Mál nr. 85/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 85/2017

Miðvikudaginn 6. september 2017

A

gegn

Tryggingastofnun Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 17. febrúar 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar Íslands frá 29. nóvember 2016 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 11. nóvember 2016. Með örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. nóvember, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. mars 2017. Með bréfi, dags. 9. mars 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 20. júní 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. júlí 2017, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski eftir því að synjun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og umsókn hennar um örorkulífeyri verði samþykkt.

Í kæru kemur fram að ástæða kærunnar sé sú að niðurstaða sem kærandi hafi fengið frá Gildi samrýmist ekki niðurstöðu Tryggingastofnunar ríkisins. Í ákvörðun Tryggingastofnunar sé vísað til þess að endurhæfing sé ekki fullreynd. Aftur á móti hafi kærandi verið hjá VIRK og þar hafi komið fram að hún teljist ekki vera í starfsendurhæfingarhæfu ástandi.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Stofnunin meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Við matið sé stuðst við staðal stofnunarinnar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð, nr. 99/2007.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Við örorkumat lífeyristrygginga kæranda 29. nóvember 2016 hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 21. október 2016, umsókn kæranda, dags. 11. nóvember 2016, svör við spurningalista, dags. 11. nóvember 2016 og sérhæft mat frá VIRK, dags. 16. september 2016.

Í þessum gögnum komi fram að kærandi eigi í verulegum kvíðavanda og að það tengist félagslegum aðstæðum. Hún sé frá C, tali litla sem enga íslensku og öll hennar nánasta fjölskylda muni vera í C. Einnig hafi verið vandamál tengd skilnaði við eiginmann. Greinilega komi fram að konan þurfi meðferð á geðsviði og sé til dæmis tekið fram í vottorðinu að mælt sé með frekari uppvinnslu innan geðheilbrigðisþjónustu. Einnig komi fram í lok starfsmats frá VIRK að hún þurfi á frekari uppvinnslu að halda frá geðsviði Landspítala og að mikilvægt sé fyrir hana að vera með félagsráðgjafa í félagsþjónustu til að halda utan um hennar mál. Henni hafi verið boðið að tengja hana við félagsráðgjafa en hún hafi ekki þegið það.

Ekki séu talin rök til þess að meta örorku út frá þessum gögnum og bent á að fyrst og fremst þurfi meiri endurhæfingu áður en endanleg ákvörðun um örorku verði tekin.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. nóvember 2016. Kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með þeim rökum að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Ágreiningur snýst um hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í læknisvottorði B, dags. 21. október 2016, segir um skoðun á kæranda 20. október 2016:

„X ára gömul kona í eðlilegum holdum. Hrein og snyrtileg til fara. Talar einungis C þannig að það er túlkur með í viðtali. Hún svarar spurningum mjög hratt og með miklum orðaflaumi. Grætur megnið af viðtalinu. Skelfur og nötrar. Geðslag er lækkað. Ekkert psychotiskt. Ekki sjálfsvígshugsanir og ekki metin í sjálfsvígshættu en mikið vonleysi.“

Í athugasemdum læknisvottorðsins segir meðal annars:

„Meðferð A hefur ekkert gengið undanfarið þrátt fyrir lyfjameðferð og sálfræðimeðferð. Mun halda áfram í meðferð á LSH, en fyrirsjáanlegt að það er ansi langt í land með að hún verði vinnufær.“

Í sérhæfðu mati frá VIRK, dags. 16. september 2016, segir svo um sjúkrasögu/heilsufarssögu kæranda:

„Staðan óbreytt frá því sem var í byrjun. Líður áframhaldandi illa andlega og langt frá vinnumarkaði. Byrjaði hjá Virk í X 2016. Var í sálfræðitímum sem var gagnlegt. Mikill kvíði fyrir hendi, almenn kvíðaeinkenni, t.d hrædd um að vakna ekki upp eftir að fer að sofa og fyrir að hitta annað fólk. Var nýlega í C sem gekk ekki vel og var m.a að fá kvíðaköst þar. Var þar vegna dómsmáls tengt skilnaði hennar.

Frá C. Ólst upp við erfiðar aðstæður. Faðir alkóhólisti. Lengst af verið að vinna sem [...]. Flutti til Íslands X en fjölskyldan hafði áður flutt til landsins. Gekk vel til að byrja með en síðar vaxandi fjölskylduvandi og skildu árið X. Eiginmaður hennar hafði áður verið mjög veikur. Fór frá henni án skýringa. Eftir það hefur sambandið verið mjög erfitt og hún m.a. þurft að þola hótanir og niðurlægingar frá honum. Eftir skilnaðinn haft vaxandi kvíðaeinkenni en einnig vegna atvinnumissis Fékk kvíðakast í vinnu sinni á D árið X. Var að vinna þar í fullri vinnu við ræstingar á hóteli. Látin hætta í kjölfarið.

Mikil kvíðaeinkenni til staðar í dag. Að fá kvíðaköst, jafnvel oft á dag. Sefur illa, vaknar upp og veit ekki hvar hún er. Miklar framfærsluáhyggjur til staðar. Þunglyndiseinkenni einnig og sjálfsvígshugsanir. Verið að hitta geðlækni á geðdeild LSH. Leitaði á Bráðamóttökuna nýlega. Að taka bæði svefnlyf og þunglyndislyf. Auk þess róandi lyf. Mismunandi milli daga en vissar breytingar í jákvæða hátt.

Haft hjartavandamál og of hraðan hjartslátt. Auk þess of háan blóðþrýsting. Einnig með skjaldkirtilssjúkdóm. Að öðru leiti nokkuð heilsuhraust og hefur þolað álagsstörf vel.

Staðan í dag mjög erfið. Tekur einn dag í einu. Dómsmál í gangi, snýst um eignaskipti ofl. mál. Eiginmaður áframhaldandi að gera henni erfitt fyrir. Dauðahugsanir verið til staðar, þó ekki verri í dag og að fá meiri stuðning frá börnum sínum.“

Þá segir svo í áliti og niðurstöðu læknis:

„Að mati undirritaðs er starfsendurhæfing ekki raunhæf á þessum tímapunkti, ná þarf fram meiri stöðugleika í sambandi við einkenni hennar og umhverfisaðstæður. Auk þess er dómsmál í gangi í C sem vafalaust hefur áhrif og fyrrverandi eiginmaður áframhaldandi í sambandi við hana, með hótanir og niðurlægingar. M.t.t. þess tel ég áframhaldandi starfsendurhæfingu óraunhæfa á þessum tímapunkti en mikilvægt hinsvegar að hún fái viðeigandi þjónustu innan heilbrigðiskerfis og verði áframhaldandi tryggur aðgangur að […] sálfræðing ásamt aðkomu félagsráðgjafa.“

Í samantekt og áliti sálfræðings kemur meðal annars eftirfarandi fram:

„Klínískt yfirbragð ber þess merki að A eigi töluvert í land hvað varðar endurkomu til vinnu og telst ekki í starfsendurhæfingarhæfu ástandi eins og aðstæður og einkennamynd ber með sér í dag. Mælt er með frekari uppvinnslu innan geðheilbrigðisþjónustu.

[...] Hefur sótt viðtöl hjá […] sálfræðingi, 10 viðtöl og nýtt þau vel. Virðist engu að síður eiga langt í land með að ná tilfinningalegum stöðugleika.“

Í samantekt og áliti félagsráðgjafa kemur meðal annars eftirfarandi fram:

„Miðað við slæma andlega heilsu, ójafnvægi í viðtali og hvernig starfsendurhæfing hefur gengið metur undirrituð hana ekki hæfa til starfsendurhæfingar. Hún þarf á frekari uppvinnslu að halda frá geðsviði landspítalans. Einnig væri mikilvægt fyrir hana að vera með félagsráðgjafa á félagsþjónustu til að halda utan um hennar mál. Henni var boðið að undirrituð myndi tengja hana við félagsráðgjafa en hún þáði það ekki.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Í ljósi þess sem fram kemur í framangreindu sérhæfðu mati VIRK er það mat úrskurðarnefndarinnar að starfsendurhæfing sé ekki raunhæf og teljist fullreynd eins og ástandi kæranda er háttað. Úrskurðarnefndin telur því rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli að undangenginni læknisskoðun.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur felld úr gildi og málinu vísað aftur til Tryggingastofnunar til mats á örorku.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til Tryggingastofnunar ríkisins til mats á örorku.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir