Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 449/2021

Miðvikudaginn 12. janúar 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 27. ágúst 2021, kærði B lögmaður, f.h A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. maí 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 27. apríl 2020, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 28. apríl 2020, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 28. maí 2021, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón að mati stofnunarinnar sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúkratrygginga samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. ágúst 2021. Með bréfi, dags. 3. september 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 8. september 2021. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var send lögmanni kæranda til kynningar samdægurs. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að aðdraganda málsins megi rekja til þess að kærandi hafi hrasað […] á […]göngu og dottið fram fyrir sig og lent á vinstri hendi. Í kjölfarið hafi hún leitað á slysadeild Landspítala þar sem hún hafi verið greind með brot á fjærenda sveifar ásamt skekkju og þá hafi brotið verið kurlað. Brotið hafi verið deyft og rétt af og kærandi hafi síðan verið sett í dorsal spelku. Samráð hafi verið haft við handaskurðlækni sem hafi talið dorsal angulation vera talsverða og hafi hann ráðlagt að rétta af brotið og endurmeta með nýrri mynd. Kærandi hafi því verið boðuð á Landspítala daginn eftir þar sem togað hafi verið í brotið og það sett saman aftur og hún sett í gifs.

Kærandi hafi síðan verið í eftirliti á Landspítala og að endingu hafi brotið gróið með vissri styttingu og skekkju. Hún hafi leitað til handaskurðlæknis og varanlegar læknisfræðilegar afleiðingar slyssins hafi verið metnar til 8% í matsgerð C, dags. 6. júní 2021.

Í dag búi kærandi við viðvarandi verki frá vinstri úlnlið sem versni við álag og áreynslu. Þá sé hún með töluverða hreyfiskerðingu og kraftskerðingu. Fyrrnefnd einkenni frá vinstri úlnlið hái henni verulega í daglegu lífi og þá hafi hún fundið fyrir andlegum einkennum sem hún reki til ástandsins og hafi meðal annars verið til meðferðar hjá geðlækni vegna þess.

Kærandi byggi kröfu sína um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að brot hennar hafi ekki verið meðhöndlað nægilega vel af hálfu lækna Landspítala. Þá hefði betri eftirfylgni og/eða annars konar meðferð getað komið í veg fyrir að brotið greri með jafn mikilli skekkju og óþægindum og raun hafi orðið. Að mati kæranda hafi hún ekki fengið bestu mögulegu meðferð á spítalanum og því sé um að ræða bótaskylt atvik sem heyri undir 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingar. Kærandi telji nauðsynlegt að úrskurðarnefnd velferðarmála taki mál hennar til skoðunar, enda telji hún að eðli brotsins hafi gefið fullt tilefni til að skoða að framkvæma aðgerð með betri festingu og legu á brotinu. Í stað þess sitji kærandi uppi með veruleg einkenni sem hún telji að hefðu orðið mun minni ef hún hefði fengið viðeigandi meðferð.

Kærandi líti svo á að vakthafandi læknar á Landspítala hafi sýnt af sér vanrækslu við meðferð á broti hennar og þá hafi eftirfylgni verið ábótavant. Í dag sjáist glögglega hversu mikil skekkja sé á brotsvæðinu ásamt tilheyrandi verkjum. Kærandi telji að þessi útkoma geti með engu móti verið ásættanleg og hafi til að mynda verið ráðlagt af lýtalækni að leita réttar síns.

Með vísan til framangreinds og gagna málsins kæri kærandi synjun á bótarétti hennar samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu og telji að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hún eigi rétt til bóta vegna óásættanlegrar meðferðar á broti hennar á Landspítala […]2019.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 28. apríl 2020. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar á Landspítala. Stofnunin hafi aflað gagna frá meðferðaraðila og málið verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. maí 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á grundvelli þess að 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða -tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo að skilyrði séu fyrir greiðslu bóta. Sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms eða grunnáverka og sé það því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar sem hann hafi gengist undir.

Úlnliðsbrot séu með algengustu brotunum[…]. Hin síðari ár hafi fræðasamfélagið sett upp skilmerki og flæðirit til að auðvelda ákvarðanatöku um hvernig slík brot skuli meðhöndluð. Þegar slíkar ákvarðanir séu teknar þurfi að liggja fyrir upplýsingar um aldur, kyn, virkni, heilsufar og gerð brots. Ef vel takist til með réttingu brotsins og ef það sé ekki mjög kurlað séu yfirleitt forsendur til að meðhöndla brotið áfram með gifsi, óháð aldri og virkni. Sýni brotið aftur á móti við röntgenrannsókn einum til tveimur vikum eftir brot tilhneigingu til að skekkjast eða fara úr skorðum sé almennt talin ástæða til að festa brotið. Slík brot séu gjarnan fest með plötu og skrúfum, sérstaklega hjá yngri og virkum einstaklingum. Skilmerki um brotskekkju sem ekki sé hægt að rétta og þarfnist aðgerðar séu; 20° dorsal halli eða meiri, hliðrun á broti > 1 cm, stytting > 5 mm. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi engin af framangreindum skilmerkjum verið til staðar við endurmatið þann 19. júní 2019 og meðferðaraðilar hafi haldið sig innan þess ramma sem fræðasamfélagið telji að rétt sé að miða við þegar ákvörðun sé tekin um hvort beita skuli skurðmeðferð.

Þá hafi ekki verið sýnt fram á að langtímaárangur eftir lokaða réttingu og ytri festingu sé betri en eftir lokaða réttingu og gifsspelku. Enn fremur séu ekki nein vísindaleg rök fyrir því að aðgerð með plötu og skrúfum leiði til betri árangurs en lokuð rétting, pinnun og gifsspelka.

Sjúkratryggingar Íslands telji greiningu og meðferð sem hafi byrjað á Landspítala þann 11. júní 2019 vera í fullu samræmi við almennt viðtekna og gagnreynda læknisfræði. Þá telji stofnunin það hafa verið eðlileg vinnubrögð að kalla umsækjanda inn í endurkomu þann 12. júní 2019 til að gera aðra atrennu í réttingu og fá ásættanlega legu í brotið. Þau einkenni sem kærandi búi við í dag verði að öllu leyti rakin til slyssins en ekki til meðferðar eða skorts á meðferð. Með vísan til framangreinds sé ljóst að ekkert í gögnum málsins bendi til þess að meðferð hafi ekki verið háttað með fullnægjandi hætti. Með vísan til þess séu skilyrði 1. tölul. laganna ekki uppfyllt, en 2. til 4. tölul. 2. gr. eigi ekki við í máli kæranda. Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar á Landspítala […] 2019 séu bótaskyldar samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Hún hafi orðið fyrir líkamstjóni vegna meðferðar og eftirfylgni í kjölfar úlnliðsbrots […] 2019 sem hafi valdið mikilli skekkju á brotsvæðinu ásamt verkjum.  Kærandi telji að einkenni hennar hefðu orðið mun minni ef hún hefði fengið viðeigandi meðferð.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 17. júlí 2020, segir:

„Í tilkynningu sjúklings kemur réttilega fram að hún hafi leitað á Slysadeild með tilfært úlnliðsbrot og það meðhöndlað með lokaðri réttingu og gipsað. Ráðgjafarbeiðni var send á bæklunarskurðdeild og var sjúklingur kallaður inn daginn eftir til að rétta brotið aftur, þar sem handarskurðlæknir mat fyrstu mynd óásættanlega. Eftir þá meðhöndlun var brotið í “anatómískri“legu samkvæmt röntgensvari. Sjúklingur kom loks í eftirlit viku seinna eins og venjan er um tilfærð brot sem eru rétt lokað. Skv röntgensvari við endurkomu 19/6 er anatómísk lega á broti og ákveðið að halda áfram sömu meðferð, þ.e. gipsmeðferð í alls 5 vikur. Við lokaeftirlit 18/7 er nær óbreytt lega á broti samkvæmt röntgensvari, merki um gróanda og örlítil stytting í broti. Sjúklingur telur í kvörtun sinni að meðferð hafi vverið röng. Því er hafnað. Ábendingar fyrir aðgerð eru óstöðugleiki við eftirlit, dorsal halli > 5° eða stytting > 5 mm. Að höfðu samráði við handarskurðlækni var sjúklingur kallaður inn daginn eftir og brotið rétt frekar. Þetta var því ekki nokkrum dögum síðar eins og sjúklingur fullyrðir. Við eftirlit eftir þá réttingu hafði halli minnkað en stytting orðið 1-2 mm. Telst það ásættanleg lokaniðurstaða. Rétt er að benda á að um 9% sjúklinga lýsir skertri hæfni og 14% hafa nokkurn eða mikinn verk 12 mánuðum eftir brotið, þótt meðferð hafi ekki verið ábótavant.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi hlaut úlnliðsbrot eftir að hafa dottið fram fyrir sig og lent á vinstri hendi sem leiddi til þess að kærandi leitaði á slysadeild Landspítala. Samkvæmt gögnum málsins var kærandi með tilfært úlnliðsbrot og var sett í spelku og brotið síðan rétt daginn eftir í samráði við handaskurðlækni. Úrskurðarnefnd velferðarmála fær ráðið af gögnum málsins að við lokaeftirfylgni hafi skekkja í brotinu verið innan þeirra marka sem séu til viðmiðunar og verði því ekki séð að meðferð sem slíkri hafi verið áfátt.

Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði annað ráðið en að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Bótaskylda verður því ekki byggð á 1. tölulið 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson