Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 266/2019

Miðvikudaginn 9. október 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 28. júní 2019, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. apríl 2019 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 28. janúar 2017, vegna tjóns sem hún taldi að mætti rekja til vangreiningar á broti [...]. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. apríl 2019, var atvikið fellt undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að vangreining hafi átt sér stað, bæði á bráðamóttöku Landspítala X og göngudeild Landspítala X. Samkvæmt niðurstöðu stofnunarinnar var kærandi ekki talin búa við varanlegar afleiðingar vegna sjúklingatryggingaratviksins.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. júní 2019. Með bréfi, dags. 1. júlí 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 9. júlí 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. júlí 2019, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála meti þau varanlegu einkenni, sem hún býr við vegna sjúklingatryggingaratviksins, til miska og örorku.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir slysi þegar hún féll á [...] X. Hún hafi í kjölfarið verið skoðuð á Landspítala þar sem ekkert óeðlilegt hafi greinst og henni verið ráðlögð sjúkraþjálfun sem fyrst. Þann X hafi hún aftur leitað til Landspítala, þ.e. á göngudeild bæklunarskurðlækningadeildar. Hún hafi lýst verkjum í [...] en ekki fengið frekari skoðun. Enn á ný hafi hún leitað til slysadeildar Landspítala X og kvartað undan verkjum í [...]. Þá hafi loks verið teknar röntgenmyndir af [...] sem hafi leitt í ljós [...] brot í [...].  

Þann tíma sem kærandi hafi verið vangreind hafi henni ítrekað verið ráðlagt að teygja, hreyfa sig og stunda sjúkraþjálfun. Hún hafi því í X mánuði verið í stöðugum teygjum, hreyfingu og öðrum athöfnum sem hún hefði ekki átt að stunda, hefði hún verið rétt greind. Allar þessar athafnir hafi hún framkvæmt vegna vangreiningar og þær verið til þess fallnar að valda henni varanlegu líkamstjóni. Augljóst sé að þeir áverkar, sem hún hafi hlotið við slysið, hafi versnað verulega og varanlega vegna ófullnægjandi læknismeðferðar á því X mánaða tímabili sem hún hafi verið ranglega greind. Það komi enda fram í hinni kærðu ákvörðun að rétt meðferð hefði verið [...] á brotinu. Það varanlega tjón sem kærandi sitji uppi með sé að rekja til þess að [...] hafi ekki farið fram.

Í hinni kærðu ákvörðun segi að ljóst sé af gögnum málsins að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, þ.e. X mánaða töf á greiningu, hafi ekki valdið kæranda varanlegu heilsutjóni umfram það sem hafi hlotist af hinum upphaflega áverka. Hefði áverkinn verið greindur hefði farið fram [...] á brotinu, en þar sem brotið hafi ekki [...] sé ekki til staðar varanlegt tjón. Kærandi sé ósammála þessu og telji ljóst af gögnum málsins að sú X mánaða töf sem hafi orðið á réttri greiningu hafi valdið henni varanlegum miska og varanlegri örorku. 

Vakin sé athygli á því að af læknisfræðilegum gögnum sem fylgi ákvörðuninni sé ljóst að kærandi sitji uppi með varanlegt tjón í [...]. Tjónið sé að rekja til ófullnægjandi læknismeðferðar, enda hefði kærandi átt að fara þegar í aðgerð hefði hún fengið rétta greiningu. Kærandi sitji uppi með eftirfarandi tjón vegna sjúklingatryggingaratburðarins:

Ómeðhöndlað brot á l[...] sem valdi:

-Stöðugum verkjum í [...].

-Erfiðleikum við [...].

-[...].

Ljóst sé af gögnum málsins að ofangreint varanlegt líkamstjón kæranda sé að rekja til X mánaða tafar á réttri greiningu. Hefði hún þegar verið rétt greind hefði hún undirgengist aðgerð [...]. Augljóst sé að hefði þessi meðferð farið fram væri hún ekki að glíma við ofangreind einkenni í dag. Það sé því rangt mat hjá stofnuninni að telja að líkamstjón hennar sé einungis að rekja til slyssins sem hún hafi orðið fyrir, en ekki tafar á greiningu. Þá sé það einnig bersýnilega rangt sem komi fram í ákvörðuninni að varanlegar afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins séu engar.

Varanlegur miski kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé töluverður. Mat stofnunarinnar á varanlegum miska sé því rangt. Í miskatöflu örorkunefndar sé í lið VII.B.X fjallað um brot í [...]. Með vísan til miskatöflu sé talið að stofnunin hefði átt að meta varanlegar afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins á bilinu 5-8 stig í varanlegan miska.

Kærandi sé [...]. Þau einkenni sem hún sé að glíma við, þ.e. verkir og erfiðleikar við [...], hái henni verulega í þessu starfi. Um þetta vísist til svara hennar við spurningalista, dags. X, sem og ástandslýsingar á matsfundi. Ljóst sé því að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi einnig valdið henni varanlegri örorku sem meta verði til prósentustiga.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í hinni kærðu ákvörðun komi eftirfarandi fram:

SÍ telja ljóst að vangreiningin leiddi til aukinna óþæginda og lengri bataferils en komið hefði til ef rétt hefði verið staðið að greiningu og meðferð grunnsjúkdómsins eða áverkans. Það er ljóst að þegar grunnsjúkdómur verður, þ.e. brot á [...], var tjónþoli þegar óvinnufær vegna áverka á [...]. Ef áverkinn hefði greinst og verið meðhöndlaður strax, er talið að framkvæmd hefði verið [...] og gæti hafið endurhæfingu eins fljótt og hægt væri. Ljóst er þó, að þrátt fyrir að þetta hafi ekki verið gert, varð ekki varanlegt tjón af þeim völdum þar sem [...].

Stofnunin byggi ákvörðun sína á sérfræðiáliti C, dags. X 2019, þar sem meðal annars komi fram:

Ljóst er að um er að ræða sjúklingatryggingaratburð þannig að vangreining leiddi til aukinna óþæginda, lengri bataferils en komið hefði til ef rétt hefði verið staðið að greiningu og meðferð grunnsjúkdómsins eða áverkans. Það er ljóst að þegar grunnsjúkdómur verður þ.e. brot [...] er A þegar óvinnufær vegna áverka á [...], hefur verið í endurhæfingu eftir áverka þar og X aðgerðir og gengið fremur illa [...]. Nú er gert ráð fyrir að grunnsjúkdómur hefði greinst strax og verið meðhöndlaður strax, er þá talið eðlilegt að framkvæmd hefði verið [...] og einnig að tryggja það að slasaður einstaklingur komist strax á fætur og geti hafið endurhæfingu eins fljótt og auðið er. Þegar litið er til aldurs A hún er X ára þegar atburður verður, verður að teljast líklegt að með [...] strax hefði brot gróið á styttri tíma en ella og eðlilegt væri að áætla hana [...]. Þegar um er að ræða brot eins og A fær þ.e. [...] og telst það til grunnsjúkdóms einnig. Þegar meta á varanlegan miska vegna grunnsjúkdómsins er því litið til taflna Örorkunefndar kafli VII.B.X, gróið [...] 5% og teldist það vera hæfilegt mat á miska.

Til grunnsjúkdóms telst einnig sú staðreynd að þekktar eru [...] og eins og fram hefur komið á segulómun voru merki um eldri [...] til grunnsjúkdóms.

Það er ljóst samkvæmt gögnum að nú er brot gróið [...]. Það er samkvæmt lýsingu A sjálfrar og við skoðun um að ræða veruleg eymsli á [...]. Það er við læknisskoðun verulegar [...]. Þegar upp er staðið telur undirritaður afleiðingar sjúklingatryggingaratburðar í tilfelli A vægar. Sjúklingatryggingaratburður mun hafa tafið bataferli og valdið þjáningum lengur en hefði þurft að vera. Hvað varðar varanlega læknisfræðilega örorku getur undirritaður ekki séð að um það sé að ræða vegna sjúklingatryggingaratburðarins og rökstuðningur er þannig að brot er fullgróið [...] eins og gerð hefði verið aðgerð [...]. Við læknisskoðun á matsfundi myndi undirritaður telja læknisfræðilega örorku eftir aðgerð á [...] samkvæmt töflum til 5% og má þá einnig nefna til sögunnar að aðgerð hefði leitt til þess að [...]. Staða A í dag hvað varðar verki frá [...] eru að mati undirritaðs ekki meiri en hefðu verið þó svo aðgerð hefði verið framkvæmd strax. Það er hins vegar um að ræða lengingu á tímabundnum þáttum sem er þá afleiðing sjúklingatryggingaratburðarins.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða stofnunarinnar til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Stofnunin vísi því til þeirrar umfjöllunar sem komi fram í hinni kærðu ákvörðun. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna vangreiningar á broti [...] á Landspítala X og X. Kærandi telur að varanlegar afleiðingar atviksins hafi verið vanmetnar í hinni kærðu ákvörðun.

Kærandi hafði verið í skurðaðgerð hjá bæklunarlæknum Landspítala X þar sem [...] vegna brots fyrr á árinu. Kærandi datt síðan [...] X og leitaði samdægurs til bráðadeildar Landspítala vegna verkja [...]. Skoðun leiddi í ljós að kærandi væri ekki með [...]. [...] Þá gat kærandi [...]. Álit læknis var að ekki væri grunur um brot eða alvarlegan áverka. Röntgenmyndir voru því ekki teknar en kæranda ráðlagt að fara í sjúkraþjálfun. Kærandi mætti í endurkomu til bæklunarlæknis göngudeild X. Fram kom að kærandi hefði þurft að [...] frá því að hún datt [...]. Hún fékk verkjalyf og var hvött til þess að halda áfram að gera sínar æfingar. Þá mætti kærandi í endurkomu X. Fram kemur í sjúkraskrárnótu þann dag að ákveðið var að taka mynd af [...] og reyndist þar vera [...] brot [...]. Ákveðið var að halda áfram meðferð án aðgerðar þar sem [...] og tekið fram að kærandi ætti að halda áfram að [...] í að minnsta kosti X vikur í viðbót.

Í 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að bætur skuli greiða án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers þeirra atvika sem talin eru upp í ákvæðinu. Óumdeilt er að þeirri meðferð sem kærandi fékk hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og telur stofnunin að um sé að ræða tjónsatvik í skilningi 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Í 3. gr. laga um sjúklingatryggingu segir að greiða skuli bætur fyrir tjón sem hljótist af því að sjúkdómsgreining sé ekki rétt í tilvikum sem nefnd séu í 1. eða 2. tölul. 2. gr.

Samkvæmt 5. gr. laga um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur. Stofnunin hefur fallist á að greiða kæranda bætur fyrir tímabundið atvinnutjón og þjáningabætur vegna sjúklingatryggingaratviksins. Ágreingur snýst aftur á móti um mat á varanlegum afleiðingum. Um mat á heilsutjóni segir í hinni kærðu ákvörðun:

SÍ telja ljóst að vangreiningin leiddi til aukinna óþæginda og lengra bataferlis en komið hefði til ef rétt hefði verið satðið að greiningu og meðferð grunnsjúkdómsins eða áverkans. Það er ljóst að þegar grunnsjúkdómur verður, þ.e. brot [...], var tjónþoli þegar óvinnufær vegna áverka á [...], en hún var nýfarin að [...]. Ef áverkinn hefði greinst og verið meðhöndlaður strax, er talið að [...] og gæti hafið endurhæfingu eins fljótt og hægt væri. Ljóst er þó, að þrátt fyrir að þetta hafi ekki verið gert, varð ekki varanlegt tjón af þeim völdum þar sem [...].

Varanlegur miski

Að því er varðar mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði og svo til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars svo um mat á varanlegum miska í tilviki kæranda:

Ef meðferð hefði verið háttað með fullnægjandi hætti hefði varanlegur miski vegna aðgerðar á [...] verið 5 (fimm stig), sbr. liður VII.A.X í miskatöflum örorkunefndar. Af gögnum málsins er hins vegar ljóst að varanleg læknisfræðileg örorka er engin, með vísan til þess að brotið [...], líkt og aðgerð hefði verið framkvæmd [...]. Árangur meðferðarinnar var því ekki verri þó svo meðferð hafi ekki verið með fullnægjandi hætti.

Til skoðunar kemur hvort þau einkenni sem kærandi býr enn við megi að öllum líkindum rekja til umræddrar vangreiningar, sbr. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Í umsókn sinni, dags. 28. janúar 2017, lýsir kærandi því að tjónið felist í því að hún þurfi að [...] og sé búin að verða fyrir miklu vinnutapi vegna verkja [...]. Hún sé enn með verki, [...]. Kærandi vísar til þess í kæru að á þeim tíma sem hún var vangreind hafi henni verið ráðlagt að teygja, hreyfa sig og stunda sjúkraþjálfun sem hún hafi gert. Við þetta telur kærandi að einkenni hennar vegna brotsins, sem hafi þá verið vangreint, hafi versnað. Þá segir í kæru að kærandi telji að það varanlega tjón sem hún sitji uppi með sé að rekja til þess að [...] hafi ekki farið fram.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að þau varanlegu einkenni sem kærandi býr við séu öll dæmigerðar afleiðingar brots [...], óháð því hvaða meðferð hafi verið beitt. Ekki er um það deilt að vangreining átti sér stað í tilfelli kæranda og var hún til þess fallin að lengja þann tíma sem brotið þurfti til að gróa. Af gögnum málsins fær úrskurðarnefnd ráðið að brotið hafi að lokum gróið eins vel og vænta mátti að það hefði gert, hefði annarri meðferð, þ.e. skurðaðgerð [...], verið beitt fljótlega eftir að áverkinn varð.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að sjúklingatryggingaratvikið hafi ekki valdið kæranda varanlegum einkennum heldur séu þau afleiðing grunnsjúkdóms, brots [...].

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingar­atburðarins á aflahæfi kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins á varanlegri örorku:

Tjónþoli hefur engar varanlegar líkamlegar afleiðingar eftir sjúklingatryggingaratburðinn þar sem brotið fullgreri [...] og telja SÍ því að starfsgeta hennar sé ekki skert til starfa á almennum vinnumarkaði. Af öllum gögnum virtum verður ekki séð að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi valdið varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna.

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga koma fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Eins og áður hefur komið fram telur úrskurðarnefnd að þau varanlegu einkenni sem kærandi býr við séu ekki vegna þeirrar vangreiningar sem átti sér stað á broti kæranda heldur séu þau bundin við brotið sjálft. Að þessu virtu telur úrskurðarnefnd að atvikið hafi ekki haft áhrif á aflahæfi kæranda til framtíðar og verður því ekki fallist á að hún búi við varanlega örorku vegna þess.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta beri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. apríl 2019 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu til A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson