Mál nr. 63/2018

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 63/2018

Miðvikudaginn 11. apríl 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 19. febrúar 2018, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. janúar 2018 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi á íþróttaæfingu í C þann X 2017 þegar hún datt [...] og brotnaði á fæti. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands með umsókn, dags. 14. september 2017. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 18. janúar 2018. Í bréfinu kemur fram að samkvæmt orðalagi 2. gr. reglugerðar nr. 245/2002 um slysatryggingar íþróttafólks nái slysatrygging íþróttafólks einungis til íþróttaæfinga sem haldnar séu á vegum félaga sem séu aðilar að Íþrótta- og Ólympíusambandi Íslands eða Kraftlyftingasambandi Íslands. Stofnunin fallist ekki á að kærandi hafi verið á vegum D miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. febrúar 2018. Með bréfi, dags. 21. febrúar 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 7. mars 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. janúar 2018 verði felld úr gildi og að réttur hennar til bóta úr slysatryggingum almannatrygginga verði viðurkenndur.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir [slysi] X 2017. Hún hafi verið að [...] þegar hún hafi dottið illa og fótbrotnað. Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands með tilkynningu, dags. 14. september 2017. Stofnunin hafi óskað eftir nánari upplýsingum og þann 11. október 2017 hafi staðfesting frá D verið send á stofnunina. Í henni komi fram að kærandi sé iðkandi í E og í [...]. Til þess að komast áfram í íþróttinni væri mikilvægt að sækja æfingar og aðstöðu erlendis þar sem ekki sé sambærileg aðstaða í boði á Íslandi. Kærandi hafi verið á æfingu hjá liðinu F í C þegar hún lenti í slysinu. Með bréfi, dags. 23. október 2017, hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir nánari upplýsingum um tímalengd ferðarinnar og hvort samningur hafi verið gerður á milli C félagsins og íslenska félagsins. Þessu bréfi hafi kærandi svarað með tölvupósti daginn eftir. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 6. nóvember 2017, hafi stofnunin tilkynnt að til skoðunar væri að hafna bótaskyldu í máli kæranda. Hafi stofnunin talið að ekki hefði verið um skipulagða æfingu á vegum D að ræða, heldur C félagsins F. Því væru skilyrði 1. og 2. gr. reglugerðar nr. 245/2002 um slysatryggingar íþróttafólks ekki uppfyllt. Kæranda hafi verið gefið færi á að koma athugasemdum á framfæri við stofnunina fyrir 6. desember 2017. Að fengnum fresti hafi kærandi skilað athugasemdum í tölvupósti 3. janúar 2018. Meðfylgjandi tölvupóstinum hafi verið bréf frá framkvæmdastjóra D auk reiknings sem sambandið hafi greitt vegna æfinga kæranda í C. Með bréfi, dags. 18. janúar 2018, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað bótaskyldu í málinu. Hafi stofnunin talið að kærandi hafi verið á æfingu á vegum C félagsins F þegar hún lenti í slysinu en ekki á vegum D. Því væru skilyrði reglugerðar nr. 245/2002 ekki fyrir hendi í málinu.

Þrátt fyrir ungan aldur hafi kærandi verið fremsta [...] landsins síðustu ár. Líkt og fram komi í bréfi frá framkvæmdastjóra D, dags. 11. október 2017, sé kærandi í [...], en sambandið haldi utan um landsliðið fyrir hönd Íþrótta- og Ólympíusambands Íslands og sé aðili að sambandinu. Í bréfinu komi fram að kærandi hafi undanfarin ár verið virkur keppandi í starfi landsliðsins og mætt í öll verkefni sem D hafi staðið fyrir. Þar sem dagskrá fyrir landslið sambandsins sé ekki á ársgrundvelli hafi kærandi ásamt öðrum stundað æfingar erlendis. Til þess að komast áfram í íþróttinni væri mikilvægt að sækja æfingar og aðstöðu erlendis þar sem ekki sé sambærileg aðstaða í boði á Íslandi. Kærandi hafi verið á æfingu hjá liðinu F þegar hún lenti í slysinu.

Kærandi byggi á því að hún hafi sannanlega verið á [æfingu] á vegum D þegar hún lenti í slysinu, þrátt fyrir að sú æfing hafi verið haldin í öðru landi sökum aðstöðuleysis hér á landi, líkt og staðfest sé í bréfum frá framkvæmdastjóra D. Um þetta snúist ágreiningur málsins, en Sjúkratryggingar Íslands haldi því fram að kærandi hafi æft á vegum C liðsins.

Líkt og fram komi í bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. janúar 2018, sé íþróttafólk slysatryggt með almannatryggingum samkvæmt 7. gr. laga nr. 45/2015. Í reglugerð nr. 245/2002 um slysatryggingu íþróttafólks sé svo mælt fyrir um nánari skilyrði bótaskyldu í slíkum tilfellum. Í 1. gr. segi að slysatrygging íþróttafólks taki til slysa sem verða við íþróttaiðkanir þeirra sem séu sannanlega félagar í formbundnum félögum, sem hafi íþróttaiðkun að meginmarkmiði og séu aðilar að Íþrótta- og Ólympíusambandi Íslands eða Kraftlyftingasambandi Íslands. Í 2. gr. reglugerðarinnar segi að með íþróttaiðkun sé átt við sýningar eða keppni á vegum íþróttafélaga samkvæmt 1. gr. svo og skipulagðar íþróttaæfingar sem haldnar séu á vegum þessara aðila undir stjórn þjálfara með það að markmiði að taka þátt í keppni eða sýningum.

Líkt og fram komi í bréfum frá framkvæmdarstjóra D sé kærandi félagi í E, sem sé formbundið félag. Það félag sé aðili að D og þar með Íþrótta- og Ólympíusambandi Íslands. Slysið hafi orðið við íþróttaiðkun og því séu skilyrði 1. gr. reglugerðarinnar uppfyllt. Þá sé óumdeilt í málinu að kærandi hafi verið á skipulagðri æfingu undir stjórn þjálfara og að æfingin hafi verið með það að markmiði að taka þátt í keppni. Kærandi byggi á því að öll skilyrði 2. gr. reglugerðarinnar séu uppfyllt þar sem umrædd æfing hafi sannanlega verið haldin á vegum D. Það hafi ekki þýðingu að æfingin hafi farið fram hjá erlendu liði og með erlendan þjálfara. Líkt og fram komi í bréfi framkvæmdastjóra D frá 2. janúar 2018 sé sambandið einungis með landsliðsþjálfara í hlutastarfi og ekki aðstaða hér á landi til þess að landsliðsmenn geti æft. Því þurfi þeir nauðsynlega að leita til annarra landa til þess að stunda æfingar. Því hafi sambandið komið kæranda í æfingar hjá C liðinu ásamt því að greiða fyrir það, líkt og kvittanir sem hafi fylgt með bréfinu beri með sér. Kærandi bendi á að veðurfar hér á landi sé slíkt að ekki sé unnt að æfa hér allan ársins hring, líkt og þurfi að gera ef ætlunin sé að halda sér í fremstu röð. Ekki sé raunhæft að gera þá kröfu að landsliðsþjálfari frá D sé með iðkandanum á meðan á slíkri ferð standi, enda nokkrir afreksmenn til staðar og þeir séu sendir til mismunandi landa til æfinga.

Kærandi bendi á að hvorki í 1. gr. né 2. gr. umræddrar reglugerðar sé að finna það skilyrði að æfingar fari fram hér á landi eða að þjálfarinn sé íslenskur. Ákvæðin séu enda sett til þess að tryggja það að iðkendur eigi rétt á bótum ef þeir verða fyrir slysi á skipulagðri æfingu, hvort sem hin skipulagða æfing fari fram hér á landi eða ekki. Ef skilningur Sjúkratrygginga Íslands á ákvæðunum væri lagður til grundvallar væru þau marklaus, enda væru þá margir fremstu íþróttamanna landsins ótryggðir við æfingar á erlendri grundu. Við túlkun reglugerðarákvæðanna þurfi að líta til þess sem fram komi í e-lið 7. gr. laga nr. 45/2015, þ.e. að íþróttafólk sem taki þátt í íþróttaiðkunum sé slysatryggt. Ætli Sjúkratryggingar Íslands sér að skerða þennan rétt íþróttafólks á þeim grundvelli að æfingin þurfi að hafa farið fram hér á landi þurfi að vera fyrir því skýr reglugerðarheimild. Þá heimild sé einfaldlega ekki að finna í reglugerð nr. 245/2002. Á meðan ekki sé tekið skýrt fram í ákvæðum reglugerðarinnar að æfing verði að fara fram hér á landi og vera stýrt af íslenskum þjálfara, geti Sjúkratryggingar Íslands ekki hafnað bótaskyldu á þeim grundvelli.

Kærandi byggi á því að skilyrði 1. og 2. gr. reglugerðar nr. 245/2002 séu uppfyllt í málinu. Í 2. gr. sé sett það skilyrði að um skipulagða æfingu á vegum aðildarfélaga Íþrótta- og Ólympíusambands Íslands sé að ræða og að sú æfing fari fram undir stjórn þjálfara með það að markmiði að taka þátt í keppni eða sýningu. Við túlkun ákvæðisins beri að líta til eftirfarandi lögskýringarsjónarmiða.

Við túlkun á ákvæðum laga nr. 45/2015 og reglugerðarákvæða settum á grundvelli þeirra sé nauðsynlegt að líta til hins félagslega eðlis þessa regluverks. Líta verði til þess að markmiðið með almannatryggingakerfinu sé að mæta þeim kröfum sem leiði af 76. gr. stjórnarskrárinnar. Vegna þessa beri að skýra ákvæði laga og reglugerða á sviði almannatrygginga rúmt og hinum slasaða til hagsbóta. Um þetta vísist til rita fræðimanna. Kærandi vísar einnig til þeirra sjónarmiða sem fram komi í áliti umboðsmanns Alþingis frá 31. ágúst 2000 í máli nr. 2516/1998 þar sem umboðsmaður vísi til hins félagslega eðlis almannatrygginga sem líta þyrfti til við túlkun á ákvæðum almannatryggingalaga. Úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi að sama skapi litið til þess að almannatryggingalöggjöfin hafi sérstakan félagslegan tilgang sem mæli gegn þröngri túlkun, sbr. meðal annars úrskurð nefndarinnar frá 3. apríl 2013 í máli nr. 22/2013.

Við túlkun á 2. gr. reglugerðarinnar þurfi einnig að líta til þess að í 1. gr. laga nr. 45/2015 komi fram að markmið laganna sé að tryggja slysatryggðum bætur. Hin þrönga túlkun, sem Sjúkratryggingar Íslands beiti í höfnunarbréfi sínu frá 18. janúar 2018, samrýmist ekki þessu markmiði.

Þá byggir kærandi á því að túlkun Sjúkratrygginga Íslands á 2. gr. reglugerðarinnar brjóti í bága við jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar. Þar sem um stjórnvaldsákvörðun sé að ræða verði hún að uppfylla kröfur stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og almennra reglna stjórnsýsluréttar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. janúar 2018 hafi ekki uppfyllt þær kröfur að mati kæranda. Hún sé íslenskur ríkisborgari með lögheimili hér á landi en hafi neyðst til að dveljast tímabundið erlendis til þess að æfa skíði þar sem aðstæður til þess séu ekki til staðar á Íslandi. Hún telji ekki forsvaranlegt að hún sé látin gjalda fyrir að ekki sé til staðar aðstaða hér á landi fyrir afreksíþróttamenn á skíðum. Ef niðurstaðan sé sú að þeir sem sæki erlendis fyrir tilstilli D séu ekki slysatryggðir við æfingar sé ljóst að um brot á jafnræðisreglu sé að ræða.

Á sambærilegt álitaefni hafi reynt í úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 19. júní 2002 í máli nr. 79/2002. Þar hafi landsliðsmaður í [...] og félagsmaður í D verið við æfingar erlendis er hann hafi slasast. Tryggingastofnun hafi hafnað bótaskyldu með vísan til þess að bótaskylda væri takmörkuð við slys sem yrðu á íslensku landsvæði eða í afmörkuðum íþróttaferðum. Úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi fellt ákvörðun Tryggingastofnunar úr gildi og samþykkt bótaskyldu. Í niðurstöðunni segi:

,,Kærandi er íslenskur ríkisborgari með lögheimili á Íslandi en dvelur langdvölum erlendis við (...), þar sem aðstæður til slíks bjóðast ekki á Íslandi... Lög um almannatryggingar eru í eðli sínu félagsleg löggjöf sem ætlað er að veita ákveðna lágmarks tryggingavernd í nánar tilteknum tilvikum. Að mati úrskurðarnefndar ber að túlka lögin með þeim hætti að þau nái tilgangi sínum um opinbera aðstoð uppfylli menn skilyrði skv. lögunum til bóta. Kærandi var við íþróttaþjálfun undir handleiðslu þjálfara og hjá viðurkenndu félagi þegar slysið varð. Hann er því slysatryggður skv. orðanna hljóðan skv. 22. gr. og 24. gr. almannatryggingalaga. Ekki er að finna í tilvitnuðum lagaákvæðum skilyrði um að æfingar fari fram á Íslandi.“

Af þessum úrskurði verði dregin sú ályktun að skilyrðin séu uppfyllt ef iðkandinn hafi sannanlega verið á íþróttaæfingu undir handleiðslu þjálfara. Ekki skipti máli hvort æfingin hafi farið fram hér á landi eða ekki. Kærandi byggi á því að Sjúkratryggingum Íslands sé ekki stætt á því að hafna bótaskyldu í málinu þegar litið sé til niðurstöðu framangreinds úrskurðar.

Með vísan til framangreindrar umfjöllunar sem og gagna þeirra sem fylgi með kæru telji kærandi að fella beri úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og staðfesta rétt hennar til bóta úr slysatryggingum almannatrygginga vegna [slyssins] X 2017. Af gögnum málsins sé ljóst að hún hafi slasast sannanlega á íþróttaæfingu sem hafi verið haldin á vegum D og undir handleiðslu þjálfara. Skilyrði 1. og 2. gr. reglugerðar nr. 245/2002 séu því uppfyllt í málinu.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að um slysatryggingar almannatrygginga sé fjallað í lögum nr. 45/2015. Þeir sem séu slysatryggðir séu taldir upp í 7. gr. laganna og sé þar á meðal íþróttafólk sem taki þátt í íþróttaiðkun, hvort heldur er æfingum, sýningum eða keppni og sé orðið 16 ára. Í reglugerð nr. 245/2002 um slysatryggingar íþróttafólks sé að finna nánari lýsingu á hvaða skilyrði þurfi að vera uppfyllt til að slys falli undir slysatryggingu íþróttafólks. Þar segi að slysatryggingin taki til slysa sem verða við íþróttaiðkanir þeirra sem séu sannanlega félagar í formbundum félögum, sem hafi íþróttaiðkun að meginmarkmiði og séu aðilar að Íþrótta - og Ólympíusambandi Íslands eða Kraftlyftingasambandi Íslands, sbr. 1. gr. Með íþróttaiðkun sé átt við sýningar eða keppni á vegum íþróttafélaga samkvæmt 1. gr. svo og skipulagðar íþróttaæfingar sem haldnar séu á vegum þessara aðila undir stjórn þjálfara með það að markmiði að taka þátt í keppni eða sýningum, sbr. 2. gr. Líkt og komi fram í hinni kærðu ákvörðun hafi slysið átt sér stað í C þann X 2017 er kærandi hafi dottið [...] og fótbrotnað illa. Samkvæmt bréfi framkvæmdastjóra D sé hin slasaða afrekskona [...] og virkur keppandi í landsliði sambandsins. Vegna aðstöðuleysis á Íslandi sé mikilvægt fyrir meðlimi landsliðsins að sækja æfingar og aðstöðu erlendis til að komast áfram í íþróttinni. Samkvæmt bréfi framkvæmdastjóra D, dags. 2. febrúar 2018, hafi sambandið greitt kostnað vegna æfingaraðstöðu fyrir kæranda hjá félaginu F í C.

Ljóst hafi því verið að kærandi hafi slasast er hún hafi verið á æfingu hjá erlendu íþróttafélagi í C. Samkvæmt orðalagi 2. gr. reglugerðar nr. 245/2002 nái slysatrygging íþróttafólks einungis til íþróttaæfinga sem haldnar séu á vegum félaga sem séu aðilar að Íþrótta- og Ólympíusambandi Íslands eða Kraftlyftingarsambandi Íslands.

Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki fallist á að kærandi hafi verið á vegum D erlendis miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Hún hafi verið á æfingu hjá erlendu félagi með þjálfara á vegum þess félags. Að mati stofnunarinnar verði orðalag reglugerðarinnar ekki skilið á annan veg en þann að slysatrygging íþróttaslysa nái einungis til æfinga þar sem þjálfarinn sé á vegum umræddra aðila, þ.e. félaga sem séu aðilar að Íþrótta- og Ólympíusambandi Íslands eða Kraftlyftingasambandi Íslands.

Kærandi telji að hún hafi sannanlega verið á skipulagðri æfingu á vegum aðildarfélags innan Íþrótta- og Ólympíusambands Íslands. Kærandi vísi til úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 19. júní 2002 nr. 79/2002. Framangreind reglugerð nr. 245/2002 um slysatryggingar íþróttafólks hafi ekki verið í gildi þegar viðkomandi slys átti sér stað. Ekki verði því séð að sömu sjónarmið eigi við nú, enda séu í dag ítarlegri reglur í gildi en áður. Í reglugerðinni sé beinlínis vísað í að með íþróttaiðkun sé átt við sýningar eða keppni á vegum íþróttafélaga samkvæmt 1. gr. reglugerðarinnar. Í 1. gr. komi skýrlega fram að um sé að ræða formbundin félög, sem hafi íþróttaiðkun að meginmarkmiði og séu aðilar að Íþrótta- og Ólympíusambandi Íslands eða Kraftlyftingasambandi Íslands. Ekki verði því fallist á að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands byggi á þröngri túlkun.

Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands byggi ekki á því að slysið hafi átt sér stað erlendis. Þannig megi sjá í 3. gr. reglugerðarinnar að tryggingaverndin geti sannanlega verið til staðar erlendis, séu önnur skilyrði uppfyllt. Eins og áður hafi komið fram virðist því mál þetta standa og falla með túlkun á því hvenær íþróttamaður teljist vera á vegum félags sem falli undir 1. gr. reglugerðarinnar.

Rétt sé að hafa í huga að athafnir eða skipulag einstakra íþróttamanna kunni að verða til þess að tryggingavernd sé ekki til staðar. Þannig verði til dæmis ekki séð að aðstöðuleysi hér á landi geti haft áhrif á túlkun reglugerðarinnar líkt og lesa megi úr kæru. Þá verði ekki séð að jafnræðisregla sé brotin, enda alvanalegt að takmarka bótasvið slysatrygginga með tilteknum hætti. Verði ekki annað séð en að málefnalegt geti verið að takmarka vernd með þessum hætti.

Ef slys kæranda yrði talið falla undir 7. gr. laganna yrði að fara fram mat í hverju máli fyrir sig varðandi það hvort viðkomandi íþróttamaður væri sannanlega á vegum félags innan Íþrótta- og Ólympíusambands Íslands. Væri þá niðurstaða mála byggð á matskenndum atvikum en engar vísbendingar væri að finna í lögum eða reglugerð hvernig slíkt mat ætti að fara fram og hvaða skilyrði þyrfti að uppfylla. Velta mætti upp þeirri spurningu hvort greiðsla fyrir iðkun frá íslensku félagi til erlends félags yrði talin nægjanleg eða hvort að meira þyrfti að koma til. Leiða megi að því líkur að slíkar leiðbeiningar hefðu komið fram í reglugerð ef tilefni væri til, enda án efa nokkuð algengt að íþróttafólk stundi íþrótt sína erlendis, af ýmsum ástæðum.

Með vísan til framangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna íþróttaslyss sem hún varð fyrir 24. ágúst 2017.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Í 2. málsl. sömu greinar segir að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Í e-lið 1. mgr. 7. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga er kveðið á um að slysatryggðir samkvæmt lögunum séu íþróttafólk sem taki þátt í íþróttaiðkunum, hvort heldur er æfingum, sýningum eða keppni og sé orðið 16 ára. Þá segir í 2. málsl. að með reglugerðarákvæði megi ákveða nánar gildissvið þessa ákvæðis.

Á grundvelli heimildar í lögum nr. 117/1993 um almannatryggingar var nánar kveðið á um gildisvið þessa ákvæðis í reglugerð nr. 245/2002 um slysatryggingar íþróttafólks. Sambærileg heimild er nú í e-lið 1. mgr. 7. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Samkvæmt 1. gr. reglugerðarinnar tekur slysatrygging íþróttafólks til slysa, sem verða við íþróttaiðkanir þeirra sem orðnir eru 16 ára og eru sannanlega félagar í formbundnum félögum, sem hafa íþróttaiðkun að meginmarkmiði og eru aðilar að Íþrótta- og Ólympíusambandi Íslands. Þá segir í 2. gr. reglugerðarinnar:

„Með íþróttaiðkun er átt við sýningar eða keppni á vegum íþróttafélaga samkvæmt 1. gr. svo og skipulagðar íþróttaæfingar sem haldnar eru á vegum þessara aðila undir stjórn þjálfara með það að markmiði að taka þátt í keppni eða sýningum.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem úrskurðarnefndin telur nægileg. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort slys kæranda 24. ágúst 2017 uppfylli skilyrði 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatryggingar, sbr. e-liður 1. mgr. 7. gr. laganna og 2. gr. reglugerðar nr. 245/2002.

Í tilkynningu um slys kæranda, dags. 14. september 2017, til Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi orðið fyrir slysi X 2017 við íþróttaiðkun. Slysinu er lýst þannig að kærandi hafi verið að [...] þegar hún hafi dottið og fótbrotnað mjög illa. Þá kemur fram að slysið hafi átt sér stað í C.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga á þeim forsendum að samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 245/2002 nái slysatrygging íþróttafólks einungis til íþróttaæfinga sem haldnar séu á vegum félaga sem séu aðilar að Íþrótta- og Ólympíusambandi Íslands. Stofnunin fallist ekki á að kærandi hafi verið á æfingu á vegum D miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu, heldur hafi hún verið á æfingu hjá erlendu félagi, þ.e. F, með þjálfara á vegum þess félags. Að mati stofnunarinnar verði orðalag reglugerðarinnar ekki skilið á annan veg en þann að slysatrygging íþróttaslysa nái einungis til æfinga þar sem þjálfarinn sé á vegum umræddra aðila, þ.e. félaga sem séu aðilar að Íþrótta- og Ólympíusambandi Íslands. Kærandi telur aftur á móti að skilyrði 7. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, sbr. 1. og 2. gr. reglugerðar nr. 245/2002, séu uppfyllt í málinu. Byggir kærandi á því að hún hafi sannanlega verið á skíðaæfingu á vegum D þegar hún lenti í slysinu.

Af gögnum málsins má ráða að kærandi varð fyrir slysi á íþróttaæfingu hjá félaginu F í C. Þá liggur fyrir bréf G, framkvæmdastjóra D, dags. 2. janúar 2018, þar sem fram kemur að kærandi hafi verið í æfingaferð erlendis á vegum sambandsins þegar hún hafi slasast. Einnig kemur fram að sambandið hafi komið kæranda á æfingar með félaginu F í C. Meðfylgjandi bréfinu voru kvittanir sem sýndu fram á að æfingagjöld félagsins F hafi verið greitt af D.

Samkvæmt e-lið 1. mgr. 7. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga er íþróttafólk sem tekur þátt í íþróttaiðkunum slysatryggt samkvæmt lögunum. Undir íþróttaiðkun fellur meðal annars skipulagðar íþróttaæfingar sem haldnar eru á vegum félaga sem eru aðilar að Íþrótta- og Ólympíusambandi Íslands, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 245/2002. Af gögnum málsins er ljóst að slys kæranda átti sér stað á æfingu hjá C félaginu F. Þrátt fyrir að D hafi komið kæranda á æfingar hjá F og greitt æfingagjöld félagsins telur úrskurðarnefnd að leggja verði til grundvallar að kærandi hafi lent í slysi á skipulagðri íþróttaæfingu sem haldin var á vegum F. Þar sem hið C félag er ekki aðili að Íþrótta- og Ólympíusambandi Íslands uppfyllir kærandi ekki skilyrði 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga, sbr. e-lið 1. mgr. 7. gr. og 2. gr. reglugerðar nr. 245/2002.

Kærandi telur að túlkun Sjúkratrygginga Íslands á 2. gr. reglugerðar nr. 245/2002 brjóti í bága við jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar. Það sé ekki forsvaranlegt að láta hana gjalda fyrir að ekki sé til staðar aðstaða hér á landi fyrir afreksíþróttamenn [...].

Löggjafinn hefur veitt ráðherra heimild til að útfæra frekar ákvæði e-liðar 1. mgr. 7. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga og samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 245/2002 er gerður greinarmunur á æfingum sem haldnar eru á vegum félaga með aðild að Íþrótta- og Ólympíusambandi Íslands og æfinga á vegum annarra félaga. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið í samræmi við framangreint reglugerðarákvæði og ekkert bendi til annars en að sambærileg mál hljóti sambærilega úrlausn frá stofnuninni. Stjórnvöldum ber við setningu stjórnvaldsfyrirmæla að fylgja hinni óskráðu grundvallarreglu stjórnsýsluréttarins um jafnrétti borgaranna. Ekki er heimilt að mismuna borgurum í stjórnvaldsfyrirmælum nema skýr og ótvíræð heimild sé til þess í lögum. Í ljósi hins lögbundna hlutverks Íþrótta- og Ólympíusambands Íslands sem æðsta aðila frjálsrar íþróttastarfsemi á landinu, sbr. 5. gr. íþróttalaga nr. 64/1998, telur úrskurðarnefnd velferðarmála það ekki fela í sér ólögmæta mismunun að takmarka bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slysa á íþróttaæfingum við æfingar sem eru haldnar á vegum félaga með aðild að Íþrótta- og Ólympíusambandi Íslands.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir