Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 319/2023

Miðvikudaginn 22. nóvember 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 25. júní 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. mars 2023 um synjun bóta til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 3. febrúar 2021, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 8. febrúar 2021, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítalanum þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 6. apríl 2021, á þeim grundvelli að krafa um bætur úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala væri fyrnd samkvæmt 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi óskaði eftir endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 25. febrúar 2022. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu endurupptöku málsins og með ákvörðun, dags. 29. mars 2023, var fyrri niðurstaða stofnunarinnar staðfest.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. júní 2023. Með bréfi, dags. 10. ágúst 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 30. ágúst 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. september 2023, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. mars 2023 verði felld úr gildi og málið tekið til efnislegrar meðferðar.

Í kæru er vísað til beiðni kæranda um endurupptöku á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. apríl 2021, þar sem kæranda hafi verið hafnað um bætur úr sjúklingatryggingu á þeim grundvelli að krafa um bætur úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar sem fram hafi farið á Landspítala væri fyrnd samkvæmt 19. gr. laga nr. 111/2000 úr sjúkratryggingu. Kærandi hafi sent umrædda beiðni um endurupptöku þann 25. febrúar 2022 ásamt athugasemdum kæranda, læknisfræðilegum gögnum og matsgerð.

Enn fremur sé vísað málatilbúnaði kæranda til stuðnings til greinargerðar með tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. febrúar 2021.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 8. febrúar 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum. Þá hafi málið verið yfirfarið af lækni og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun, dags. 6. apríl 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að það væri mat Sjúkratrygginga Íslands að krafa um bætur úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala væri fyrnd samkvæmt 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Beiðni um endurupptöku hafi borist stofnuninni þann 25. febrúar 2022 ásamt athugasemdum kæranda, læknisfræðilegum gögnum og matsgerð. Málið hafi í kjölfarið verið endurupptekið og með ákvörðun, dags. 29. mars 2023, hafi stofnunin komist að þeirri niðurstöðu að þær upplýsingar sem fram væru komnar væru ekki til þess fallnar að breyta fyrri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands.

Þá segir að í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 6. apríl 2021, og endurákvörðun, dags. 29. mars 2023, þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. mars 2023 segir að í endurupptökubeiðni sé vísað til 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 þar sem kveðið sé á um að kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því tjónþoli hafi fengið eða hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt. Enn fremur sé vísað til 9. gr. laga um fyrningu kröfuréttinda, nr. 150/2007, þar sem kveðið sé á um að krafa um skaðabætur fyrnist á fjórum árum frá þeim degi er tjónþoli hafi fengið nauðsynlegar upplýsingar um tjónið og þann sem ábyrgð beri á því eða hafi borið að afla sér slíkra upplýsinga. Krafa um skaðabætur vegna líkamstjóns, þ.m.t. fyrir ófjárhagslegt tjón, fyrnist þó á tíu árum.

Sjúkratryggingar Íslands fallist ekki á það með kæranda að regla sú sem finna megi í 9. gr. laga nr. 150/2007 um fyrningu kröfuréttinda eigi við um kröfu hans þar sem lög nr. 111/2000 séu sérlög sem gangi framar lögum nr. 150/2007. Framangreindur skilningur hafi verið staðfestur af úrskurðarnefnd velferðarmála, til að mynda í úrskurði nefndarinnar nr. 313/2021.

Í endurupptökubeiðni byggi kærandi aðallega á því að honum hafi fyrst mátt vera ljósar varanlegar afleiðingar atviksins og alvarleiki þeirra og hver hafi borið ábyrgð á því tjóni sem það hafi ollið er hann hafi fengið matsgerð matsmanna vegna umferðarslyssins í hendurnar, dags. X. Kærandi haldi því þar af leiðandi fram að fjögurra ára fyrningarfrestur hafi verið til X. Í endurupptökubeiðni sé byggt á því til vara að kæranda hefði fyrst mátt vera ljóst um varanlegar afleiðingar atviksins þann X, þegar læknir hafi ritað umsókn um örorkumat fyrir kæranda. Mótmælir kærandi því að hann hafi haft vitneskju eða að hann hafi mátt vita um varanlegar afleiðingar atviksins á heilsu hans á þeim tímapunkti sem Sjúkratryggingar Íslands miði við í ákvörðun sinni, þ.e. þann X, þegar skoðun taugasálfræðings hafi farið fram og kærandi hafi lýst afleiðingum atviksins.

Samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu byrji fyrningarfrestur að líða strax og sjúklingi megi vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst umfang tjónsins hafi ekki þýðingu varðandi hvenær fyrningarfrestur byrji að líða, sjá t.d. úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 132/2015;

„Kærandi sótti um bætur vegna afleiðinga aðgerðar sem framkvæmd var 7.6.2007. SÍ synjuðu á þeirri forsendu að krafan teldist fyrnd skv. 1. gr. 19. gr. laga nr. 111/2000, og töldu að kæranda hefði mátt vera ljóst um tjón sitt í síðasta lagi þegar hann fór í viðtal og skoðun hjá lækni þann 6.5.2009. Kærandi byggði á því að eftir aðgerð þann 4.9.2009, væri eðlilegt að hann fengi smá svigrúm til að sjá árangur af aðgerðinni og meta raunverulegt tjón sitt af aðgerðinni 2007. Það hafi verið í fyrsta lagi í byrjun nóvember 2009, sem einhver mynd hafi verið komin fram varðandi afleiðingar tjónsins, og yrði því að miða upphaf fyrningarfrests við það tímamark. Nefndin tók fram að skv. 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 væri það lögbundin forsenda fyrir bótarétti vegna sjúklingatryggingaratburðar að kröfu hafi verið haldið fram áður en fjögur ár voru liðin frá því tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í úrskurðinum taldi nefndin að með tjóni væri átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins sjálfs, sem í því tilviki voru afleiðingar aðgerðar sem framkvæmd var 7.6.2007. Þá var talið eðlilegt að kærandi hafi ekki mátt fá vitneskju um tjón sitt fyrr en hann mætti í endurkomu vegna aðgerðarinnar þann 4.9.2009, en ekki fallist á að kærandi fengi svigrúm til að sjá árangur af aðgerðinni og meta tjón sitt, líkt og hann hélt fram.“

Samkvæmt framangreindu verði upphafsfrestur fyrningar því ekki miðaður við það hvenær umsækjanda „hefði fyrst mátt vera ljóst um varanlegar afleiðingar atviks“, þ.e. umfang þess, heldur verði að miða við hvenær hann hafi fengið eða hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt. Það hafi í síðasta lagi verið við skoðun taugasálfræðings þann X sem kærandi hafi lýst afleiðingum atviksins.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Til álita kemur í máli þessu hvort kærandi geti átt rétt til bóta úr sjúklingatryggingu vegna meints sjúklingatryggingaratviks sem hafi átt sér stað við meðferð kæranda á Landspítalanum X. Með hinni kærðu ákvörðun var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn þegar tilkynning hafi borist Sjúkratryggingum Íslands.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem tjón hafði í för með sér.

Til álita kemur í máli þessu frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks.

Sjúkratryggingum Íslands barst umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu 8. febrúar 2021. Sjúkratryggingar Íslands telja að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst X þegar hann féll vegna verkja eða í síðasta lagi þann X við skoðun taugasálfræðings.

Í beiðni kæranda um endurupptöku á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er á því byggt aðallega að kæranda hafi fyrst mátt vera ljósar varanlegar afleiðingar atviksins og alvarleiki þeirra og hver hafi borið ábyrgð á því tjóni sem það hafi valdið þegar hann hafi fengið matsgerð matsmanna vegna umferðarslyss þann X í hendurnar en matsgerðin er dagsett X. Til vara byggir kærandi á því að honum hafi fyrst mátt vera ljóst um varanlegar afleiðingar atviksins í skráningu í sjúkraskrá X. Kærandi sé ekki sammála því að kæranda hafi fyrst verið ljósar varanlegar afleiðingar atviksins í kjölfar skoðunar taugasálfræðings X.

Eins og áður hefur komið fram miðast upphaf fyrningarfrests 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Það ræður hins vegar ekki úrslitum hvenær kæranda urðu afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær hann hafi mátt vita að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að hafa verið.

Fyrir liggur að kærandi leitaði á Landspítala vegna bólgu og mikilla verkja í eista X og aftur næsta dag, X. Þann dag leið yfir kæranda vegna verkja og féll hann með höfuðið í gólfið og hlaut höfuð- og heilaáverka. Kærandi kveðst hafa hlotið varanlegan skaða við fallið. Við skoðun taugasálfræðings þann X lýsti kærandi afleiðingum áverkans, svo sem skertu lyktarskyni, lélegu jafnvægi, einbeitingar- og minniserfiðleikum, skipulagserfiðleikum, skertu framtaki og drift og styttri þræði í skapi. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að á þessum tíma hafi kæranda mátt vera ljóst tjón sitt, en samkvæmt 1. mgr. 19. gr. hefur ekki þýðingu hvenær kæranda hafi orðið ljóst umfang tjónsins.

Í ljósi alls framangreinds telur úrskurðarnefndin að miða skuli upphaf fyrningarfrests á bótakröfu kæranda í málinu vegna afleiðinga meðferðar á Landspítalanum þann X við X þegar kærandi lýsti afleiðingum atviksins við skoðun hjá taugasálfræðingi og honum mátti vera ljóst að hann hefði orðið fyrir meintu tjóni. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 8. febrúar 2021 þegar liðin voru X ár og X mánuðir frá því að hann fékk vitneskju um tjónið.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að Sjúkratryggingum Íslands hafi verið rétt að synja umsókn kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu þar sem umsóknin hafi ekki verið lögð fram innan þess fyrningarfrests sem 19. gr. laga nr. 111/2000 kveður á um og sé því fyrnd. Bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu vegna þess atviks er því ekki fyrir hendi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson