Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 111/2022

Miðvikudaginn 4. maí 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 17. febrúar 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. desember 2021 um upphafstíma greiðslna uppbótar vegna reksturs bifreiðar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um uppbót til kaupa og reksturs bifreiðar frá 15. júní 2019 með umsókn 14. júní 2021. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. ágúst 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að hún uppfyllti ekki skilyrði um hreyfihömlun. Með umsókn 26. september 2021 sótti kærandi á ný um uppbót til kaupa og reksturs bifreiðar frá 27. september 2019. Með bréfum Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. desember 2021, var kæranda annars vegar tilkynnt að umsókn um uppbót vegna kaupa á bifreið hefði verið samþykkt og hins vegar að umsókn hennar um uppbót vegna reksturs bifreiðar hefði verið samþykkt með gildistíma frá 1. október 2021 til 30. apríl 2025. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni 28. desember 2021 sem var ekki svarað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. febrúar 2022. Með bréfi, dags. 21. febrúar 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. mars 2022, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. mars 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótt um uppbót vegna reksturs bifreiðar og hafi óskað eftir afturvirkum greiðslum tvö ár aftur í tímann, en Tryggingastofnun hafi synjað greiðslum aftur í tímann. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir þeirri ákvörðun þann 28. desember 2021 en henni hafi ekki verið svarað.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla á umsókn um uppbót til kaupa og reksturs bifreiðar samkvæmt 5. og 6. gr. reglugerðar nr. 905/2021 um uppbætur og styrki til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða.

Málsatvik séu þau að kærandi hafi sótt um uppbót til kaupa og reksturs bifreiðar á grundvelli 5. og 6. gr. reglugerðar nr. 905/2021 vegna kaupa á bifreið þann 14. júní 2021, en þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 17. ágúst 2021. Ný umsókn hafi borist 26. september 2021 ásamt nýjum læknisfræðilegum gögnum. Á grundvelli þeirra hafi umsókn kæranda verið samþykkt með bréfi, dags. 23. desember 2021, og gilti hreyfihömlunarmat frá 1. október 2021 til 30. apríl 2025. Ekki hafi þótt ástæða til þess að samþykkja afturvirka hreyfihömlun á grundvelli fyrirliggjandi gagna.

Þann 28. desember 2021 hafi borist beiðni um rökstuðning sem fyrir mistök virðist ekki hafa verið svarað.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Sama gildi um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- eða örorkustyrkþegar, sbr. 2. mgr. sömu lagagreinar.

Í 4. gr. reglugerðar nr. 905/2021 komi fram að við mat á þörf fyrir uppbætur og styrki skuli fyrst og fremst líta á bifreið sem hjálpartæki hreyfihamlaðra. Meta skuli hvort umsækjandi þurfi nauðsynlega á bifreið að halda vegna hreyfihömlunar til að komast ferða sinna, einkum til vinnu, í skóla, reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð. Í 1. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar komi meðal annars fram að einkum skuli horft til hreyfihömlunar umsækjanda, þ.e. hvort mat sem staðfesti hreyfihömlun umsækjanda liggi fyrir.

Í 4. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar sé líkamleg hreyfihömlun skilgreind á þann hátt að um sé að ræða sjúkdóm eða fötlun sem skerði verulega færni einstaklings til að komast ferða sinna þannig að göngugeta hans sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu.

Þar sé fyrst og fremst um að ræða lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar, mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma eða annað sambærilegt.

Í 5. gr. reglugerðar nr. 905/2021 komi meðal annars fram að heimilt sé að greiða hreyfihömluðum elli- eða örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót til að mæta kostnaði við rekstur bifreiðar. Sama gildi um endurhæfingarlífeyrisþega samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Skilyrði sé að greiðsluþega sé nauðsyn að hafa bifreið vegna hreyfihömlunar og skuli sýnt fram á að hann geti ekki komist af án uppbótarinnar.

Í 6. gr. reglugerðar nr. 905/2021 komi meðal annars fram að heimilt sé að greiða elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar.

Í 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segi að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og skulu bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi. Bætur falli niður í lok þess mánaðar er bótarétti ljúki. Í 4. mgr. sömu greinar komi fram að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta.

Við mat á hreyfihömlun þann 23. desember 2021 hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 23. september 2021, og mat á göngufærni kæranda frá sjúkaþjálfara, dags. 11. október 2021. Einnig hafi eldri gögn verið skoðuð, meðal annars læknisvottorð, dags. 5. ágúst 2021 og 21. nóvember 2019. Í læknisvottorðum komi fram að kærandi sé með vefjagigt sem sé mjög slæm á veturna þegar kalt sé. Einnig komi þar fram að […] þann 16. júní 2021 og að hún hafi enn ekki jafnað sig. Kærandi eigi erfiðara með lengri göngutúra.

Í gögnum frá sjúkraþjálfara komi fram að göngugeta kæranda sé 41,8% miðað við sambærilegan einstakling og að hún hafi náð 260 metrum í sex mínútna gönguprófi.

Á þessum forsendum hafi skilyrði um hreyfihömlun verið talið uppfyllt.

Ekki sé deilt um hreyfhömlun kæranda í dag. Kærandi sé með hreyfihömlunarmat sem gildi frá 1. október 2021 til 30. apríl 2025. Kærandi vilji fá mat lengra aftur í tímann, þ.e. tvö ár, en því hafi Tryggingastofnun synjað.

Við mat stofnunarinnar hafi réttur kæranda til afturvirkni sérstaklega verið rannsakaður. Hafi þar meðal annars verið horft til læknisvottorða, dags. 5. ágúst 2021 og 19. nóvember 2019.

Í læknisvottorði, dags. 5. ágúst 2021, sé hvorki talið að göngugeta kæranda sé undir 400 metrar né að hreyfihömlun kæranda vari lengur en í tvö ár. Af læknisvottorði, dags. 19. nóvember 2019, sé ekki hægt að ráða að kærandi hafi á þeim tímapunkti uppfyllt skilyrði reglugerðarinnar um hreyfihömlun.

Af nýjustu læknisvottorðum kæranda, dags. 5. ágúst og 23. september 2021, megi ráða að ástand kæranda hafi nýverið versnað við árás um mitt síðasta ár.

Af fyrirliggjandi gögnum sé ekki hægt að ráða að hreyfihömlun kæranda, í skilningi reglugerðar nr. 905/2021, hafi varað síðustu tvö ár líkt og kærandi haldi fram. Leggi kærandi fram ný gögn sem staðfesti með óyggjandi hætti að hreyifhömlun hennar hafi varað síðustu tvö árin, geti Tryggingastofnun tekið mál kæranda upp á nýjan leik.

Tryggingastofnun biðjist velvirðingar á því að farist hafi fyrir að svara beiðni um rökstuðning. Þar sem þær upplýsingar, sem kærandi hafi fengið með svari Tryggingastofnunar komi fram í þessari greinargerð, telji stofnunin ekki ástæðu til þess að tefja málið frekar en orðið er með því að óska eftir færi á að svara beiðni kæranda.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar upphafstíma greiðslna uppbótar vegna reksturs bifreiðar. Kærandi gerir kröfu um að upphafstíminn verði 27. september 2019 í stað 1. október 2021.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrks til kaupa á bifreið og uppbót vegna reksturs bifreiða er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, en þar segir meðal annars svo:

„Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings.

Sama gildir um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- eða örorkulífeyrisþegi og örorkustyrkþegar.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 905/2021 um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Líkamleg hreyfihömlun er skilgreind svo í 2. gr. reglugerðarinnar:

„Sjúkdómur eða fötlun sem skerðir verulega færni einstaklings til að komast ferða sinna þannig að göngugeta hans er að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar er fyrst og fremst um að ræða lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar, mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma eða annað sambærilegt.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar er fjallað um uppbót vegna reksturs bifreiðar og hljóðar 1. mgr. ákvæðisins svo:

„Heimilt er að greiða hreyfihömluðum elli- eða örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót til að mæta kostnaði við rekstur bifreiðar. Sama gildir um endurhæfingarlífeyrisþega samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Skilyrði er að greiðsluþega sé nauðsyn að hafa bifreið vegna hreyfihömlunar og skal sýnt fram á að hann geti ekki komist af án uppbótarinnar.“

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar kemur fram að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og bætur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi. Í 4. mgr. 53. gr. kemur fram að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berst umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta.

Með umsókn kæranda fylgdi læknisvottorð B, dags. 5. ágúst 2021, þar sem tilgreindar eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Fibromyalgia

Hypothyroidism, unspecified“

Í vottorðinu kemur fram að göngugeta kæranda sé að jafnaði ekki minni en 400 metrar á jafnsléttu og að göngugetan verði að öllum líkindum óbreytt næstu tvö árin. Í vottorðinu er ekki hakað við notkun hjálpartækja og segir að hún noti ekki hjálpartæki. Varðandi mat læknisins á batahorfum kæranda segir í vottorðinu:

„Ætti að jafna sig […] En er undirlögð af vefjagigt.“

Í niðurstöðu segir:

„Er með vefjagigt. Var einnig […] 16. júní sl og hefur enn ekki jafnað sig. Á erfiðara með langa göngutúra.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 23. september 2021, þar sem greint er frá sömu sjúkdómsgreiningum og í framangreindu vottorði. Í vottorðinu kemur fram kemur að göngugeta kæranda sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu og að göngugetan verði að öllum líkindum óbreytt næstu tvö árin. Í vottorðinu er ekki hakað við notkun hjálpartækja og segir að hún noti ekki hjálpartæki. Varðandi mat læknisins á batahorfum kæranda segir í vottorðinu:

„Hún telur að göngugetan sé mest 300 m á veturnar í kuldanum, er aðeins betri á sumrin. Mjög slæm af vefjagigt á veturna. Er alveg stíf á veturnar.Vinsamlegast takið tillit til þessa.“

Meðal gagna málsins liggur bréf frá C sjúkraþjálfara, dags. 11. október 2021, þar sem segir:

„Þann 11.10.2021 var framkvæmt sex mínútna göngupróf fyrir A.

Niðurstaða prófsins var að göngugeta A er 41,8% af eðlilegri getu miðað við aldur, kyn, þyngd og hæð. A náði 260 metrum en hefði átt að ná að lámarki 621,4 miðað við normal hóp.

A átti einnig erfitt með gang vegna stoðkerfisverkja.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 20. nóvember 2019, vegna umsóknar um örorkulífeyri. Þar segir meðal annars í lýsingu læknisskoðunar:

„Hún er mjög aum yfir festingu á beinagrindarvöðvum og almennt mjög aum í fótum og fótleggjum. Að öðru leyti er skoðun innan eðlilegra marka.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir meðal annars í vottorðinu:

„A hefur verið á örorkubótum síðastliðin 10-11 ár. Þetta er kona sem hefur átt undir högg að sækja félagslega. Hún er illa haldin af fibromyalgiu, einnig kvíða og þunglyndi. Hún er slæm af verkjum í líkamanum og er alveg búin í fótunum kl. 6 – 7 á kvöldin. Hún er með vott af bjúg og þrota í þeim og bólgin um ökkla og leggjum. […] Hún er með verki meira og minna í öllum líkamanum.“

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi hafi uppfyllt skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 905/2021 um líkamlega hreyfihömlun fyrir 1. október 2021 og eigi þar af leiðandi rétt til uppbótar vegna reksturs bifreiðar á því tímabili.

Hugtakið hreyfihömlun er ekki skilgreint í lögum um félagslega aðstoð en löggjafinn hefur veitt ráðherra heimild til að útfæra áðurnefnda 10. gr. laganna í reglugerð. Í 2. gr. reglugerðar nr. 905/2021 er hreyfihömlun skilgreind þannig að um hreyfihömlun sé að ræða þegar sjúkdómur eða fötlun skerðir verulega færni viðkomandi til að komast ferða sinna þannig að göngugeta sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þá eru nefnd dæmi um hvað geti valdið slíkri færniskerðingu. Samkvæmt læknisvottorði B, dags. 5. ágúst 2021, var það mat hennar að göngugeta kæranda væri meiri en 400 metrar á jafnsléttu en í læknisvottorði, dags. 23. september 2021, kemur fram að göngugeta hennar sé minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þá liggur einnig fyrir bréf C sjúkraþjálfara, dags. 11. október 2021, þar sem fram kemur að göngugeta kæranda sé 41,8% af eðlilegri getu og að kærandi hafi náð 260 metrum en hefði átt að ná að lámarki 621,4 metrum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur hreyfihömlun kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Tryggingastofnun miðaði upphafstíma hreyfihömlunarmats kæranda við 1. október 2021, þ.e. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að staðfest var að göngugeta kæranda væri minni en 400 metrar á jafnsléttu og að hún yrði að öllum líkindum óbreytt næstu tvö árin samkvæmt læknisvottorði B, dags. 23. september 2021. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála liggja ekki fyrir gögn sem staðfesta að kærandi hafi uppfyllt skilyrði hreyfihömlunar í skilningi 2. gr. reglugerðar nr. 905/2021 fyrir þann tíma.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. desember 2021 um að upphafstími greiðslna uppbótar vegna reksturs bifreiðar til kæranda skuli vera 1. október 2021.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins þess efnis að upphafstími greiðslna uppbótar vegna reksturs bifreiðar til A, skuli vera 1. október 2021, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir