Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 310/2023

Miðvikudaginn 22. nóvember 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 19. júní 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. mars 2023, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við heimilisstörf X. Tilkynning um slys, dags.16. apríl 2020, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 21. mars 2023, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. júní 2023. Með bréfi, dags. 21. júní 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 26. júní 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. júlí 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 6. júlí 2023, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. júlí 2023. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að tekið verði mið af matsgerð B [læknis], dags. 26. janúar 2022, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hafi verið metin 10% og að horft verði fram hjá mati C [lækni]. Í kæru er greint frá því að þann X hafi kærandi […] er hún hafi runnið í hálku í tröppunum og dottið. Við það hafi hún fengið snúningsáverka á hægra hné. Sjúkrabíll hafi verið kallaður til og við skoðun hafi komið í ljós að fjórhöfða lærleggssinin hafi verið slitin frá festu sinni á hægri hnéskel. Kærandi hafi verið lögð inn á bæklunardeild og framkvæmd hafi verið opin aðgerð daginn eftir slysdag, þann X. Í aðgerðinni hafi sinin verið saumuð niður á festu sína á hnéskelinni. Í kjölfarið hafi hún verið flutt á I þann X og hafi hún legið þar til X. Þá hafi hún verið með spelku fram að X og hafi byrjað meðferð hjá sjúkraþjálfara hjá E þann X sem hún sé enn í. Í X hafi hún dvalið á F, frá X til X. Fyrir slysið hafi hún stundað mikla útivist, farið í fjallgöngur, daglega í göngutúr og ferðast um landið. Nú reynist öll sú útivist henni erfið.

Tvær matsgerðir hafi verið unnar, annars vegar matsgerð B bæklunarskurðlæknis, dags. 3. febrúar 2022, sem G lögmaður [og tryggingafélög] hafi óskað eftir og hins vegar matsgerð sem aflað hafi verið að beiðni Sjúkratrygginga Íslands hjá C.

Mikið misræmi sé í matsgerðum og niðurstöðum um læknisfræðilega örorku kæranda og virðist sem ákveðin fljótfærni hafi einkennt matgerð C. Í fyrsta lagi hafi tilgangur komu hennar í matið verið óljós fyrir C þar sem hann hafi haldið að kærandi væri að koma í mat vegna [sjúkdóms]. […] einkenni kæranda lýsi sér aðeins sem […] og komi sá sjúkdómur tjóni hennar vegna slyssins þann X ekki við. Kærandi hafi því orðið að minna C á tilgang komu sinnar og matsins. Í öðru lagi sé í matsgerð C kveðið á um að kærandi hafi ekki leitað frekara eftirlits, meðferða eða til annarra lækna en sjúkraþjálfara vegna slyssins: „Hún kveðst ekki hafa farið í frekara eftirlit og ekki leitað til annarra lækna eða meðferðaraðila vegna slyssins en sjúkraþjálfara.“ Sú staðhæfing sé röng þar sem kærandi hafi tjáð honum að hún hafi leitað til H bæklunarskurðlæknis þann X vegna hnúts í hnénu. Samkvæmt H sé hnúturinn á enda bands sem hafi verið þrætt í gegnum hnéskelina, sbr. einnig mat B. Hnúturinn sé auðfinnanlegur en C hafi láðst að nefna hann í matsgerð sinni. Þá hafi kærandi einnig verið lögð inn á F þann X til X og hlotið þar meðferðir lækna vegna hnésins. Í þriðja lagi komi fram í matsgerð C að það sé geil í innanverðu hægra læri en þó nefni hann að mælingar á hnéliðum séu jafnar beggja megin, ólíkt matsgerð B. Í matsgerð B komi eftirfarandi fram: „Hægra hné. Hnéð er nokkuð þykkra en það vinstra. Það er um 13 cm langt miðlínuör frá því rétt ofan hnéskelja og niður fyrir hnéskelina. Það kemur fram brak við beygju-og réttu hreyfingar í hnénu. Hreyfingar eru annars eins í báðum hnjám. Maður þreifar hnúta yfir hægri hnéskel neðanverðri. Ummál læra mælt 15 cm ofan liðglufu innanvert er 1 1⁄2 cm minna hægra megin en vinstra megin (tjónþoli er réttfætt). Hnéð er stöðugt hvað varðar hliðarliðbönd og krossbönd.“

Þá vísi Sjúkratryggingar Íslands til annmarka á matsgerð C í ákvörðun sinni, dags. 21. mars 2023, og hafi stofnunin horft til mats B varðandi flokkun áverkanna í miskatöflum örorkunefndar: „Í matsgerð B læknis er komist að þeirri niðurstöðu að miða skuli við lið VII.B.b. í miskatöflu örorkunefndar, óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með einkennum, miðlungs vöðvarýrnun og skertri hreyfingu, 10%. Í niðurstöðu tillögu C læknis er miðað við VII.B.a.4, gróið mjaðmarbrot en álagsóþægindi með vægri hreyfiskerðingu, 5%. Að mati SÍ er umsækjandi með einkenni, þ.e. miðlungs vöðvarýrnun (skv. skoðun B) og skerta hreyfigetu en það kemur fram í matsgerð B að umsækjandi sé með stöðugt hné. Þá telur SÍ að í tillögu C sé ekki tekið tillit til þeirra einkenna sem umsækjandi finnur fyrir án álags.“ Hér beri þó að nefna að í matsgerð B sé ekki alhæft að hnéð sé stöðugt, heldur segi: „Hnéð er stöðugt hvað varðar hliðarliðbönd og krossbönd.“

Af framangreindu sé ljóst að miklir annmarkar séu á matsgerð C og þar sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé að hluta til byggð á þeirri matsgerð megi ætla að sú ákvörðun sé einnig haldin annmörkum. Því sé þess óskað að matsgerð B verði aðeins lögð til grundvallar, enda gefi hún réttari mynd á afleiðingum slyssins. Sé ekki fallist á það sé að öðrum kosti óskað að nýs mats sé aflað.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er því mótmælt sem þar komi fram að hné sé ekki lýst óstöðugu í matsgerð B þar sem í matsgerðinni sé ekki alhæft að hnéð sé stöðugt heldur segi: „Hnéð er stöðugt hvað varðar hliðarliðbönd og krossbönd“. Einnig komi fram í matsgerð B að það komi fram brak við beygju- og réttuhreyfingar í hnénu og hnútar séu við hægri hnéskel sem og að tjónþoli festist í hné og það komi smellir og klikk við hnéskél auk verkja og þrýstings.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 [sic] með umsókn vegna slyss sem hafi átt sér stað þann X. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 21. mars 2023, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8% vegna umrædds slyss

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu C læknis, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015 og matsgerð B, dags. 3. febrúar 2022. Eins og fram komi í hinni kærðu ákvörðun hafi matsgerðirnar báðar verið notaðar til grundvallar niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands. Í slysinu þann X hafi kærandi hlotið fullþykktarrof á fjórvöðva í hægra læri. Ekki sé að finna lið í miskatöflum örorkunefndar sem taki með beinum hætti á samsvarandi einkennum og þeim sem kærandi hafi orðið fyrir. Því sé ljóst að heimfæra þurfi einkenni kæranda undir lið í miskatöflunum sem samsvari einkennum kæranda best. Ljóst sé að það geti leitt til misjafns mats matslækna. Við skoðun Sjúkratrygginga Íslands á fyrirliggjandi matsgerðum, en sú skoðun hafi farið fram af tryggingalækni og lögfræðingi Sjúkratrygginga Íslands, hafi verið komist að þeirri niðurstöðu að einkenni kæranda hafi best samsvarað þeim lið sem B hafi notað í matsgerð sinni, þ.e. VII.B.b. óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með einkennum, miðlungs vöðvarýrnun og skertri hreyfingu en liðurinn gefi 10 miskastig. Lýsing á einkennum kæranda í matsgerð B lýsi hvorki óstöðugu hné né skertri hreyfingu hnés en vægri hreyfiskerðingu sé lýst í matsgerð C. Þar sem kærandi sé ekki með óstöðugt hné þá þyki Sjúkratryggingum Íslands ekki tilefni til að meta einkenni til fullra 10 miskastiga samkvæmt nefndum lið.

Sjúkratryggingar Íslands telji að mat á læknisfræðilegri örorku kæranda í hinni kærðu ákvörðun sé rétt lýst og því beri að leggja mat Sjúkratrygginga Íslands til grundvallar í málinu. Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 8% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 21. mars 2023, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.

Í bráðamótttökuskrá frá X, segir um slysið:

„X ára kona sem fellur í tröppum fyrr í dag, lendir á rassinum en rekur hægra hné harkalega í húsvegginn. Gat ekki stigið í fótinn í framhaldinu og kallar á aðstoð, kemur með sjúkrabíl á BMT. Lýsir verk helst frramanlega í hné.

Skoðun

Alm: Ekki meðtekinn. Liggur á bekk.

Hné: Mikil bólga í framanverðu hné og klínískt með effusion í hné. Gott stabilitet í

MCL, LCL og virðast krossbönd í lagi. Nær ekki fullri flexion og getur ekki extenderað fótlegg.

Rannsóknir

Röntgen sýnir ekki brot.

Ómskoðun vekur grun um fullþykktarrof á quadriceps sin.

Greiningar

Injury of guadriceps muscle and tendon, umfangsmikill, S76.1

Álit og áætlun

Klínískur grunur um áverka/rof á patellar eða guadriceps sin. Röntgen sýnir ekki merki um brot en það sést subluxation á patellu. Fengin er ómskoðun af hné m.t.t. sinaskaða og sýnir ómskoðun grun um fullþykttarrof á guadriceps sin.

Ráðfærum okkur við bæklun sem kíkir á sjúkling. A leggst inn á vegum bæklunarskurðlækna í framhaldinu.“

Í ódagsettri tillögu C læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, segir svo um skoðun á kæranda 8. mars 2022:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinagóða sögu. Hún gengur óstudd og eðlilega. Getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Ummál læris 15 sm ofan við hné er 56 sm beggja vegna, við hnéliðinn 44 sm beggja vegna og 10 sm fyrir neðan hnéliðinn 36 sm, jafnt beggja megin. Hreyfingar í hægri hnélið eru eðlilegar og óhindraðar. Vel gróið 15 sm langt ör á læri. Það er geil á hægra læri innaverðu.“

Í niðurstöðu matstillögunnar segir:

„Tjónþoli hefur ekki fyrri sögu um áverka á vöðva í neðri útlimum. Í ofangreindu slysi hlaut hann áverka á fjórhöfða læris hægra megin, fullþykktarrof. Meðferð hefur verið fólgin í skurðaðgerð en tjónþoli hefur einnig verið í allmikilli sjúkraþjálfun. Núverandi einkenni hans sem rekja má til slyssins eru þau sem að ofan greinir. Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt:

1.    Slysatburðurinn var nægilega öflugur til þess að valda líkamstjóni

2.    Einkenni komu fljótlega eftir slysatburðinn

3.    Einkenni hafa varað það lengi að þau teljast varanleg

4.    Áverkarnir eru sértækir fyrir slysáverka og ólíklegir að hafa komið til án sérstakrar staðfestrar ástæðu.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.B.a.4. í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5% (fimm af hundraði). Miðað er við sambærileg einkenni en áverki sá sem tjónþoli hlaut hefur ekki beina tilvísun í miskatöflurnar.“

Í matsgerð B læknis, dags. 26. janúar 2022, segir svo um skoðun á kæranda sama dag:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og svarar spurningum matsmanns vel og greiðlega. Skoðun beinist að stoðkerfi og þá fyrst og fremst að hnjám. Getur stigið upp á tær og hæla.

Hægra hné. Hnéð er nokkuð þykkra en það vinstra. Það er um 13 cm langt miðlínuör frá því rétt ofan hnéskelja og niður fyrir hnéskelina. Það kemur fram brak við beygju-og réttu hreyfingar í hnénu. Hreyfingar eru annars eins í báðum hnjám. Maður þreifar hnúta yfir hægri hnéskel neðanverðri. Ummál læra mælt 15 cm ofan liðglufu innanvert er 1 1⁄2 cm minna hægra megin en vinstra megin(tjónþoli er réttfætt). Hnéð er stöðugt hvað varðar hliðarliðbönd og krossbönd.“

Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar segir svo:

„Um er að ræða þá X ára gamla konu sem er að […]. Hálka var í tröppunum og dettur hún þar og fær áverka á hægra hné. Liggur hjálparlaus í tröppunum. Nágrannakona kemur til hjálpar og er tjónþoli er flutt á Slysadeild LSH til skoðunar. Þar er hún greind með slit á fjórhöfða lærvöðva sininni niður við hnéskel sem þarfnaðist aðgerðar. Daginn eftir var hún tekin til aðgerðar og sinin saumuð með sterkum saumum í hnéskelina. Dvaldi á LSH til X og eftir það á D til X. Var 1 mánuð til endurhæfingar á F í X. Hún var óvinnufær samkvæmt staðfestingu HI 100% frá X- 29X og aftur X-X.“

Í matsgerðinni segir svo um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku:

„Varanleg læknisfræðileg örorka er 10% miðað við töflur ÖN kafla VII.B.b.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að í slysinu X hlaut kærandi fullþykktar rof á fjórhöfða í læri. Fram kom við skoðun matslækna að kærandi getur sest niður á hækjur sér og staðið á tám og hælum. Hreyfingar eru eins í hné en það er brak við beygju- og réttuhreyfingar. Við hreyfingar sem eru skoðaðar er það sagt stöðugt. Hnútar eru yfir hægri hnéskel neðanverðri. Hægra læri kæranda, sem er réttfætt, er svipað að ummáli eða heldur minna að ummáli samkvæmt fyrirliggjandi matsgerðum.

Ljóst er að áverka þessum er ekki lýst í miskatöflum, hvorki þeim íslensku né þeim dönsku. Miðað við áverka með sambærilegar afleiðingar er horft til kafla VII.B.b. sem fjallar um áverka á hné og fótlegg og er horft til liða er lúta að hné. Samkvæmt lið VII.B.b.4.2. leiðir óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með einkennum, nokkurri vöðvarýrnun og skertri hreyfingu til 8% örorku. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála eru afleiðingar áverkans sambærilegar að umfangi og framangreindur liður þó að einkennalýsing sé ekki sú sama. Varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins er því metin 8% með hliðsjón af lið VII.B.b.4.2. í miskatöflum örorkunefndar.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson