Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 152/2019

Miðvikudaginn 3. júlí 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 15. apríl 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. febrúar 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 18. nóvember 2018. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 28. febrúar 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. apríl 2019. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. apríl 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. apríl 2019. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að ákvörðun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og réttur hans til örorkulífeyris verði viðurkenndur.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótt um örorkubætur hjá Tryggingastofnun en ávallt fengið synjun og nú síðast þann 28. febrúar 2019 þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Sú synjun sé tilefni kæru. Kærandi eigi langa neyslusögu að baki [...] og þá hafi hann verið inn og út af stofnunum í mörg ár. Á meðal sjúkdómsgreininga kæranda sé um að ræða geðrof, þunglyndi, auk kvíða og félagsfælni. Kærandi hafi ekki verið virkur á almennum vinnumarkaði undanfarin ár og síðasta launaða vinna hans hafi verið fyrir um X árum.

Niðurstaða Tryggingastofnunar sé eingöngu rökstudd með því að endurhæfing hafi hvorki verið fullreynd né meðferð innan heilbrigðiskerfisins. Því sé hafnað að endurhæfing sé ekki fullreynd, enda beri öll gögn málsins þess merki að endurhæfing hafi verið reynd en ekki skilað árangri. Í læknisvottorði, dags. X, sé tekið fram að um sé að ræða mann með langa neyslusögu og sögu um geðrof. Þá telji viðkomandi læknir að erfitt sé að sjá fyrir sér að kærandi geti spjarað sig á almennum vinnumarkaði, endurhæfing hafi verið reynd en lítil von sé til að hún skili árangri. Í mati á raunhæfi starfsendurhæfingar VIRK, dags. X, sé sama saga rakin. Kærandi eigi við félagslega og geðræna þætti að stríða sem geri það að verkum að starfsendurhæfing hafi ekki verið talin raunhæf. Í bréfi B, félagsráðgjafa hjá C, dags. X 2019, sé sömu sögu að finna. Þar sé staðfest að endurhæfing hafi verið reynd en ekki skilað árangri.

Öll gögn málsins beri með sér að endurhæfing hafi verið reynd en ekki skilað árangri og að það sé ekki raunhæft að kærandi muni skila sér út á vinnumarkaðinn aftur.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kærð sé synjun stofnunarinnar á umsókn um örorkulífeyri, dags. 28. febrúar 2019. Ekki hafi verið talið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Ákvæðið sé svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. 

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Mál þetta varði synjun Tryggingastofnunar á örorkumati en ekki hafi verið talið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. 

Samkvæmt læknisvottorðum sé kærandi með langa neyslusögu að baki. Kærandi hafi byrjað í neyslu […] og hafi farið í meðferð á Vog, Hlaðgerðarkot og fleira. Þá þjáist kærandi af [...], einnig sé hann með kvíða og þunglyndi. […]

Kærandi hafi einungis lokið níu mánuðum á endurhæfingarlífeyri, síðast árið X, en skilyrði til greiðslna sé meðal annars að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu og leggi fram ítarlega endurhæfingaráætlun. Í gögnum málsins komi fram að kærandi hafi lítið verið virkur á almennum vinnumarkaði undanfarin ár og síðasta launaða vinna hans hafi verið fyrir um X árum síðan.

Í læknisvottorði, dags. X 2019, segi orðrétt: ,,Endurhæfing áður verið reynd að einhverju marki en lítil von til að hún skili árangri. Atvinna með stuðningi væri vissulega eitthvað sem mögulega kæmi til greina takist honum að halda sér edrú [...].“

Með kæru hafi fylgt skýrsla frá VIRK, þ.e. mat á raunhæfni starfsendurhæfingar, dags. X. Þar komi fram að [...] en samkvæmt reglum VIRK teljist starfsendurhæfing ekki raunhæf á þeim tímapunkti þar sem skjólstæðingar noti vímuefni. Í fylgigögnum með kæru hafi einnig verið bréf frá félagsráðgjafa C, dags. X 2019, en þar segi að kærandi hafi í X verið skráður í undirbúningshóp fyrir D en ekki náð í endurhæfinguna sjálfa sökum andlegra veikinda og fíknivanda árið X til X. Þá segi í bréfinu orðrétt: ,,Reynt hefur verið að hvetja [kæranda] í hinar ýmsu endurhæfingar en hann ekki drifið í þær þrátt fyrir vilja að sögn.“ Út frá framangreindu megi sjá að kærandi hafi ekki sinnt endurhæfingu, auk þess sé um að ræða X og X ára gömul gögn og því hafi ekki verið reynt á endurhæfingu í töluverðan tíma.

Orðalag 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar sé skýrt að því leyti að löggjafinn telji heimilt að setja það skilyrði að endurhæfing sé reynd áður en til mats á örorku komi. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá.

Í þessu samhengi vilji Tryggingastofnun benda á að í upphafi endurhæfingar geti innihald endurhæfingar verið umfangsminna þar sem búast megi við að umsækjandi sé að stíga sín fyrstu skref í endurhæfingu með áherslu á að komast út á almennan vinnumarkað, en stofnunin geri svo ráð fyrir stigvaxandi endurhæfingu í endurhæfingarferlinu. Vert sé að nefna að umfang og innihald endurhæfingar sé metið í hverju tilviki fyrir sig. Þá vilji stofnunin vekja athygli á því að félagslegar aðstæður kæranda breyti því ekki að heilsufarsvandamál hans séu endurhæfanleg og að fara þurfi með mál kæranda eins og annarra sem glími við sambærilegan heilsufarsvanda en þeim sé að jafnaði vísað í endurhæfingu.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins og hafi það verið mat Tryggingastofnunar að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku að svo stöddu þar sem stofnunin telji endurhæfingu ekki vera fullreynda. Kærandi hafi aðeins lokið níu mánuðum í endurhæfingu frá árinu X og vilji stofnunin í því samhengi benda á að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í lokin beri að nefna að kærandi sé X og því mikilvægt að fullreyna endurhæfingu áður en til mats á örorku komi. Þá vilji stofnunin einnig undirstrika það sem fram komi í læknisvottorði kæranda, dags. X 2019, þ.e. að atvinna með stuðningi væri eitthvað sem gæti komið til greina fyrir kæranda.

Tryggingastofnun telji ekki ástæðu til að meta kæranda í samræmi við 4. gr. reglugerðar um örorkumat þar sem að um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum, og vísar stofnunin þar í úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 147/2015.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. febrúar 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. X 2019. Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá X. Samkvæmt vottorðinu eru sjúkdómsgreiningar kæranda eftirfarandi:

„[Geðrof af völdum annarra örvandi efna, þ. á m. koffíns

Mixed anxiety and depressive disorder

Félagsfælni

Fíkniheilkenni af völdum annarra örvandi efna, þ. á m. Koffíns]“

Um sjúkrasögu kæranda segir meðal annars í læknisvottorðinu:

„[Kærandi] er […] með langa neyslusögu að baki.[…] Hefur lengst náð um X ára tímabili edrú […] Féll í neyslu […] og hefur verið í neyslu meira og minna síðan en náð edrútímabilum. Hefur farið í geðrof í tengslum við neyslu, […]. Lá síðast inni […] vegna geðrofs með aðsóknarhugmyndum tengdum neyslu. Náði X mánuðum edrú eftir þá innlögn. Hann hefur farið í hinar ýmsu meðferðir, á Vog, Hlaðgerðarkot ofl. Hann hefur í um X ár verið til meðferðar hjá F [lækni]. Kveðst jafnvel á edrú tímabilum fá aðsóknarkenndir, ranghugmyndir og væg geðrofseinkenni ef álag er á honum, jafnvel vottar fyrir ofskynjunum sem hann þó nær að átta sig á oftast. Verið á margskonar lyfjum í gegnum tíðina en með dræmum árangri. […]. Fyrst og fremst kvíði […] Lítið varð úr endurhæfingu þá vegna félagsfælni og kvíða. Síðast var hann í launaðri vinnu fyrir um X árum síðan. [...]. “

Í lýsingu læknisskoðunar kemur fram:

„[…] [Kærandi] lýsir miklum kvíða og svefntruflunum auk [skapsveiflna]. Geðrænt ástand hans kemur í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann naut áður, geðsveiflur valda honum óþægindum stóran hluta dagsins, hann forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, honum finnst oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna [þreytu], sinnuleysis eða áhugaleysis, hann kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna og geðræn vandamál valdi honum erfiðleikum í samskiptum við aðra auk þess sem félagsfælni standi honum mikið fyrir þrifum. Líkamlega virðist hann ágætlega á sig kominn, […] stirður nokkuð en stoðkerfi, hjarta og lungu virðast í lagi. [...].“

Í athugasemdum í vottorðinu segir:

„[…] Erfitt að sjá fyrir sér að hann spjari sig á almennum vinnumarkaði. Endurhæfing áður verið reynd að einhverju marki en lítil von til að hún skili árangri. Atvinna með stuðningi væri vissulega eitthvað sem mögulega kæmi til greina takist honum að halda sér edrú [...].“

Einnig liggur fyrir eldra læknisvottorð E, dags. X, sem er að mestu samhljóða yngra vottorði, auk læknisvottorðs G, dags. X.

Í mati á raunhæfi starfsendurhæfingar VIRK, dags. X, kemur fram að starfsendurhæfing sé ekki raunhæf og að þeir þættir sem hafi áhrif á færni kæranda séu félagslegir og geðrænir. Í rökstuðningi matsins segir:

„X ára gamall með langa neyslusögu [...]. Átt við kvíða- og þunglyndiseinkenni að etja […] Verið að mestu neyslufrír síðustu X mánuði […] Farið í margar meðferðir og einnig legið inni vegna geðrofseinkenna í tengslum við neyslu, [...]

Í kjölfar viðtalsins tekið þvagsýni sem var jákvætt með t.t. […] M.t.t. þess og samkvæmt reglum Virk telst starfsendurhæfing ekki raunhæf á þessum tímapunkti.“

Í bréfi B félagsráðgjafa hjá C, dags. X 2019, segir:

„Hér með staðfestist að [kærandi] hefur í tvígang verið skráður í undirbúningshóp fyrir D en ekki náð í endurhæfinguna sjálfa sökum [andlegra] veikinda og fíknivanda. [Kærandi] mætti þó […] í undirbúningshóp en ekki nóg til að vera samþykktur í úrræðið. Var þetta á árunum X og X.

Reynt hefur verið að hvetja [kæranda] í hinar ýmsu endurhæfingar en hann ekki drifið í þær þrátt fyrir vilja að sögn.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hans. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi við geðræn vandamál að stríða.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að endurhæfing hafi ekki verið reynd. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um greiðslur endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum toga. Í læknisvottorði E segir að kærandi hafi byrjað í neyslu [...] og að hann sé óvinnufær. Þá kemur fram að lítil von sé til þess að endurhæfing myndi skila árangri en að atvinna með stuðningi sé möguleiki ef honum takist að halda sér edrú. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af mati VIRK á raunhæfi starfsendurhæfingar, dags. X, og af staðfestingu frá C að starfsendurhæfing á þeirra vegum hafi ekki gengið á árunum X, X og X vegna neyslu fíkniefna. Í ljósi þess hversu langt er síðan framangreind endurhæfing var reynd verður ekki dregin sú ályktun að endurhæfing sé óraunhæf í dag. Úrskurðarnefndin lítur til þess að ekki verður ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi gangist á ný undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. febrúar 2019, að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir