Nr. 98/2019 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 98/2019

Miðvikudaginn 5. júní 2019

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 5. mars 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. desember 2018 þar sem umönnunarmat vegna sonar kæranda, B, var ákvarðað samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. desember 2018, var umönnun sonar kæranda felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, frá X til X. Með rafrænni umsókn 5. janúar 2019 fór kærandi fram á breytingu á gildandi umönnunarmati. Tryggingastofnun ríkisins synjaði beiðni kæranda um breytingu á fyrra umönnunarmati með bréfi, dags. 27. febrúar 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. mars 2019. Með bréfi, dags. 7. mars 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 4. apríl 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. apríl 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að umönnun vegna sonar hennar verði ákvörðuð samkvæmt 4. flokki.

Í kæru kemur fram að samkvæmt niðurstöðu umönnunarmats hafi sonur kæranda verið flokkaður í 5. flokk og 0% greiðslur. Þá vísar kærandi til flokkunar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveiks barns.

„Flokkur 4: Börn, sem þurfa fyrst og fremst meðferð í heimahúsi og aðstoð vegna hjálpartækja, t.d. börn með bæklunarsjúkdóma, sem koma til aðgerða á nokkrum árum, börn með stómapoka, þvagleggi eða sem þurfa reglulegar lyfjagjafir í sprautuformi.“

Sonur kæranda sé með [...] og sé hún meðhöndluð, meðal annars með lyfinu [...] á X vikna fresti. [...] sé gefið sem innrennsli í æð á um það bil tveimur klukkustundum og ætti hann því að vera flokkaður í 4. flokk samkvæmt reglum.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun stofnunarinnar um breytingar á umönnunarmati vegna sonar kæranda.

Um sé að ræða barn sem samkvæmt læknisvottorði, dags. X, hafi sjúkdómsgreininguna [...]. Gerð hafi verið fjögur umönnunarmöt vegna barnsins. Fyrsta matið, dags. X, hafi verið mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, fyrir tímabilið X til X. Það mat hafi verið stytt við gerð annars mats, dags. X, sem hafi verið mat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, fyrir tímabilið X til X. Þriðja matið, dags. X, hafi verið samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, fyrir tímabilið X til X. Óskað hafi verið eftir breytingu á því mati sem hafi verið synjað, dags. X 2019, og sé það fjórða umönnunarmatið. Sú ákvörðun hafi nú verið kærð.

Umönnunarmat sem sé í gildi sé frá X og sé samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, og gildi frá X til X. 

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun, og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- og sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna barna með fötlun og þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna barna með langvinn veikindi, tafla II.

Í greininni segi að aðstoð vegna barna, sem þurfi reglulegar lyfjagjafir um munn, nef og húð og eftirlit sérfræðinga, til dæmis börn með astma, excem eða ofnæmi, miðist við 5. flokk.

Eins og fram hafi komið hafi verið gerð fjögur umönnunarmöt vegna barnsins. Synjað hafi verið um breytingu á umönnunarmati þann X 2019. Hið gildandi umönnunarmat sé frá X og hafi verið samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, frá X til X. Áður hafi verið í gildi tímabundið mat frá X samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur. 

Umönnunarmat frá X hafi verið tímabundið samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, til að koma til móts við mögulegan kostnað af meðferð eða þjálfun barns sem hafi verið að hefjast og aukna umönnun vegna veikinda barnsins, enda hafi komið fram í læknisvottorði C, dags. X, að barnið væri enn með virkan sjúkdóm, [...], og myndi að öllum líkindum þurfa [...] á næstu vikum.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Í læknisvottorðum C, dags. X og X, hafi komið fram sjúkdómsgreiningin [...]. Einnig komi fram að barnið hafi greinst með [...] X, fái nú lyfjameðferð í töfluformi auk lyfjameðferðar í æð á X vikna fresti og að barnið hafi ekki haft [...] lengi. Í umsóknum foreldris segi að kostnaður felist í lyfjakostnaði auk fylgdar í lyfjagjöf, læknistíma og sjúkraþjálfun.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, enda komi fram í læknisvottorði að lyfjagjöf nái að halda einkennum sjúkdóms niðri. Í 5. flokk falli þau börn sem vegna veikinda þurfi reglulegar lyfjagjafir, eftirlit sérfræðinga auk þjálfunar. Niðurstaða Tryggingastofnunar þann 6. desember 2018 hafi því verið að samþykkja umönnunarmat og veita umönnunarkort sem gefi afslátt af ýmissi heilbrigðisþjónustu eins og komugjöldum hjá sérfræðingum, rannsóknum og sjúkraþjálfun. Álitið hafi verið að vandi barnsins væri áfram nokkur og þörf fyrir samstarf við sérfræðinga. Þannig hafi þótt rétt að tryggja barninu umönnunarkort fyrir næstu árin. Þegar komið hafi að endurmati þann X 2019 hafi verið synjað um breytingu á gildandi mati þar sem ekki hafi verið talið að ný gögn gæfu tilefni til breytinga.

Ekki hafi verið skilað staðfestingum á að vandi barns hefði í för með sér tilfinnanleg útgjöld vegna meðferðar eða þjálfunar barns. Fjallað hafi verið um kostnað vegna ferða til læknis. Hægt sé að sækja um niðurgreiðslu ferðakostnaðar vegna sjúkdómsmeðferða hjá Sjúkratryggingum Íslands, sé viðeigandi þjónusta ekki í boði á heimaslóðum, að uppfylltum skilyrðum reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúklinga innanlands.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. desember 2018 þar sem umönnun sonar kæranda var metin í 5. flokk, 0% greiðslur, frá X til X.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. nefndrar 4. gr. að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 4. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um seinni tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, segir um 4. og 5. flokk:

„Fl. 4. Börn, sem þurfa fyrst og fremst meðferð í heimahúsi og aðstoð vegna hjálpartækja, t.d. börn með bæklunarsjúkdóma, sem koma til aðgerða á nokkrum árum, börn með stomapoka, þvagleggi, eða sem þurfa reglulegar lyfjagjafir í sprautuformi.

Fl. 5. Börn, sem þurfa reglulegar lyfjagjafir um munn, nef og húð og eftirlit sérfræðinga, t.d. börn með astma, excem eða ofnæmi.”

Í læknisvottorði C, dags. X 2019, kemur fram að sjúkdómsgreiningar drengsins séu [...]. Í almennri heilsufars- og sjúkrasögu drengsins segir meðal annars:

„X ára drengur greindur með [...] X, þá [...]. Verið meðhöndlaður með […] í töflu og sprautuformi[...] síðan í X sem […] í æð á u.þ.b. X vikna fresti.

Hann hefur ekki haft [...] lengi, en fær aðeins aukin einkenni skömmu fyrir næstu lyfjagjöf […] kemur til meðferðar að staðaldri á X vikna fresti. Fyrirhuguð er óbreytt meðferð a.m.k. X ár til viðbótar.

[...] er langvinnur sjúkdómur sem einkennist af [...]. […] Ásamt [...] eru almenn sjúkdómseinkenni oft áberandi [...] þegar sjúkdómurinn er virkur. […] Meðferð er með [...]. Horfur eru óljósar, […] Lyfjameðferð er ætíð til langs tíma, oftast nokkurra ára hið minnsta. […]“

Um umönnunarþörf segir í vottorðinu:

„Aukin, sökum sjúkdóms, einkenna hans og meðferðar. Foreldrar þurfa að fylgja honum í meðferð á […] á X vikna fresti að staðaldri.“

Í greinargerð kæranda um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar segir:

„Ekki er hægt að skila reikningum og skjölum þar sem bæði lyfjagjöf og sjúkraþjálfun er frí. Hinsvegar er lyfjakostnaður við bæði [...].“

Í lýsingu á sérstakri umönnun og gæslu segir í umsókn:

„[Drengurinn] er í sjúkraþjálfun X í viku. Hann fer í lyfjagjafir […] á X vikna fresti þar sem hann er á lyfinu […]sem gefið er í æð. [Drengurinn] þarf fylgd foreldris í lyfjagjafir [...].“

Kærandi óskar eftir umönnunargreiðslum með drengnum. Gerð hafa verið fjögur umönnunarmöt vegna hans og hefur niðurstaða mats ávallt verið sú sama, þ.e. 5. flokkur, 0% greiðslur, nema í mati frá X en þá var metið samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur. Í umönnunarmati, dags. X, segir að um sé að ræða barn sem þurfi umtalsverðan stuðning, þjálfun, lyfjameðferð og þétt eftirlit sérfæðinga. Fram kemur að ákvarðaðar séu umönnunargreiðslur vegna meðferðar og kostnaðarþátttöku og tekið fram að verði sótt um að nýju þurfi að staðfesta tilfinnanlegan útlagðan kostnað vegna meðferðar barnsins með framlagningu á reikningum. Í matinu frá X segir að um sé að ræða barn sem þurfi stuðning, lyfjameðferð og eftirlit sérfræðinga og því hafi verið samþykkt umönnunarmat og veitt umönnunarkort samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur. Gildistími matsins var ákvarðaður frá X til X. Í kærðri ákvörðun frá 27. febrúar 2019 segir að framlögð gögn gefi ekki tilefni til breytinga á gildandi umönnunarmati frá X.

Eins og fyrr greinir falla undir 4. flokk í töflu II, börn sem þurfa fyrst og fremst meðferð í heimahúsi og aðstoð vegna hjálpartækja, til dæmis börn með bæklunarsjúkdóma, sem koma til aðgerða á nokkrum árum, börn með stomapoka, þvagleggi, eða sem þurfa reglulegar lyfjagjafir í sprautuformi. Fyrir liggur að sonur kæranda þarf að fá lyfið […] gefið í æð með reglulegu millibili. Úrskurðarnefnd telur hafið yfir vafa að með orðunum „í sprautuformi“ sé almennt átt við lyf til inndælingar (ens. injectable medications), þar með talin innrennslislyf eins og sonur kæranda þarf að fá reglulega. Reglugerðarákvæðið kveður skýrt á um að þurfi barn reglulegar lyfjagjafir í sprautuformi þá falli barnið undir 4. flokk. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að þar sem sonur kæranda hefur verið greindur með […] og þarf reglulegar lyfjagjafir í æð [...] þá beri að fella umönnun vegna hans undir 4. flokk.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Tryggingastofnunar um breytingu á gildandi umönnunarmati vegna sonar kæranda felld úr gildi. Umönnun drengsins er metin til 4. flokks. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á greiðslustigi og tímalengd umönnunarmats.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um breytingu á gildandi umönnunarmati vegna sonar hennar, B, er felld úr gildi. Umönnun drengsins er metin til 4. flokks. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á greiðslustigi og tímalengd umönnunarmats.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir