Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 316/2019

Þriðjudaginn 29. október 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 22. júlí 2019, kærði A , til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. júní 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 24. maí 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. júní 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. júlí 2019. Með bréfi, dags. 12. ágúst 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. september 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. september 2019. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Í kæru segir að kærandi hafi fengið heilahristing nokkrum sinnum [[…]. Heimilislæknir hafi vísað kæranda til B vegna margvíslegra einkenna í lok X. Frá því í X hafi kærandi verið í endurhæfingu á B þar til í byrjun X 2019. Þar hafi hún meðal annars fengið taugasálfræðilega þjálfun, iðjuþjálfun og sálfræðiviðtöl, auk þjálfunar í sal hjá sjúkraþjálfara og hafi kærandi náð allgóðum árangri. Í byrjun mars hafi það verið samdóma álit hennar sjálfrar og teymisins, sem hafi unnið með henni á B, að komið væri að útskrift, tíminn myndi svo vinna með henni í átt til aukins bata. Kærandi eigi fíknisögu að baki en hafi farið í meðferð […] og hafi nú verið edrú í X ár. Þá eigi kærandi einnig sögu um lotugræðgi en það hafi ekki háð henni nú um alllangt skeið.

Frá útskrift hafi kærandi stundað reglulegar göngur, verið í vikulegum sálfræðiviðtölum […], farið á […] fundi og unnið áfram sjálf með þau verkfæri sem henni hafi verið fengin í hendur á B, svo sem ráðleggingar um næga hvíld, dagskipulag, minnisæfingar og taugasálfræðilega þjálfun í tölvu.

Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri frá því í X 2018 þar til X 2019. Eftir viðtal hjá C, endurhæfingarlækni á B, í vor hafi verið ákveðið að sótt yrði um örorku til tveggja ára. Það hafi verið gert vegna þess að sýnt þótti að kærandi myndi ekki ná að skila þeim einingafjölda sem þurfi til að fá námslán vegna sinna heilaskaðaeinkenna en hún glími enn við höfuðverki að einhverju marki, takmarkað úthald, hljóð- og ljósfælni og svefnerfiðleika.

Umsókn um örorku hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfingu væri ekki lokið. Kærandi sé ekki sammála þeirri niðurstöðu og kæri því ákvörðun Tryggingastofnunar frá því í júní 2019.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 25. júní og 29. ágúst 2019.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum.

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. […]

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi verið á greiðslu endurhæfingarlífeyris og tengdra bóta frá X 2018 til X 2019.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun þann 24. maí 2019. Með bréfi, dags. 25. júní 2019, hafi kæranda verið synjað um örorkumat samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar og vísað á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð þar sem stofnunin hafi talið nauðsynlegt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kæmi.

Erindi hafi borist þar sem óskað hafi verið eftir endurupptöku á ákvörðun Tryggingastofnunar en því hafi verið synjað með bréfi, dags. 29. ágúst 2019.

Við mat á umsókn um örorkulífeyri hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við afgreiðslu málsins hafi legið fyrir umsókn kæranda, dags. 24. maí 2019, svör kæranda við spurningalista, dags. X 2019, læknisvottorð, dags. X 2019, og tölvupóstur sem staðfesti lok endurhæfingar á B, dags. X 2019. Einnig hafi legið fyrir eldri gögn, þar á meðal endurhæfingaráætlanir.  

Í gögnum málsins komi fram að kærandi sé kona fædd X. Hún hafi fengið höfuðáverka […] og eigi að baki […] sögu um fíkniefnanotkun og átröskun. Einnig komi fram upplýsingar um þunglyndi og eldri höfuðáverka. Hún hafi þó lokið stúdentsprófi á réttum tíma […].

Með bréfi stofnunarinnar, dags. 25. júní 2019, hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri og vísað á að sækja um endurhæfingarlífeyri. Það sé mat Tryggingastofnunar að út frá fyrirliggjandi gögnum sé ekki tímabært að meta örorku kæranda.

Það sé mat stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat hjá stofnuninni að svo stöddu þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Sé þá horft meðal annars til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé, aldurs hennar og þeirra endurhæfingarúrræða sem séu í boði. Sérstaklega sé horft til þess að kærandi hafi einungis verið á endurhæfingarlífeyri í tíu mánuði. Einnig sé horft til þess að í læknisvottorði komi fram að gera megi ráð fyrir batnandi ástandi með tímanum og í fyrri endurhæfingaráætlun sé talað um að kærandi þurfi á langri endurhæfingu að halda. 

Í máli kæranda væri æskilegt að unnin væri raunhæf endurhæfingaráætlun í samstarfi við viðeigandi fagaðila. Tryggingstofnun vilji minna á að þó að kærandi hafi lokið endurhæfingu á B þá séu önnur endurhæfingarúrræði í boði sem líklega myndu henta kæranda og því raunhæft að ný endurhæfingaráætlun í samvinnu kæranda og fagaðila verði lögð til grundvallar áframhaldandi endurhæfingu. Sérstaklega sé vakin athygli á því að samkvæmt gögnum málsins virðist kærandi ætla að sinna ákveðnum þáttum sem geti að minnsta kosti verið hluti af endurhæfingaráætlun, sbr. til dæmis læknisvottorð og bréf félagsráðgjafa, dags. X 2019.

Tryggingastofnun vilji ítreka það að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Stofnunin telji ljóst að endurhæfing sé ekki fullreynd í tilfelli kæranda.

Að lokum skuli athygli vakin á því að eftir að Tryggingastofnun hafi borist kæran til umsagnar hafi borist erindi frá félagsráðgjafa, dags. X 2019, þar sem farið hafi verið fram á endurupptöku á ákvörðun Tryggingastofnunar. Því erindi hafi verið synjað með bréfi, dags. 29. ágúst 2019, enda sé efni bréfsins í samræmi við fyrra mat stofnunarinnar, þ.e. að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat og vísa í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin sem kærð hafi verið í þessu máli hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. júní 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. X 2019, þar sem óvinnufærni kæranda er tilgreind frá X en að óvíst sé hve lengi hún vari. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Postconcussional syndrome

Geðlægðarlota, ótilgreind

Drug abuse counselling and surveillance“

Um sjúkrasögu segir í vottorðinu:

„[Kærandi] fékk X höfuðhögg […] þann X og hné niður og var send á bráðamóttöku. Greind með heilahristing. Hafði X sinnum áður fengið höfuðhögg […].

Hún hefur verið alveg óvinnufær frá slysinu í fyrra. Var hér á B til endurhæfingar X 2018 til X 2019 með lítilsháttar bata.

Helstu einkenni sem hrjá hana nú eru svefntruflanir og mikil þreyta skert þrek. Hún er mjög viðkvæm fyrir ljósi, er með hellutilfinningu og þrýsting í höfði, hljóðnæmni.

Hún er öll hæg í hugsun og hreyfingum ólíkt því sem áður var.

Í veikindunum hefur andleg líðan verið slæm og hún er á þunglyndis-, verkja og svefnlyfjum.

[Kærandi] er áfram ófær um vinnu en hún stefnir á að fara í nám […] í haust en mun ekki geta verið í fullu námslánshæfu námi.“

Í athugasemdum í læknisvottorðinu segir:

„Gera má ráð fyrir batnandi ástandi með tímanum þó óvíst sé hve miklum bata hún muni ná.

Lagt er til að hún fái örorku metna til tveggja ára og þá gert endurmat.“

Fyrir liggur einnig læknisvottorð D, dags. X, sem fylgdi með umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, en þar koma fram eftirtaldar sjúkdómsgreiningar:

„Heilahristingur

Care involving use of rehabilitation procedure, unspecified

Átröskun, ótilgreind

Bulimia nervosa“

Um niðurstöður rannsókna sem gerðar hafa verið vegna núverandi sjúkdóms/slyss segir:

„Einbeitingarskortur, langvarandi höfuðverkur, sjóntruflanir sem sennilega stafa af endurteknum höfuðáverkum. Kemur illa út úr taugasálfræðilegum prófum, sem ekki samræmist fyrri getu.

Einnig […] og máttleysi í […] helmingi líkama sem annað hvort er af starfrænum toga eða afleiðing höfuðhöggs.“

Einnig liggur fyrir bréf E félagsráðgjafa, dags. X, til Tryggingastofnunar vegna beiðni um endurskoðun á máli kæranda. Þar segir:

„[…]

Gert var taugasálfræðilegt endurmat í X 2019 og mátti sjá framfarir á taugasálfræðilegum prófíl [kæranda] frá fyrra mati. Þó komu enn fram veikleikar á hugrænum þáttum.

[Kærandi] hafði skráð sig í nám […] nú í haust. Hún var hvött til að láta reyna á það en mikilvægt væri að hún skrái sig í hlutanám til að byrja með og styðjist í náminu og daglegu lífi við þær ráðleggingar og verkfæri sem hún hefur fengið í endurhæfingunni. Mikilvægt er að auka jafnt og þétt við virknina og álagið, eftir því sem einkenni og úthald leyfa. Einnig er mikilvægt að hún haldi áfram að vinna að bættri andlegri líðan með sínum sálfræðingi en hún hefur sótt viðtöl hjá sálfræðingi utan B í meira en ár.

Búast má við framförum á hugrænum þáttum með tímanum, en ómögulegt að spá fyrir á þessum tímapunkti hversu miklar þær verða eða hversu hratt þær ganga.

Sótt var um örorku til tveggja ára í vor þar sem endurhæfingu var lokið og B taldi að tíminn þyrfti að leiða í ljós að hve miklu leyti [kærandi] myndi ná sér af sínum heilaskaðaeinkennum. Í rökstuðning fyrir ákvörðun TR er sagt að endurhæfingu sé ekki lokið og talað um VIRK í því samhengi, en við teljum að [kærandi] sé nú þegar í prógrammi sem komi til móts við hennar þarfir, þ.e. er í stuðningsviðtölum hjá sálfræðingi og eins og fyrr er sagt búin að fá þjálfun taugasálfræðinga að því marki sem hún hefur not fyrir í bili. […]“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum hennar verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar athafnir daglegs lífs vegna jafnvægisskerðingar, minnkaðs úthalds og einbeitingarskorts. Þá greinir kærandi frá því að hún sé greind með þunglyndi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni. Undir rekstri málsins bárust þær upplýsingar frá Tryggingastofnun ríkisins að stofnunin hafi samþykkt umsókn kæranda um greiðslur endurhæfingarlífeyris frá X 2019 til X 2019.

Samkvæmt læknisvottorði C, dags. X 2019, er endurhæfingu hjá B lokið. Ekki verður dregin sú ályktun af vottorðinu að ekki sé möguleiki á starfsendurhæfingu á öðrum vettvangi. Fyrir liggur að kærandi var í starfsendurhæfingu og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri vegna þess í X mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur sótt um endurhæfingarlífeyri að nýju og Tryggingastofnun hefur samþykkt þá umsókn. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að rétt hafi verið hjá Tryggingastofnun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur í þeim tilgangi að láta reyna á frekari starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. júní 2019, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. júní 2019, um að synja A , um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir