Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 638/2020

Miðvikudaginn 21. apríl 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir.

Með kæru, móttekinni 30. nóvember 2020, kærði , A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. september 2020, um að synja beiðni kæranda um breytingu á upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn 30. apríl 2020 sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins frá 1. janúar 2020. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. júní 2020, var umsókn kæranda samþykkt frá 1. janúar 2020. Með rafrænni umsókn þann 10. júní 2020 sótti kærandi um breytingu á upphafstíma matsins, nánar tiltekið frá 20. febrúar 2019. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 10. september 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að kærandi hefði ekki lagt niður reiknað endurgjald á árinu 2019 og hafi því ekki uppfyllt skilyrði endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. nóvember 2020. Með bréfi, dags. 7. desember 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. janúar 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. janúar 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski eftir því að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. september 2020 um að synja honum um breytingu á upphafstíma endurhæfingarlífeyris verði endurskoðuð.

Greint er frá því í kæru að kærandi hafi ekki vitað að hann gæti fengið endurhæfingarlífeyri þegar hann hafi farið í aðgerð á hné í febrúar 2019. Þegar kærandi hafi farið í aðgerð á vinstra hné í janúar 2020 hafi hann frétt að hann gæti sótt um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun. Kærandi hafi fengið þær upplýsingar hjá Tryggingastofnun að hann gæti sótt um greiðslur fyrir árið 2019. Þegar kærandi hafi farið í aðgerðina í janúar 2020 hafi hann látið fella niður reiknað endurgjald frá janúar til og með september 2020 og hafi skilað inn öllum vottorðum í febrúar 2020. Kærandi sé ekki enn farinn að vinna og muni líklega ekkert vinna á árinu 2020. Kærandi hafi sent inn öll vottorð fyrir árið 2019 en hann hafi ekki látið fella niður reiknað endurgjald á árinu 2019 sem hann hafi ekki vitað að hann ætti að gera. Hann hafi fengið synjun vegna þess. Reiknað endurgjald kæranda árið 2019 hafi verið 108.333 kr. á mánuði. Kærandi geti ekki látið fella niður reiknað endurgjald eftir á, en hann hafi skilað inn læknisvottorði og endurhæfingaráætlun frá sjúkraþjálfara.

Synjun Tryggingastofnunar sé kærð þar sem hún sé ekki réttlát. Kærandi hafi skilað inn öllum gögnum fyrir 2019 og 2020 en honum hafi verið synjað vegna ársins 2019 en umsókn hafi verið samþykkt fyrir árið 2020.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærðar séu ákvarðanir, dags. 3. júní og 11. september 2020, vegna synjunar á afturvirkni endurhæfingarlífeyris. Ástæða synjunar stofnunarinnar hafi verið sú að kærandi hafði ekki lagt niður reiknað endurgjald á hluta þess tímabils sem óskað hafi verið eftir greiðslum fyrir og hafi þar af leiðandi verið talinn í vinnu á því tímabili eins og gögn málsins beri með sér. Auk þess hafi samfelld endurhæfing með utanumhaldi fagaðila ekki verið hafin á því tímabili. Í máli kæranda hafi verið veittur endurhæfingarlífeyrir, fram- og afturvirkt, eftir að fullnægjandi endurhæfing að mati framkvæmdaraðila hafi byrjað.

Með úrskurði Tryggingastofnunar, dags. 3. júní 2020, hafi umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri verið samþykkt en veittur hafi verið endurhæfingarlífeyrir með afturvirkni frá og með áramótum 2019/2020. Þann 10. september 2020 hafi kærandi óskað að nýju eftir afturvirkni á endurhæfingarlífeyri fyrir árið 2019. Þeirri beiðni kæranda hafi verið synjað með bréfi, dags. 11. september 2020, þar sem kærandi hafði ekki lagt niður störf á því tímabili eins og við fyrri ákvörðun.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar.  Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007.  Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga.  Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris hjá TR er fjallað um í reglugerð nr. 661/2020. Í 4. gr. reglugerðarinnar er fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá tiltekur 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.“

Einnig segi í 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar að réttur til bóta skuli miða við daginn sem umsækjandi teljist uppfylla skilyrðin til bótanna. Þá miðist greiðslur til greiðsluþegans við fyrsta dag næsta mánaðar eftir að öll nauðsynleg gögn til mats hafi verið skilað til Tryggingastofnunar.

Þá sé í 37. gr. laga um almannatryggingar meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri þann 10. september 2020 hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 19. apríl 2020, læknisvottorð til atvinnurekanda vegna fjarvista, dags. 4. júní 2019, umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 10. júní 2020, endurhæfingaráætlun frá sjúkraþjálfara, dags. 1. júní 2020, tölvupóstur frá Skattinum, dags. 18. ágúst 2020, yfirlit yfir mætingar í sjúkraþjálfun, dags. 4. september 2020, og tölvupóstur frá umsækjanda vegna starfshlutfalls og reiknaðs endurgjalds, dags. 9. september 2020.

Umsókn hafi verið synjað þar sem við skoðun máls hafi ekki þótt vera rök fyrir að meta lengra endurhæfingartímabil, en samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafði umsækjandi ekki lagt niður reiknað endurgjald á árinu 2019 og hafi þar af leiðandi ekki uppfyllt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. 

Í endurhæfingaráætlun frá sjúkraþjálfara, dags. 1. júní  2020, þar sem óskað hafi verið eftir endurhæfingarlífeyri frá 1. mars 2019 til 31. ágúst 2019, komi fram að lagt hafi verið upp með eftirfarandi áætlun: „Lögð er áhersla á bólgu- og verkjameðferð á meðferðarbekk. Einnig léttar blóðrásaraukandi, liðkandi og styrkjandi æfingar á meðferðarbekk og í tækjasal. Meðferðartíðni tvisvar til þrisvar í viku og 45 mínútur hver meðferðartími.“

Fram komi í læknisvottorði, dags. 19. apríl 2020, að kærandi hafi farið í liðskiptaaðgerð á hægra hné í lok febrúar 2019 og svo á vinstra hné þann 6. janúar 2020. Þá hafi verið umtalsverðir verkir í vinstra hné en kærandi hafi verið búinn að jafna sig þokkalega í hægra hnénu. Aðgerð á vinstra hné hafi gengið vel en kærandi hafi dottið aftur fyrir sig af stól 3-4 vikum eftir aðgerð og hafi rekið hnéð hastarlega í borð. Við það hafi komið mikið átak á hnéð og vöðvafesta á medial hluta Quadriceps vöðvanum hafi slitnað við hnéð. Hann hafi farið í aðgerð til að laga það í febrúar 2020.  

Samkvæmt endurhæfingaráætlun frá sjúkraþjálfara fyrir tímabilið 1. mars 2019 til 31. ágúst 2019 hafi kærandi átt að vera í sjúkraþjálfun tvisvar til þrisvar í viku. Samkvæmt yfirliti yfir mætingar í meðferðartíma á ofangreindu tímabili hafi kærandi mætt í sjúkraþjálfun í tíu skipti í mars 2019 og fjögur skipti í apríl 2019. Næsta skráða mæting í meðferðartíma hafi svo verið 14. janúar 2020.

Í greinargerð Tryggingastofnun er greint frá því sem fram kemur í tölvupósti frá kæranda, dags. 18. ágúst 2020, þar sem fram komi svar frá starfsmanni Skattsins varðandi reiknað endurgjald.

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum sé ljóst að kærandi hafi ekki lagt niður reiknað endurgjald vegna ársins 2019 en í 7. gr. laga um félagslega aðstoð komi fram að skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Í sömu grein komi fram að skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði og að Tryggingarstofnun skuli hafa eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt. Sótt hafi verið um endurhæfingarlífeyri frá 1. mars 2019 til 31. ágúst 2019 þar sem kærandi hafi átt að mæta í meðferðartíma tvisvar til þrisvar sinnum í viku en samkvæmt staðfestingu hafi kærandi aðeins mætt í sjúkraþjálfun í mars og apríl 2019. Endurhæfingarlífeyrir hjá stofnuninni taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað. Þar sem reiknað endurgjald hafi ekki verið lagt niður hafi umsókn um endurhæfingarlífeyri verið synjað á þeim forsendum fyrir árið 2019.

Mat á beiðni kæranda um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun hafi farið fram, sem er dagsett 3. júní 2020, og þar hafi kæranda verið metnir átta mánuðir frá og með 1. janúar 2020 út frá endurhæfingaráætlun samkvæmt þeim forsendum sem nú hafi verið raktar.

Eins og rakið hafi verið þurfi kærandi að stunda óslitna endurhæfingu með starfshæfni að markmiði til að uppfylla skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris. Endurhæfingarlífeyrir hjá Tryggingastofnun taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað. Jafnframt skuli endurhæfingaráætlun miða að því að taka á vanda kæranda hverju sinni og innihalda endurhæfingarþætti sem séu til þess fallnir að styðja við þá nálgun. Í máli kæranda hafi endurhæfingin ekki verið talin hafin fyrr en 1. janúar 2020 þar sem fyrir þann tíma hafi kærandi einnig verið með reiknað endurgjald vegna vinnu sinnar.

Að lokum telji Tryggingastofnun ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsókn kæranda í samræmi við innsenda endurhæfingaráætlun, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og þegar fallna úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. september 2020, um að synja beiðni kæranda um breytingu á upphafstíma endurhæfingarlífeyris. Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris á árinu 2019, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga nr. 120/2009 segir meðal annars svo:

„Í stað þess er lagt til að bætt verði við ákvæðið skilyrði um að umsækjandi hafi tæmt rétt sinn til greiðslu launa frá atvinnurekanda, atvinnuleysisbóta eða greiðslna frá sjúkrasjóði stéttarfélags. Greiðslur endurhæfingarlífeyris hefjast þá í fyrsta lagi eftir að kjarasamningsbundinna réttinda lýtur ekki lengur við.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu lagaákvæði bundin því skilyrði að umsækjandi eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum. Tryggingastofnun ríkisins synjaði umsókn kæranda á þeirri forsendu að á umræddu tímabili á árinu 2019 hafi kærandi ekki lagt niður reiknað endurgjald. Í 2. mgr. A liðar 8. gr. laga nr. 90/2003 um tekjuskatt segir að vinni maður við eigin atvinnurekstur eða sjálfstæða starfsemi skuli hann telja sér til tekna eigi lægra endurgjald fyrir starf sitt og hefði hann innt það af hendi fyrir óskyldan eða ótengdan aðila.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi ekki unnið eftir að hann hafi farið í aðgerð. Tryggingastofnun hafi synjað honum um endurhæfingarlífeyri vegna þess að hann hafi verið með 108.333 kr. á mánuði í reiknað endurgjald á árinu 2019. Kærandi geti ekki látið fella niður reiknað endurgjald eftir á.

Fyrir liggur tölvupóstur frá Skattinum til kæranda frá 18. ágúst 2020 í tengslum við ósk hans um að fá leiðréttingu á skattframtali. Í póstinum segir:

„Sæll A

þú hefur ekki sent okkur neina tilkynningu um breytingu árið 2019 og endurgjaldið 2019 er skráð kr. 495.000 á mánuði allt árið eða kr. 5.940.000 samtals.

Þú varst bara búinn að tilkynna fyrir árið 2020.

Borist hefur skattframtal 2020 þar sem tilgreint er reiknað endurgjald kr. 1.300.000 en þar er stofninn sundurliðaður sem reiknað endurgjald alla mánuði ársins.

Þú þarf því að senda okkur RSK 5.02 um breytingu á endurgjaldinu vegna ársins 2019.

Og líka senda beiðni gegnum skattur.is þar sem þú óskar eftir að skipta stofni til tryggingagjalds niður á sömu mánuði og þú tilgreinir á RSK 5.02.“

Í tölvupóstinum er einnig að finna töflu um reiknað eigið endurgjald og eru þar tilgreind laun að fjárhæð 108.333 kr. fyrir hvern mánuð ársins 2019.

Í læknisvottorði B, dags. 19. apríl 2020, kemur fram að kærandi hafi farið í aðgerð á hné í lok febrúar 2019. Í athugasemdum segir:

„Hann var líka óvinnufær eftir prótesuaðgerðina á hæ hné 26. febrúar 2019 í 4 mánuði. frá 25/2 -30/6 2019. Þá alveg tekjulaus á tímabilinu þar sem hann er verktaki með eigin rekstur sem X. Óskað er eftir að hann fái líka endurhæfingarlífeyri fyrir þann tíma. Var í sjúkraþjálfun þá um tíma. Tapað miklum tekjum vegna þessara veikinda. Óskað er eftir endurhæfingalífeyri fyrir 2 tímabil 25/2 -30/6 2019 og svo nuna frá 2. desember 2019- 1. júlí 2020“

Í svari Skattsins, dags. 18. ágúst 2020, við fyrirspurn kæranda um breytingu á reiknuðu endurgjaldi 2019, kemur skýrlega fram að kærandi var með reiknað endurgjald alla mánuði þess árs. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst að ráðið verði af orðalagi 1. mgr. 7. gr. og fyrrgreindum lögskýringargögnum að það sé skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi þiggi ekki laun frá atvinnurekanda. Í þessu tilfelli er kærandi með eigin rekstur og hafði á umræddu tímabili reiknað endurgjald og uppfyllti þar af leiðandi ekki framangreint skilyrði.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris séu ekki uppfyllt á umræddu tímabili. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. september 2020 um að synja kæranda um breytingu á upphafstíma greiðslna endurhæfingarlífeyris er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja beiðni A, um breytingu á upphafstíma greiðslna endurhæfingarlífeyris, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir