Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 183/2020

Miðvikudaginn 21. október 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 15. apríl 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. janúar 2020, um upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá 15. maí 2019 með umsókn, dags. 21. október 2019. Tryggingastofnun ríkisins samþykkti beiðni kæranda um endurhæfingarlífeyri frá 1. desember 2019 til 20. apríl 2020 og var honum tilkynnt um ákvörðunina með bréfi, dags. 9. janúar 2020. Umboðsmaður kæranda óskaði eftir rökstuðningi Tryggingastofnunar fyrir þeirri ákvörðun 10. janúar 2020, og var umbeðinn rökstuðningur veittur með tölvupósti 14. janúar 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. apríl 2020. Með bréfi, dags. 19. maí 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. júní 2020, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu 9. júní 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. september 2020, var kæranda tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi geri kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma greiðslna endurhæfingarlífeyris verði breytt og fallist verði á að upphafstími greiðslna verði 15. maí 2019.

Í kæru segir að sótt hafi verið um endurhæfingarlífeyri frá 15. maí 2019 sem sé sú dagsetning sem kærandi hafi komið […] ásamt fjölskyldu sinni frá X. Í ákvörðun Tryggingastofnunar komi fram að samkvæmt staðfestingu frá sjúkraþjálfara hafi kærandi ekki byrjað í sjúkraþjálfun fyrr en í nóvember 2019 og því hafi umsókn verið samþykkt frá 1. desember 2019. Í staðfestingu frá B sálfræðingi hafi komið fram að sálfræðimeðferð hafi verið frá júlí 2019. Því sé óskað eftir að samþykki endurhæfingarlífeyris verði frá 1. júlí 2019 eða í síðasta lagi 1. ágúst 2019 í stað fyrra samþykkis sem sé frá 1. desember 2019.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um upphafstíma greiðslna endurhæfingarlífeyris. Með bréfi, dags. 9. janúar 2020, hafi verið samþykkt að greiða kæranda endurhæfingarlífeyri frá 1. desember 2019 til 30. apríl 2020 þar sem kærandi hafi byrjað í sjúkraþjálfun í nóvember 2019.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. [...]“

Samkvæmt 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. breytingalög nr. 88/2015, skuli bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi. Samkvæmt 13. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. breytingalög nr. 88/2015, skuli beita V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Ákvæði 53. gr. laga um almannatryggingar gildi því einnig um upphafstíma bóta samkvæmt lögum um félagslega aðstoð, þ.e. réttur til greiðslna endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð skuli reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi.

Samkvæmt 7 gr. laga um félagslega aðstoð komi fram að skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu undir handleiðslu fagaðila með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Endurhæfingarlífeyrir taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu þar sem tekið sé á þeim heilsufarsvanda sem sé til staðar og valdi óvinnufærni. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris. Umsókn um greiðslu endurhæfingarlífeyris hafi verið samþykkt þann 9. janúar 2020 og hafi verið samþykkt endurhæfingartímabilið frá 1. desember 2019 til 30. apríl 2020. Í úrskurðarbréfi, dags. 9. janúar 2020, komi fram að samkvæmt staðfestingu frá sjúkraþjálfara hafi kærandi byrjað í sjúkraþjálfun í nóvember 2019 og þar sem heimilt sé að veita greiðslur frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að öll skilyrði séu uppfyllt hafi Tryggingastofnun samþykkt greiðslur endurhæfingarlífeyris frá 1. desember 2019, sbr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt fyrirliggjandi læknisvottorði, dags. 18. september 2019, sé vandi kæranda líkamlegur, þ.e. verkir og hreyfiskerðing. Það sé mat Tryggingastofnunar að regluleg viðtöl hjá lækni og viðtöl við félagsmálastjóra og/eða ráðgjafa geti verið hluti endurhæfingar kæranda en séu ekki nægileg úrræði til að auka frekar starfshæfni kæranda þegar til lengri tíma sé litið. Þá séu sálfræðiviðtöl vissulega endurhæfingarúrræði en samkvæmt fyrirliggjandi læknisvottorði sé ekki tilgreindur andlegur vandi og sé því miðað við upphaf endurhæfingar þegar kærandi byrji í sjúkraþjálfun þar sem tekið sé á líkamlegum vanda kæranda sem valdi óvinnufærni. Kærandi hafi því uppfyllt skilyrði endurhæfingarlífeyris frá 1. desember 2019.

VI.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. janúar 2020 um upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

Samkvæmt 2. mgr. 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Samkvæmt 3. mgr. 27. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 hefst kærufrestur ekki fyrr en rökstuðningur hefur verið tilkynntur aðila máls, hafi hann farið fram á rökstuðning samkvæmt 21. gr. laganna.

Samkvæmt gögnum málsins liðu þrír mánuðir og einn dagur frá því að umboðsmanni kæranda var veittur rökstuðningur með tölvupósti Tryggingastofnunar ríkisins 14. janúar 2020 þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. apríl 2020. Kærufrestur samkvæmt 2. mgr. 13. gr. laga um almannatryggingar var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort atvik séu með þeim hætti að afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 9. janúar 2020 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. september 2020, var kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, gætu átt við í málinu. Hvorki bárust athugasemdir né gögn frá kæranda. Í ljósi þess er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekkert í gögnum málsins bendi til þess að afsakanlegt sé að kæra hafi ekki borist fyrr. Þá verður ekki heldur séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar. Hin kærða ákvörðun er vel rökstudd í greinargerð Tryggingastofnunar og ekkert bendir til þess að úrlausn málsins geti haft þýðingarmikið fordæmisgildi. Þá eru hagmunir kæranda af úrlausn málsins, að mati úrskurðarnefndar velferðarmála, ekki það mikilsverðir að rétt sé að taka kæru til meðferðar einungis á þeim grundvelli.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir