilyrðin, um að sá atburður sem valdi líkamstjóni skuli fela í sér frávik frá því sem vænta mátti og að það sé utanaðkomandi atburður sem valdi tjóni á líkama tjónþola, sem hafi valdið hvað mestum ágreiningi í réttarframkvæmd.

Lengi vel hafi almenna slysahugtakið í Danmörku verið nánast efnilega það sama og það íslenska en sambærilegir erfiðleikar hafi verið við túlkun þess þar í landi. Hugtakið hafi verið víkkað í vátryggingarétti árið 1999 með því markmiði að tryggja meiðsl á hand- og fótleggjum, án tillits til þess hvort meiðslin yrðu rakin til utanaðkomandi atburðar. Þannig hafi ekki verið gerð krafa um utanaðkomandi atburð þegar um hand- og fótameiðsl væri að ræða. Íslensk vátryggingafélög hafi nú á sama hátt víkkað slysahugtakið í skilmálum frítímaslysatryggingar. Árið 2001 hafi síðan komið nýtt slysahugtak fram á sjónarsvið í Danmörku þar sem segi: ,,Með slysatilviki er átt við skyndilegan atburð sem veldur líkamstjóni.“ Þannig hafi markmiðið verið að ná utan um flest öll skyndileg líkamstjón og færa merkingu slysahugtaksins nær því sem leiði af almennri málvitund. Einnig sem vikið hafi verið frá hinum umdeildu skilyrðum um utanaðkomandi áhrif og tilviljanakennd, án vilja vátryggðs. Þá hafi hugtakinu slys einnig verið breytt og það sé nú skilgreint með eftirfarandi hætti í dönsku lögunum um vinnuslys: ,,Með hugtakinu slys í lögum þessum er átt við líkamstjón af völdum skyndilegs atviks eða áhrifa sem koma fram innan fimm daga.“ Þannig sé tryggt að öll líkamstjón þar sem orsakatengsl séu á milli áhrifa frá vinnu og tjóns séu bótaskyld.

Framangreind sjónarmið eigi einnig við á Íslandi og eins og Guðmundur Sigurðsson nefni séu því góð rök fyrir því að endurskoða þurfi meðal annars slysahugtak almannatryggingaréttarins á Íslandi.

Óumdeilt sé að kærandi hafi slasast þegar hann hafi verið á starfstöð sinni hjá D X. Hann eigi erfitt með að beita hendinni eftir slysið og hafi læknisskoðun leitt í ljós slit á biceps festu á superior glenoid.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi verið að […] á starfstöð sinni hjá D með því að færa til […]. Umrædd […] séu 127 kg að þyngd. Kærandi hafi verið búinn að […] og byrjaður að færa það til þegar hann hafi óvænt misst jafnvægið. Við það hafi kærandi slasast. Ekkert hafi komið fram um að ástæðu meiðslanna megi rekja til sjúkdóma eða annars innra ástands í líkama kæranda og því telji hann að slysið sé þess eðlis að það falli undir skilgreiningu 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, sbr. Hrd. 412/2011. Í því máli hafi tjónþoli hlotið áverka á hné er hún féll eftir að hafa stokkið yfir borð í vinnuferð á Spáni. Þannig hafi sagt í dómi Hæstaréttar:

„Af hálfu stefnda er ekki á því byggt að fall áfrýjanda sé að rekja til skyndilegs svimakasts hennar og þá hefur stefndi ekki leitast við að sýna fram á að fallið megi að öðru leyti rekja til sjúkdóma eða annars innra ástands í líkama áfrýjanda. Er því fallist á með áfrýjanda að líkamstjón hennar hafi hlotist af skyndilegum utanaðkomandi atburði í skilningi 8. gr. vátryggingarskilmálanna, þegar hún í stökkinu yfir fráleggsborðið missti jafnvægið, féll við og hlaut áverka á hægra hné er hún lenti á sundlaugarbakkanum.“

Með hliðsjón af framangreindu sé þess krafist að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. janúar 2020 verði snúið við á þá leið að tjón kæranda sé bótaskylt.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 8. maí 2019 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um meint vinnuslys kæranda þann X. Með ákvörðun, dags. 6. janúar 2020, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna hins meinta slyss. Umsókninni hafi verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga hafi ekki verið uppfyllt. Synjun á bótaskyldu hafi nú verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 sé hugtakið slys skilgreint á þann hátt að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans. Í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu verið synjað þar sem þessi skilyrði 1. mgr. 5. gr. laganna hafi ekki verið uppfyllt.

Í tilkynningu um slys, dags. 8, maí 2019, komi fram að kærandi hafi X verið að færa […] þegar hann hafi fengið slink á höndina. Í umbeðnum nánari upplýsingum lögmanns kæranda, dags. 3. desember 2019, um tildrög slyssins segi að kærandi hafi verið að […] á starfsstöð sinni hjá D með því að færa […] til. Umrædd […] séu […]127 kg að þyngd. Kærandi hafi verið búinn að […] þegar hann hafi óvænt misst jafnvægið og slasast við það.

Fyrir liggi áverkavottorð E, dags. X. Þar komi fram að kærandi hafi leitað læknis X og í lýsingu á tildrögum/orsök slyssins segi: „Var að færa til […]. Heyrði eitthvað „klikk“ í vi. öxlinni og fann til verkja….“.

Tekið er fram að samkvæmt skilgreiningu á slysahugtaki 5. gr. laganna þurfi meðal annars að vera um skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða svo að atvik falli undir slysahugtak laganna. Áskilnaður um skyndilegan og utanaðkomandi atburð svari til þess að eitthvað gerist af skyndingu og gerist utan við líkama viðkomandi en ekki vegna innri líkamlegrar verkunar.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki að sjá að atvikið megi rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar, eða að frávik hafi orðið á eðlilegri atburðarás, heldur stafi einkenni kæranda af innri verkun við áreynslu/ofraun á líkama. Í ljósi framangreinds hafi stofnunin ekki talið heimilt að verða við umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Þá benda Sjúkratryggingar Íslands á að almennt skuli leggja fyrstu lýsingu á atviki til grundvallar varðandi sönnun á atvikum máls, sbr. Hrd. 47/2006 og 286/2017. Stofnunin telji ljóst að fyrsta tilkynning kæranda til Sjúkratrygginga Íslands lýsi atvikinu ekki sem slysi í skilningi 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015. Það sama eigi við um lýsingu kæranda á atvikinu hjá lækni þremur dögum eftir slysið. Framangreindar lýsingar á atvikinu lýsi tjóni sem rekja megi til ofreynslu/innri verkunar sem kærandi hafi orðið fyrir við að færa til […]. Þá telji Sjúkratryggingar Íslands að síðari lýsing lögmanns kæranda á atvikinu teljist heldur ekki til slyss í skilningi 5. gr. eins og fram komi í hinni kærðu ákvörðun. 

Að öðru leyti vísi Sjúkratryggingar Íslands til hinnar kærðu ákvörðunar og telji að staðfesta beri niðurstöðu stofnunarinnar um að slysaatburðurinn X falli ekki undir slysatryggingu almannatrygginga og beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hann varð fyrir X.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort uppfyllt séu skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð sem hafi valdið meiðslum á líkama kæranda.

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. maí 2019, þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum þess, segir eftirfarandi:

„Var að færa […] þegar hann fær slink á hendina.“

Sjúkratryggingar Íslands óskuðu eftir nánari upplýsingum um tildrög slyssins og í svari lögmanns kæranda frá 3. desember 2019 segir:

„Umbjóðandi okkar var að […] á starfstöð sinni hjá D með því að færa […] til. Umrædd […] eru 127 kg að þyngd. Umbjóðandi okkar var búinn að […] og byrjaður að færa það til, þegar hann missir óvænt jafnvægið. Við það slasast umbjóðandi okkar.“

Í tilkynningu um slysið til tryggingafélags, dags. 6. maí 2019, er slysinu lýst þannig:

„Er að færa til […] og þá kemur slinkur í vinstri hendi.“

Í læknisvottorði F læknis, dags. X, kemur fram að kærandi hafi leitað á G X og í vottorðinu segir um slysið:

„Var að færa til […]. Heyrði eitthvað „klikk“ í vi. öxlinni og fann til verkja. Kláraði vinnudag og leitaði til undirritaðs á LV v. verrkja 24/4 og var við skoðun aumur yfir öxlinni, biceps festum m.a.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem nefndin telur nægileg. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga er með slysi átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Hvorki í lögunum sjálfum né í athugasemdum með tilvitnuðu frumvarpi til breytinga á lögunum er skilgreint hvað átt sé við með því að atburður sé „utanaðkomandi“ og „skyndilegur“. Að mati nefndarinnar verður óhappið bæði að vera rakið til fráviks frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og má ekki vera rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappinu verður. Tryggingaverndin nær því ekki til allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað heldur einungis ef um slys í skilningi laganna er að ræða. Þá telur úrskurðarnefndin ekki rétt að líta til túlkunar á slysahugtakinu í dönskum rétti þar sem ekki er um sömu skilgreiningu að ræða í dönskum og íslenskum rétti.

Af gögnum málsins er ljóst að kærandi hlaut meiðsli á hægri öxl þegar hann var að færa til […] sem vegur 127 kg. Í tilkynningum um slysið til Sjúkratrygginga Íslands og tryggingafélags er tildrögum slyss lýst á þann hátt að kærandi hafi fengið slink á vinstri hönd og í fyrirliggjandi læknisvottorði segir að kærandi hafi heyrt eitthvert „klikk“ í vinstri öxlinni og fundið til verkja. Í viðbótarlýsingu kæranda á slysinu til Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi óvænt misst jafnvægið og slasast við það. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að frávik hafi átt sér stað frá þeirri atburðarás sem búast mátti við þegar kærandi hlaut meiðsli við það að færa til […]. Atvikið virðist hafa orðið vegna áreynslu en ekki skyndilegs utanaðkomandi atburðar. Það er því niðurstaða nefndarinnar að ekki sé uppfyllt skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð. Dómur Hæstaréttar í máli nr. 412/2011 hefur ekki áhrif á þá niðurstöðu, enda er ekki um sambærileg atvik að ræða.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir