Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 180/2020

Miðvikudaginn 23. september 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 14. apríl 2020, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. apríl 2020 þar sem kæranda var synjað um breytingu á gildandi örorkumati.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti fyrst um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 26. nóvember 2015. Með örorkumati, dags. 4. apríl 2016, var umsókn kæranda samþykkt með gildistíma 1. apríl 2015 til 30. apríl 2020. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 10. janúar 2020. Með örorkumati, dags. 9. mars 2020, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. maí 2020 til 30. apríl 2024. Kærandi sótti um endurmat á örorku með rafrænni umsókn 2. apríl 2020. Með ákvörðun, dags. 7. apríl 2020, var kæranda synjað um breytingu á gildandi mati.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. apríl 2020. Með bréfi, dags. 15. apríl 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. apríl 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. maí 2020. Þann 26. maí 2020 barst úrskurðarnefndinni læknabréf frá kæranda og var það sent Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski endurskoðunar á ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja honum um örorkulífeyri.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri. Í kærðri ákvörðun hafi umsókn kæranda verið hafnað með þeim rökum að hann hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um örorkumat. Í bréfinu hafi kæranda verið bent á að engin breyting hefði orðið frá örorkumati frá 9. mars 2020 en niðurstaða þess hafi verið 50% örorka.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Við örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 7. apríl 2020, hafi legið fyrir umsókn um örorkulífeyri, dags. 2. apríl 2020, og læknisvottorð, dags. 6. apríl 2020. Við örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 9. mars 2020, hafi legið fyrir umsókn um örorkulífeyri, dags. 10. janúar 2020, læknisvottorð, dags. 13. febrúar 2020, og skoðunarskýrsla, dags. 5. mars 2020. Samkvæmt bréfi Tryggingastofnunar, dags. 9. mars 2020, hafi kærandi ekki uppfyllt skilyrði staðals um örorkulífeyri en færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi verið talin uppfyllt og örorka metin 50%. Gildistími örorkumats hafi verið ákveðinn 1. maí 2020 til 30. apríl 2024.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi verið á endurhæfingarlífeyri á eftirfarandi tímabilum: 1. mars 2014 til 31. maí 2014, 1. júní 2014 til 31. ágúst 2014, 1. nóvember 2014 til 28. febrúar 2015 og 1. mars 2015 til 31. mars 2015. Umsókn um áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris hafi verið synjað með bréfi, dags. 11. mars 2015.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri þann 26. nóvember 2015 sem hafi verið samþykkt með vísan til fyrirliggjandi gagna, þar með talin skýrsla skoðunarlæknis, dags. 7. mars 2016. Gildistími örorkumats hafi verið ákveðinn 1. apríl 2015 til 30. apríl 2020.

Samkvæmt gögnum þessa máls, þar með talin skýrsla skoðunarlæknis, dags. 5. mars 2020, hafi kærandi lent í slysi X og hafi ekki verið á vinnumarkaði síðan. Kærandi sé X ára gamall fjölskyldumaður, B að uppruna og hefur verið búsettur á Íslandi frá X.

Í skýrslu skoðunarlæknis sé hefðbundnum degi kæranda lýst á þá leið að hann vakni á morgnana og reyni að vera kominn á fætur þegar krakkarnir fari á fætur og taki þátt í að koma þeim af stað ef bakið leyfi. Hann geri teygjuæfingar á morgnana og léttar æfingar, fari í sundlaug til að vera í hita, en ekki til að synda. Hann fari ekki í sjúkraþjálfun lengur en hafi stundum verið í þjálfun í C. Hann hafi einnig farið í þjálfun tvívegis hér á landi í þrjá mánuði í senn, þrisvar til fjórum sinnum í viku, en hafi ekki haft gagn af því. Á daginn reyni hann að hitta fólk, en áhugamál séu helst að keyra bíl.

Í skýrslu skoðunarlæknis segi að kærandi hafi komið eðlilega fyrir í viðtali og gefið góða sögu með aðstoð túlks. Hann sé snyrtilegur til fara og vel á sig kominn. Hæð sé 182 cm og þyngd 84 kg. Hann sé hins vegar nokkuð stirður í baki og við að beygja sig að gólfi en hreyfingar séu annars nokkuð eðlilegar. Þá sé hann kvíðinn.

Í læknisvottorði, dags. 11. febrúar [2020], komi fram að kærandi þjáist af bakverkjum vegna áðurnefnds slyss. Kvíði sé samfara þeim verkjum en viðtöl hjá sálfræðingum og kvíða- og svefnlyf hafi ekki hjálpað sem skyldi.

Við mat á örorku umsækjanda sé stuðst við staðal sem sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan, sbr. reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs örorku þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis hafi kærandi fengið níu stig í líkamlega hlutanum og þrjú í þeim andlega. Hann hafi því ekki uppfyllt skilyrði staðalsins um efsta stig örorku. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi hins vegar verið talin uppfyllt og örorka hans metin 50%. Gildistími örorkumatsins hafi verið ákveðinn 1. maí 2020 til 30. apríl 2024.

Sú endurskoðun á örorku kæranda, sem framkvæmd hafi verið í mars síðastliðnum, hafi leitt í ljós að talsverður munur til batnaðar hafi orðið á líkamlegri heilsu hans, einkum getu hans til að standa, samanborið við það örorkumat sem hafi verið framkvæmt í apríl 2016. Forsendur fyrir áframhaldandi óbreyttu örorkumati hafi því ekki verið fyrir hendi.

Tryggingastofnun bendi á að eftir atvikum væri við hæfi að kærandi léti kanna möguleika sína til endurhæfingar í samráði við lækna og aðra fagaðila innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar ríkisins að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri, en ákvarða örorkustyrk þess í stað, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og í samræmi við þær kröfur sem gerðar eru samkvæmt lögum um almannatryggingar og reglugerð um örorkumat.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. apríl 2020 um að synja kæranda um breytingu á gildandi örorkumati. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 6. apríl 2020. Í vottorðinu eru tilgreindar sjúkdómsgreiningarnar kvíði og bakverkur. Samkvæmt vottorðinu er það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá […]. Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„Sjá fyrri vottorð. X ára maður sem datt haust X […]. Strax verkir í brjóstbak og svo meira og minna allt bak. Einhver leiðni níður innanvert hægra læri og stundum niður í fót. En verkir mest verið í bakinu einvörðungu. Rtg og Ts brjósthryggur í lagi strax eftir slys. Verkir alveg síðan þrátt fyrir verkjalyf og sjúkraþjálfun. MRI af lend-og brjósthrygg í febrúar 2014 eðlilegt. Verkjahegðun og kvíði samfara verkjunum. Segist haldinn miklum kvíða sem trufla svefn. Kvartar undan þreytu og á erfitt með að sinna athöfnum daglegs lífs. Minni maratlyst. Viðtöl hjá sálfræðingum og kvíða-og svefnlyf hafa ekki hjálpað sem skyldi. Greining nú eru krónískir verkir. NIðurstaða starfsgetumats Virks er að hans starfsgeta virðist verulga skert og er metin 25%.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Við skoðun eðlileg líkamsbeiting. Rotation um bak symmetrsík. En kvartar um verk í báðar áttir. Hliðarflection symmetrsísk. Lagseque neg. báðaum meign en stuttir hamstring. Fabet test neg. Pyriformis test framkallar ekki verk tengt pyrifomis en eru stirðir. Fem strech neg.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð E, dags. 11. febrúar 2020, og F, dags. 25. nóvember 2015, sem eru að mestu samhljóða framangreindu vottorði D.

Undir rekstri málsins lagði kærandi fram læknabréf F, dags. 20. maí 2020, sem er að mestu samhljóða framangreindum vottorðum, en að auki segir í bréfinu:

„[…] Ég hefur verið hans heimilislæknir frá X og þekki hans mál mjög vel.

Óska eftir endurskoðun á örorkumati fyrir [kæranda] sem gert var í mars 2020.

[…] Ekki tókst að endurhæfa hann í kjölfar slyssins og engin breyting á hans líðan. Hann er með króníska bakverkir. Hann gengur hægt og á stundum erfitt með að sitja lengi. Einnig mikill kvíði og á erfitt með einbeitingu því tengt. Að mínu mati er hann algerlega óvinnufær og verið það frá X. Ástand hans hefur ekkert batnað þennan tíma. […]“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við fyrri umsókn sína á árinu 2015. Í honum kemur fram að kærandi eigi við bakverki, kvíða og þunglyndi að stríða. Enginn spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar lá fyrir vegna nýjustu umsóknar kæranda um örorkulífeyri.

Skýrsla G skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 4. mars 2020. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu þannig að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Að mati skoðunarlæknis missir kærandi þvag stöku sinnum. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Skoðunarlæknir telur að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna og að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. Í skýrslunni kemur fram að eðlilegt sé að endurmeta ástanda kæranda eftir tvö til þrjú ár.

Heilsufars- og sjúkrasögu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„A slasaðist X. […] Hann hefur verið óvinnufær síðan þá og var metinn til örorku fyrir 4 árum. Virk mat hann með 25% vinnugetu en hann hefur ekkert unnið síðan. Kvíði og depurð hafa farið heldur vaxandi, einkum s.l. 1 ár […]. […] Hann hefur lítið getað nýtt sér þjónustu sjúkraþjálfara en sjálfsbjargarviðleitni er samt fyrir hendi og hann hefur farið nokkrum sinnum til C, […] og fengið þar sjúkraþjálfun og geðlæknisviðtöl. Er einnig í Skype-sambandi við lækninn og finnst líðan sín hafa þokast upp á við um 1-2%. […] Ástand sitt segir hann ekki gott, hann sofi mjög lítið vegna verkja og kvíða. Verkir koma við áreynslu, hann segir það eiginlega gerast dagsdaglega. Þá leggur frá brjóstbaki fyrir neðan h.herðablað og alla leið niður í hægri fót. Hann segir að tilfinningin sé eins og verið sé að brjóta hann. Verstir eru verkirnir að næturlagi, trufla þá mest. Helstu greiningar: Kvíði F41.9; Bakverkir M54. Lyf: Sertral 100 mg 1x1; Circadin fyrir svefn, verkjalyf (án lyfseðils) eftir þörfum.“

Dæmigerðum degi kæranda er lýst svo:

„A vaknar á morgnana um klukkan 05-07 eftir því hvernig nóttin hefur verið og reynir að vera kominn á fætur þegar krakkarnir fara á fætur og tekur þátt í að koma þeim af stað ef bakið leyfir. […] Hann segist ekki vera í sínu besta formi á morgnana, það tekur hann hátt í 2 tíma að komast í gang. Gerir teygjuæfingar á morgnana, svo og léttar æfingar, fer í sundlaug til að vera í hita, ekki til að synda. Hann gerir ýmsar æfingar til að halda vöðvastyrk. Fer ekki í sjúkraþjálfun núna en hefur verið í þjálfun stundum í C, sér til einhvers gagns. Fór líka í þjálfun tvívegis hér á landi í 3 mánuði í senn, x 3-4 í viku, hafði ekki gagn af því. Á daginn reynir hann að hitta fólk, fer í heitan pott x3-4 í viku, áhugamál eru helst að keyra bíl, rúnta um. Getur keyrt, segist vera með venjulegan bíl en ekki geta þrifið hann sjálfur. […]. Næturnar geta verið erfiðar vegna verkja, hann segist vera svo órólegur á nóttunni, sefur laust vegna verkjanna en andleg vanlíðan bætist ofan á.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kom vel fyrir og gaf góða sögu með aðstoð túlks. Sat að mestu kyrr, stóð upp x 1 í viðtali sem tók tæplega einn og hálfan tíma.“

Líkamsskoðun kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Snyrtilegur maður, vel á sig kominn. […]. Nokkuð stirður í baki og við að beygja sig að gólfi en hreyfingar annars nokkuð eðlilegar. Kvíðinn.“

Í málinu liggur einnig fyrir skoðunarskýrsla H læknis, dags. 7. mars 2016, sem leiddi til ákvörðunar um 75% örorku fyrir tímabilið 1. apríl 2015 til 30. apríl 2020. Þar kemur fram að skoðunarlæknir metur líkamlega færniskerðingu þannig að hann geti ekki setið meira en eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur og að kærandi geti ekki staðið nema í 10 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Skoðunarlæknir metur andlega færniskerðingu þannig að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Að mati skoðunarlæknis valda geðsveiflur kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Að mati skoðunarlæknis forðast kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Að mati skoðunarlæknis ergir kærandi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. Í skýrslunni kemur fram að eðlilegt sé að endurmeta ástand kæranda ef breyting verði á heilsufari.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis sem skoðaði kæranda 4. mars 2020 og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir án þess að standa upp. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi missi þvag stöku sinnum. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er líkamleg færniskerðing því metin til níu stiga. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki angraði hann áður en hann varð veikur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing því metin til þriggja stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga  um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Fyrir liggur samkvæmt gögnum þessa máls að kærandi hefur fengið örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá 1. apríl 2015 til 30. apríl 2020 vegna líkamlegra og andlegra veikinda en fyrir þann tíma hafði endurhæfing verið reynd. Kærandi hefur tvisvar gengist undir mat hjá skoðunarlækni. Fyrri skoðunin fór fram 7. mars 2016 og seinni skoðunin fór fram 5. mars 2020. Kærandi uppfyllti skilyrði örorkulífeyris og tengdra greiðslna í kjölfar fyrri skoðunar en í kjölfar seinni skoðunar var hann talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það liggur fyrir að Tryggingastofnun féllst á að kærandi uppfyllti skilyrði 75% örorku á árinu 2015. Í kjölfar nýjustu umsóknar kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur ákvað Tryggingastofnun að rétt væri að senda kæranda í skoðun hjá skoðunarlækni stofnunarinnar. Kærandi fékk í kjölfar skoðunar 7. mars 2016 sextán stig fyrir líkamlega hluta örorkustaðalsins og fjögur stig fyrir andlega hluta staðalsins. Þá liggur fyrir að kærandi fékk níu stig fyrir líkamlega hluta örorkustaðalsins og þrjú stig fyrir andlega hlutann í síðustu skoðun, þrátt fyrir að ráðið verði af fyrirliggjandi læknabréfi F, dags. 20. maí 2020, að kærandi sé enn óvinnufær og að ástand hans hafi ekki batnað frá árinu X, en kærandi hefur verið hennar skjólstæðingur frá því ári. Þá kemur ekki fram í rökstuðningi við einstök atriði í nýju skýrslunni hvað hafi breyst í heilsufari og ástandi kæranda í einstökum atriðum samkvæmt örorkustaðli. Í greinargerð Tryggingastofnunar er ekki fjallað um þessa miklu breytingu á milli skoðana.

Úrskurðarnefndin telur að fyrirliggjandi gögn gefi til kynna að skerðing á líkamlegri færni kæranda sé meiri en kemur fram í mati skoðunarlæknis. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi geti setið í tvær klukkustundir og rökstyður skoðunarlæknir það mat með því að kærandi hafi staðið einu sinni upp á 90 mínútna fundi. Samkvæmt fyrri skoðun var það mat skoðunarlæknis að kærandi gæti setið meira en í eina klukkustund. Að mat úrskurðarnefndar er framangreind breyting á mati á þessum lið ekki rökstutt nægjanlega í skýrslu skoðunarlæknis. Ljóst er að kærandi sat ekki í tvær klukkustundir í viðtali. Ef fallist yrði á framangreint, þ.e. að kærandi geti ekki setið meira en í eina klukkustund, fengi hann þrjú stig í stað þess að fá ekkert stig fyrir þennan lið. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir því segir að kærandi geti kannski staðið í hálftíma ef hann geti gengið um og tekið verkjatöflur. Úrskurðarnefndin telur að þetta gefi til kynna að kærandi geti ekki með góðu móti staðið í 30 mínútur án þess að ganga um. Samkvæmt fyrri skoðun var það mat skoðunarlæknis að kærandi gæti ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um. Ef fallist yrði á framangreint fengi kærandi sjö stig í stað þriggja til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Kærandi gæti því fengið samtals sextán stig vegna líkamlegrar færniskerðingar.

Úrskurðarnefndin telur einnig að fyrirliggjandi gögn gefi til kynna að skerðing á andlegri færni kæranda sé meiri en kemur fram í mati skoðunarlæknis. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi geti einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir því segir að kærandi eigi ekki í erfiðleikum með það. Í læknabréfi F, dags. 20. maí 2020, segir að sökum kvíða eigi kærandi erfitt með einbeitingu. Úrskurðarnefnd telur að þetta gefi til kynna að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Ef fallist yrði á framangreint fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að geðsveiflur valdi kæranda ekki óþægindum einhvern hluta dagsins. Rökstuðningur skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu er sá að andleg vanlíðan fari ekki eftir tíma dags, á henni sé engin regla. Úrskurðarnefnd telur að þetta gefi til kynna að andleg vanlíðan valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Ef fallist yrði á framangreint fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Kærandi gæti því fengið samtals fjögur stig vegna andlegrar færniskerðingar.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að misræmi er í skoðunarskýrslu varðandi mat á líkamlegri og andlegri færni kæranda. Þá er ólíkt mat samkvæmt fyrri og síðari skoðunarskýrslu ekki rökstutt nægjanlega í ljósi þess að læknisfræðileg gögn málsins gefa til kynna að heilsufar kæranda hafi ekki breyst. Í ljósi þess er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði hjá því komist að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmi lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hann uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 7. apríl 2020, úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkulífeyri er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir