Úrskurðarnefnd velferðarmála

Endurupptaka máls nr. 341/2018

Miðvikudaginn 20. nóvember 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 23. september 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. ágúst 2018 þar sem fyrra örorkumat var látið standa óbreytt.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. ágúst 2018, var kæranda synjað um örorkumat með þeim rökum að fyrirliggjandi læknabréf gæfi ekki tilefni til breytinga frá fyrra mati. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála þann 23. september 2018, kærumál nr. 341/2018, og var sú ákvörðun staðfest af úrskurðarnefnd velferðarmála með úrskurði 21. nóvember 2018.

Í kjölfarið kvartaði B lögmaður, f.h. kæranda, til umboðsmanns Alþingis vegna úrskurðarins með bréfi, dags 4. apríl 2019. Með bréfi umboðsmanns Alþingis, dags. 26. júní 2019, óskaði hann eftir svörum nefndarinnar við tilteknum álitaefnum. Úrskurðarnefnd velferðarmála fór yfir gögnin í máli kæranda í kjölfar fyrirspurnar umboðsmanns Alþingis og ákvað að endurupptaka málið. Tryggingastofnun ríkisins, umboðsmanni Alþingis og kæranda var greint frá þeirri ákvörðun með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 16. júlí 2019.

Í framangreindu bréfi til Tryggingastofnunar, dags. 16. júlí 2019, óskaði úrskurðarnefndin jafnframt eftir svörum við tilteknum spurningum. Þá var kæranda gefinn kostur á að leggja fram frekari læknisfræðileg gögn í bréfinu til hennar. Þann 27. ágúst 2019 barst úrskurðarnefndinni læknisvottorð frá kæranda og var það sent Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 29. ágúst 2019. Með bréfi, dags. 3. september 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. september 2019. Með tölvupósti 24. september 2019 bárust athugasemdir frá kæranda og B lögmanni og voru þær kynntar Tryggingastofnun með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. september 2019. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 22. október 2019, barst viðbótargreinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. október 2019. Með tölvupósti 14. nóvember 2019 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru vegna kærumáls nr. 341/2018 gerir kærandi kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um 50% örorku verði endurskoðuð og að fallist verði á fulla örorku.

Þar er greint frá því að kærandi sé með […] og hafi þar af leiðandi […]. Til að teljast 75% öryrki þurfi einstaklingur að fá fimmtán stig samkvæmt örorkumatsstaðlinum. Samkvæmt X. þætti í staðlinum séu gefin X stig fyrir eftirfarandi: […]. Það sé því kæranda óskiljanlegt hvers vegna hún hafi verið metin 50% öryrki.

Allir þeir sem kærandi þekki og hafi gengist undir [aðgerð] séu metnir með 75% örorku og því telji kærandi þessa niðurstöðu vera brot á jafnræðisreglu stjórnsýslulaga þar sem fram komi að við úrlausn mála skuli stjórnvöld gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilliti.

Í athugasemdum við greinargerð Tryggingastofnunar í máli nr. 341/2018 ítrekar kærandi það sem áður hafði komið fram. Þá segir að samkvæmt læknisvottorði C, dags. X, komi fram: „A hefur skerta vinnufærni vegna þess að hún getur ekki […]. Hún er með […] og því fylgir ákveðin skerðing á lífsgæðum“. Í skýrslu skoðunarlæknis, dags. X, í liðnum „[…]“ komi fram „[…]“. Um misræmi sé að ræða annars vegar á milli framangreinds læknisvottorðs og hins vegar þess sem fram komi í skoðunarskýrslu. Það sé öllum ljóst sem glími við afleiðingar [aðgerðar] að […]. Þá sé einnig um að ræða ósamræmi á milli læknismats á kæranda og öðrum sams konar sjúklingum. Kærandi vísar til […] einstaklinga með nafni og segir að þau séu öll metin 75% öryrkjar.

Vegna endurupptöku málsins bárust athugasemdir kæranda þann 24. september 2019 við greinargerð Tryggingastofnunar. Í þeim segir að starfsmenn stofnunarinnar viti augljóslega ekki […]..

Í staðlinum sé hakað við liðinn "[…]". Kærandi spyr hvernig sé hægt að segja […] ef það sé skilgreint sem svo […]. Kærandi spyr hvernig það sé hægt að greina á milli þess hvort […].

Kærandi skilji að stofnunin megi ekki tjá sig um aðra einstaklinga en hún viti það fyrir víst og ræði reglulega við […].

Í athugasemdum lögmanns segir að málið varði reglugerðarákvæði sem með orðalagsskýringu ætti að fela í sér að kærandi falli undir ákvæðið. Kærandi hafi […] og þá séu þrengjandi skýringar í almannatryggingarétti ótækar.

Sú aðferðafræði sem lagt sé upp með í málinu gangi ekki upp. Málið hafi byrjað þegar lækni hafi verið gefið færi á því að þrengja efnislegt inntak reglugerðarinnar með því að búa til mælikvarða […]. Aðalatriðið sé það að kærandi hafi […] og ætti því að uppfylla skilyrði reglugerðarinnar og 18. gr. laga um almannatryggingar. Málið varði stjórnarskrárbundinn rétt sem afmarki aðferðafræðina.

Ef það væri möguleiki á að telja að aukaskilyrðið […] ætti við um reglugerðina þá sé það einnig augljóst að kærandi hafi […]. Það sé einkennilegt að stofnunin hafi vísvitandi ekki aflað þeirra gagna eða spurt þeirra spurninga sem myndu leiða til þess að kærandi myndi uppfylla skilyrðin […] og þá geti einstaklingur ekki búist við slíkri spurningu þegar hún samræmist ekki orðalagi reglugerðarinnar. Umboðsmaður Alþingis hafi einnig bent á að kærandi hafi ekki verið upplýst um þetta.

Augljóst sé að […] eigi við í þessu máli, en Tryggingastofnun hafi nú breytt um kúrs og haldi því fram að […] án þess þó að skýra hvers vegna. Gleraugnasamanburðurinn eigi ekki við í þessu máli og þá sé þessi framkvæmd Tryggingastofnunar óviðeigandi því það sé byggt á engum raunverulegum skilningi á því h[…]. Raunveruleikinn sé sá að allir mælikvarðar sem vinna eigi eftir í málinu sýni fram á að kærandi uppfylli skilyrðin.

Í athugasemdum kæranda frá 14. nóvember 2019 er greint frá því að kærandi hafi upphaflega sótt um örorkumat X og þá hafi hún hitt skoðunarlækni. Skoðunarlæknirinn sé skipaður af Tryggingastofnun og sé því á þeirra vegum. Sumarið 2018 hafi kærandi sótt um endurmat en þá hafi hún ekki verið send í nýja skoðun, það séu því komin X ár síðan hún hafi hitt skoðunarlækni.

Kærandi skilji ekki til hvers örorkumatsstaðallinn sé með ákveðinni stigagjöf ef ekki sé farið eftir honum. Í vottorði D [læknis], sem liggi fyrir meðal gagna málsins, komi skýrt fram að […]. Það að skoðunarlæknirinn hafi hakað í „[…]“ sé kæranda óskiljanlegt og hefði aldrei getað komið fram í viðtalinu.

Með því að segja að kærandi hafi […] sé Tryggingastofnun að skýra orðalag staðalsins með þrengjandi hætti. Þau […] sem hún upplifi komi fram í framangreindu læknisvottorði, auk þess sem hún sé nú komin með […] sem hægt sé að staðfesta með framlagningu læknisvotorðs ef það skipti máli. Kærandi muni þurfa […]. Kærandi muni því upplifa […]. Auk þess sé hún með […].

Orðalag Tryggingastofnunar þess efnis að kærandi […] sýni vanþekkingu […]. […].

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins vegna kæru í máli nr. 341/2018 kemur fram að kærð sé afgreiðsla stofnunarinnar á örorku.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Samkvæmt 1. mgr.  18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt á örorkulífeyri sem uppfylli tiltekin skilyrði. Þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi, eru á aldrinum 18-67 ára og

a)    hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert er þeir tóku hér búsetu,

b)    eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Þá segi í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Fjallað sé um framkvæmd örorkumats í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Samkvæmt 1. og 2. gr. reglugerðarinnar meti tryggingalæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Þá segi í 4. gr. reglugerðarinnar að heimilt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, sbr. fylgiskjal 1, ef tryggingalæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku.

Kærandi sé með mat í gildi frá X til X en læknisfræðileg skilyrði um hæsta örorkustig séu ekki uppfyllt og hafi örorkustyrkur því verið veittur.

Kærandi hafi upphaflega sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. X. Í læknisvottorði sem hafi fylgt þeirri umsókn, dags. X, segi að kærandi sé almennt hraust fyrir utan veikindi tengd sínum sjúkdómi […]. Kærandi hafi farið í […] árið X og sé með […]. Líkamsskoðun sé án athugasemda. Læknirinn hafi metið kæranda vinnufæran. Í vottorðinu segi jafnframt orðrétt: ,,[Kærandi] hefur skerta vinnufærni vegna þess að [hún] getur ekki […]. [Kærandi] er með […] og því fylgir ákveðin skerðing á lífsgæðum. Það gengur þó vel með […].“

Í spurningalista með umsókn kæranda, dags. X, skrifi kærandi eftirfarandi: ,,[…]“. Kærandi hafi verið send í örorkumat. Samkvæmt skoðunarskýrslu, dags. X, hafi kærandi fengið X stig fyrir liðinn […]. Skoðunarlæknir hafi skrifað eftirfarandi:

,,[Kærandi] […] sem ekki er rétt að horfa framhjá með öllu. Þarf að […], er þreytt og óúthvíld vegna ástandsins. Hins vegar er ekki með neinu móti hægt að telja að hún hafi „[…]“, því þar er átt við […].“

Önnur stig hafi kærandi ekki fengið og hafi því verið metin með 50% örorku, sbr. bréf Tryggingastofnunar, dags. X, og bréf, dags. X.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn 30. júní 2018. Í læknisvottorði, dags. X 2018, segi að kærandi sé með […]. Í umræddu læknisvottorði komi fram að kærandi sé vinnufær. Í spurningalista vegna umsóknar um örorkulífeyri 30. júní 2018 skrifar kærandi: ,,Ég hef […]“ Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 27. ágúst 2018, komi fram að umsókn um örorku sé synjað þar sem umsækjandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat. Læknisvottorð gefi ekki tilefni til breytinga frá 50% örorku yfir í 75% örorku. Tryggingastofnun hafi sent kæranda rökstuðning 4. september 2018. Í því bréfi segi orðrétt: ,,Við matið er stuðst við þau gögn sem fyrir lágu. Ekkert kemur fram í læknisvottorði sem bendir til þess að ástand hafi breyst þannig að réttlæti hærra örorkustig.“

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga hafi legið fyrir læknisvottorð D, dags. X 2018, umsókn og svör við spurningalista, dags. 30. júní 2018, og gögn vegna umsóknar um örorku frá árinu X.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins. Tryggingastofnun líti svo á að kærandi hafi 50% starfsgetu í samræmi við þau gögn sem liggi fyrir og hafi því verið talin uppfylla skilyrði til örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar. Líkt og rakið hafi verið hér að framan komi fram í báðum læknisvottorðum kæranda að læknir telji hana vinnufæra, þrátt fyrir að vera […]. Engin breyting hafi orðið á ástandi kæranda frá fyrra örorkumati, samanber þau gögn sem liggi fyrir í málinu. Kærandi hafi vissulega […] en ekki sé hægt að segja að kærandi […]. Út frá örorkustaðli sé verið að horfa til þess hvort einstaklingur sé með […] sem kærandi þjáist ekki af.

Þá telji Tryggingastofnun ekki ástæðu til að meta kæranda í samræmi við 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat þar sem um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Með vísan til alls framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að afgreiðsla á örorku hafi verið réttmæt miðað við fyrirliggjandi gögn.

Í greinargerð Tryggingastofnunar, dags. 3. september 2019, vegna endurupptöku málsins, segir að sú spurning sem úrskurðarnefnd hafi beint til stofnunarinnar sé hvort það hafi almennt verið framkvæmdin að líta svo á að það […] veiti X stig samkvæmt þeim lið staðalsins […]. Ef svo sé þá hafi úrskurðarnefnd óskað eftir upplýsingum um hvers vegna mál kæranda hafi ekki verið afgreitt með sambærilegum hætti.

Einstaklingar sem séu […] séu sendir í skoðun og þurfi að uppfylla skilyrði örorkulífeyris samkvæmt staðli. Að mati Tryggingastofnunar hafi það ekki verið talið nægja eitt og sér […] til þess að uppfylla skilyrði staðalsins.  […] Það sé þó rétt að taka fram að […] hafi stundum önnur heilsufarsvandamál sem geti haft áhrif á mat á örorku.

Rétt sé að hafa það í huga að ýmis fleiri heilsuvandamál, sem ómeðhöndluð gætu uppfyllt skilyrði örorkumatsstaðalsins, séu þess eðlis að hægt sé að milda áhrif þeirra á lífsgæði einstaklinga með notkun hjálpartækja eða annarra úrræða, til dæmis notkun gleraugna vegna slæmrar sjónar, notkun insúlíns við sykursýki og lyfjagjöf við þunglyndi. Þetta sé eitt af þeim atriðum sem hafi áhrif á mat á örorku, þ.e. einstaklingur sem sjái eðlilega með aðstoð gleraugna eigi ekki rétt á örorkulífeyri vegna þess að hann sjái illa án hjálpartækisins.

Rétt sé að taka fram að í fyrirspurninni til Tryggingastofnunar hafi úrskurðarnefndin vísað til athugasemda kæranda um að ósamræmi hafi verið á mati kæranda og […] nafngreindra einstaklinga, þ.e. að ólíkt henni þá hafi þau […] öll verið metin til örorku samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar. Tryggingastofnun vilji taka það fram að starfsmenn stofnunarinnar séu bundnir af þagnarskyldu um möguleg örorkumöt annarra en kæranda og geti því ekki tjáð sig um fullyrðingar hennar er varði þessa fjóra einstaklinga. Stofnunin vilji þó í því samhengi ítreka að engin tvö mál séu eins og að öll mál séu metin sjálfstætt og á eigin forsendum.

Þá vilji Tryggingastofnun taka það fram að þó að erindi úrskurðarnefndar hafi verið einskorðað við tilteknar spurningar hafi verið farið yfir mál kæranda í heild sinni. Það sé mat Tryggingastofnunar að kærandi hafi verið rétt metin og ekki sé ástæða til að breyta fyrra mati.

Í greinargerð Tryggingastofnunar, dags. 22. október 2019, segir að stofnunin hafi skoðað gögnin og sjái ekki ástæðu til þess að koma með frekari efnislegrar athugasemdir.

Tryggingastofnun vilji þó leiðrétta ákveðinn misskilning sem komi fram í gögnum kæranda. Þar sé ítarlega farið yfir að Tryggingastofnun sé ekki heimilt að setja aukaskilyrði um […] til að umsækjandi uppfylli skilyrði örorkumatsstaðalsins. Ekkert slíkt aukaskilyrði hafi verið sett og það orðalag sem vitnað sé til í gögnum sé komið frá rökstuðningi frá skoðunarlækni. Skýrsla skoðunarlæknis sé mikilvægt gagn í örorkumatsmálum en matið sé ætíð hjá Tryggingastofnun. Engin ný skilyrði hafi verið sett í þessum málaflokki hjá stofnuninni.

Að lokum vilji Tryggingastofnun taka fram að stofnunin telji að málið liggi nokkuð ljóst fyrir. Af málflutningi kæranda og þeim gögnum sem hún hafi lagt fram megi ráða að hún telji að túlka eigi örorkumatsstaðalinn á þann hátt að hún uppfylli skilyrði fyrir örorkulífeyri, þegar af þeirri ástæðu, […]. Eins og fram hafi komið sé stofnunin ekki sammála kæranda og framkvæmdin sé í samræmi við það. Við mat samkvæmt örorkumatsstaðli sé meðal annars horft til notkunar hjálpartækja eins og fram hafi komið í fyrri greinargerð.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. ágúst 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. X 2018. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreining kæranda sé „[…]“. Varðandi vinnufærni kæranda kemur fram að hún sé vinnufær. Þá segir í læknisvottorðinu:

„Er með […].

[…]

[…].

Er einnig með […].

[…]

[…].“

Við örorkumatið lá einnig fyrir læknisvottorð C, dags. X, sem var gefið út í tilefni eldra örorkumats. Þar segir að sjúkdómsgreining kæranda sé „[…]“. Þá segir að kærandi sé vinnufær og í nánara áliti læknis á vinnufærni kæranda segir:

„A hefur skerta vinnufærni vegna þess að hún getur ekki […]. Hún er […] og því fylgir ákveðin skerðing á lífsgæðum. […].“

Undir rekstri endurupptökumálsins var lagt fram læknisvottorð D, dags. X 2019, sem er að mestu samhljóða eldra vottorði. Í vottorðinu segir meðal annars:

„[…] Er með[…]

[…].

[…].

[…]

[…].

[…]

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún hafi gengist undir [aðgerð] þar sem […]. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að […].

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún […] með eftirfarandi athugasemd: „Hún […] sem ekki er rétt að horfa fram hjá með öllu. Þarf að […], er þreytt og óúthvíld vegna ástandsins. Hins vegar er ekki með neinu móti hægt að telja að hún […] Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Í athugasemdum í skoðunarskýrslu segir:

„Kona sem hefur gengist undir […]. Færniskerðing engin að öðru leyti.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi […]. Slíkt gefur X stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til X stiga samtals. Samkvæmt skoðunarskýrslu er andleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, engin.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Kærandi er ósátt með mat skoðunarlæknis á þeim þætti staðalsins sem varðar […]. Skoðunarlæknir hafi metið það svo að kærandi […] og sá liður gefur X stig samkvæmt örorkustaðlinum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi af þeim þætti staðalsins er varðar […] sé átt við […]. Þannig kemur fram í flestum öðrum liðum í framangreindum þætti staðalsins stigvaxandi […]. Úrskurðarnefndin telur því að með liðnum „[…]“ sé átt við að […]. Að mati úrskurðarnefndar er sú skýring jafnframt í samræmi við tilganginn með staðlinum en honum er ætlað að kanna færni umsækjanda til ýmissa þátta sem segja til um vinnufærni til almennra starfa. Ef hjálpartæki eða önnur úrræði takmarka færniskerðingu umsækjanda er vinnufærni til almennra starfa betri. Tryggingastofnun metur færni umsækjanda samkvæmt staðlinum með hliðsjón af notkun hjálpartækja eða öðrum úrræðum, séu þau fyrir hendi. Úrskurðarnefndin hefur ekki gert athugasemd við þá framkvæmd, enda telur nefndin það málefnalegt með hliðsjón af framangreindum tilgangi með staðlinum. Það er jafnframt í samræmi við viðurkennd matsfræði. Þar sem kærandi […] sem virkar vel er ljóst að […] í skilningi reglugerðarinnar og því telur úrskurðarnefndin ekki rétt að veita henni stig fyrir að […].

Í kæru er einnig byggt á því að Tryggingastofnun hafi ekki gætt að jafnræðisreglu stjórnsýslulaga, sbr. 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, við afgreiðslu stofnunarinnar á umsókn hennar þar sem að hún þekki til einstaklinga, sem sé eins ástatt um, sem hafi fengið samþykkta 75% örorku hjá stofnuninni. Úrskurðarnefndin óskaði eftir upplýsingum frá Tryggingastofnun um hvort það hafi almennt verið framkvæmdin hjá stofnuninni að líta svo á að það eitt og sér að […]. Í svari Tryggingastofnunar kemur fram að það eitt og sér að […] hafi ekki verið talið nægja til þess að uppfylla skilyrði staðalsins. Bent er á að einstaklingar […] hafi stundum önnur heilsufarsvandamál sem geti haft áhrif á mat á örorku.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að afgreiðsla Tryggingastofnunar í máli þessu sé í samræmi við reglugerð nr. 170/2009. Ekkert liggur fyrir í máli þessu sem staðfestir að Tryggingastofnun hafi ekki gætt að jafnræðisreglu stjórnsýslulaga. Þá veitir jafnræðisreglan almennt ekki tilkall til neins sem ekki samrýmist lögum og reglugerðum. Því er ljóst að hafi stofnunin tekið ákvörðun sem ekki samrýmist lögum í öðru máli leiðir jafnræðisreglan ekki til þess að stofnuninni beri að taka sambærilega ákvörðun í þessu máli. Því er ekki fallist á að Tryggingastofnun ríkisins hafi brotið gegn jafnræðisreglu 11. gr. stjórnsýslulaga.

Í læknisvottorðum D er fjallað um […]. Greint er frá því […]. Með vísan til framangreinds […], telur úrskurðarnefndin málefnalegt að veita kæranda stig fyrir […]. Úrskurðarnefndin telur því ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Kærandi fékk X stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og ekkert stig úr andlega hlutanum. Að öllu þessu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir