Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 228/2018

Miðvikudaginn 12. september 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 26. júní 2018, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. mars 2018 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá […] X til […] 2018. Kærandi sótti um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins með framlagningu nýrrar áætlunar VIRK, dags. 16. mars 2018. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 27. mars 2018, var umsókn kæranda synjað. Fram kemur í bréfinu að kærandi uppfylli ekki skilyrði endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð þar sem segi að umsækjandi skuli taka þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. júní 2018. Með bréfi, dags. 30. júlí 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 17. ágúst 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. ágúst 2018. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri verði felld úr gildi og umsóknin samþykkt frá […] 2018.

Í kæru segir að Tryggingastofnun ríkisins hafi synjað kæranda um framlengingu greiðslna endurhæfingarlífeyris. Rök stofnunarinnar hafi verið að virk endurhæfing væri ekki fyrir hendi sem tæki á heilsuvanda kæranda.

Á […] kæranda sé ekki margt í boði til að veita fjölbreytta endurhæfingu. Sótt hafi verið um sjúkraþjálfun fyrir kæranda en hún hafi ekki verið komin með tíma hjá honum þegar Tryggingastofnun hafi tekið ákvörðun í málinu. Þá hafi verið haft samband við sjúkraþjálfarann og hafi þær upplýsingar fengist að kærandi fengi tíma að loknum sumarleyfum. Andleg líðan kæranda sé þannig að hún eigi mjög erfitt með að ýta á eftir þjónustu, þ.e. að hafa samband að fyrra bragði til dæmis við sjúkraþjálfara. Það staðfesti að kærandi þurfi utanumhald og eftirfylgni svo að endurhæfing virki.

Ráðgjafi hjá VIRK hafi sent Tryggingastofnun tölvupóst 26. mars 2018 þar sem útskýrð hafi verið staða mála hjá kæranda og hvers vegna sjúkraþjálfun hafi ekki verið byrjuð þegar stofnunin hafi tekið ákvörðun. Eins og fram komi í meðfylgjandi gögnum þá hafi ekki verið frekari samskipti á milli VIRK og Tryggingastofnunar sem geti ekki talist eðlilegt ferli.

Kærandi hafi undanfarið verið hjá C. Henni líði ekki vel, hún sé með mikinn kvíða og almenna vanlíðan auk verkja í stoðkerfi. Það sé mat ráðgjafa hennar hjá C að hún sé ekki á þeim stað að geta farið að vinna. Það sé einnig mat félagsmálastjóra sem hafi komið töluvert að málum kæranda.

C hafi fengið tíma fyrir kæranda hjá D sálfræðingi sem komi […] E. Eftir fyrsta viðtalið hafi sálfræðingurinn lýst undrun sinni á því hvers vegna kærandi væri ekki löngu komin í sálfræðiviðtöl.

Þar sem full ástæða hafi verið til að sækja um örorkulífeyri fyrir kæranda og vinna með Vinnumálastofnun til að aðstoða hana við að komast aðeins út á vinnumarkaðinn, þó ekki væri nema í nokkrar klukkustundir á viku, hafi kæranda verið fylgt til F læknis. Það fyrirkomulag myndi henta henni mun betur, það sé einnig hennar skoðun og þá finnst henni sú leið áhugaverð þar sem að hún finni fyrir góðum stuðningi og utanumhaldi frá C. Það hafi verið mat F að rétt sé að fara þessa leið en hann telji að það vanti gögn frá VIRK um að endurhæfingu sé lokið.

Farið sé fram á að samþykktar verði greiðslur endurhæfingarlífeyris frá […] 2018, þ.e. frá því að greiðslur féllu niður. Full ástæða sé til þess að kærandi verði sett á örorkulífeyri en sé það ekki möguleiki út frá þessum upplýsingum þá verði það svo að vera en endurhæfingarlífeyrir sé henni nauðsynlegur.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé synjun um áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Kærandi hafi byrjað í starfsendurhæfingu hjá VIRK X og hafi lokið X mánuðum á endurhæfingarlífeyri. Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri 27. mars 2018 hafi legið fyrir endurhæfingaráætlun frá VIRK, dags. 16. mars 2018, endurhæfingaráætlun frá VIRK, dags. 19. desember 2017, læknisvottorð G, dags. 12. september 2017, og tölvupóstur frá ráðgjafa VIRK, dags. 26. mars 2018. Áður hafi borist umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 30. ágúst 2017.

Fram komi í læknisvottorði G að kærandi hafi greinst með vefjagigt í kringum árið X og sé með daglega stoðkerfisverki, aðallega í baki. Kærandi sé einnig með langa sögu um þunglyndi og kvíða.

Endurhæfingaráætlun frá VIRK, dags. 16. mars 2018, sé fyrir tímabilið frá X 2018 til X 2018. Endurhæfingaráætlun felist í eftirfarandi úrræðum; fimm tímum og greinargerð frá sjúkraþjálfara, þriggja mánaða korti í […] á E, tveimur til þremur viðtölum við sálfræðing og námi í [...] hjá H. Í áætluninni sé gert ráð fyrir fullri starfsgetu X 2018 með stuðningi ráðgjafa VIRK.

Mat á endurhæfingu hafi farið fram, dags. 27. mars 2018, og þar hafi kæranda verið synjað þar sem virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda hennar, hafi ekki virst vera í gangi. Kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, þar sem segi að endurhæfing skuli vera með starfshæfni að markmiði.

Kærandi hafi áður fengið samþykkt endurhæfingartímabil út frá endurhæfingaráætlun frá VIRK, dags. 13. september 2017, fyrir tímabilið frá X 2018 til X 2018 þar sem endurhæfing hafi falist í eftirfarandi úrræðum: fimm tímum og greinargerð sjúkraþjálfara, X mánaða líkamsræktarkorti […] á E, tveimur til þremur viðtölum við sálfræðing og námi í H. Í framvinduupplýsingum með endurhæfingaráætlun frá VIRK, dags. 16. mars 2018, komi fram að sjúkraþjálfun og líkamsræktarkort hafi verið pantað X 2018 og að kærandi væri að hreyfa sig reglulega. Einnig komi fram að X 2018 hafi kæranda verið bent á að hafa samband við C og kanna hvort kærandi fengi stuðning við kaup á sálfræðiviðtölum.

Samkvæmt skráningum Sjúkratrygginga Íslands yfir reikninga frá sjúkraþjálfara hafi engir skráðir tímar verið í sjúkraþjálfun á árinu 2017 og 2018. Tryggingastofnun hafi því farið þess á leit við ráðgjafa VIRK að fá frekari upplýsingar um ástundun endurhæfingarúrræða kæranda. Í tölvupósti frá ráðgjafa VIRK, dags. X komi fram að sökum anna hjá sjúkraþjálfara hafi kærandi ekki enn komist að í sjúkraþjálfun. Sálfræðiviðtöl hafi verið hugsuð sem stuðningur þegar kærandi myndi byrja að vinna en viðtölin hafi ekki verið hafin þar sem kærandi hafi ekki verið tilbúin í vinnu. Þá hafi komið fram í svari ráðgjafa að kærandi næði að sinna fjarnámi frá H. Hún hafi misst dampinn í ræktinni í X 2018 í tengslum við veikindi sín en væri að ná sér aftur á strik þar í reglulegri hreyfingu.

Við mat á endurhæfingu hafi verið litið á þá endurhæfingu sem kærandi hafi átt að sinna á fyrra endurhæfingartímabili frá X 2018 til X 2018 og einnig hvaða endurhæfingarúrræði hafi verið lagt upp með í framhaldinu hjá VIRK. Við nánari skoðun gagna, bæði með því að skoða skráningu Sjúkratrygginga Íslands yfir reikninga frá sjúkraþjálfara og svar sem hafi borist frá ráðgjafa VIRK, sé ljóst að kærandi hafi hvorki verið að sinna sjúkraþjálfun né sálfræðiviðtölum.

Í fyrirliggjandi læknisvottorði sé þess getið að kærandi sé greind með vefjagigt og eigi einnig langa sögu um þunglyndi og kvíða. Samkvæmt framangreindum gögnum sé ljóst að kærandi hafi ekki verið að sinna endurhæfingu undir handleiðslu fagaðila og hafi því ekki verið að taka á þeim heilsufarsvanda sem hafi leitt til óvinnufærni. Litið sé svo á að hreyfing á eigin vegum án utanumhalds fagaðila falli ekki undir skipulega starfsendurhæfingu og geti aldrei talist annað en hluti af endurhæfingu en sé ekki nægjanleg til að taka á heilsufarsvanda og leiða umsækjanda út á vinnumarkað.

Það sé því mat Tryggingastofnunar að endurhæfing með starfshæfni að markmiði hafi ekki verið í gangi og kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð sem segi að umsækjandi þurfi að stunda endurhæfingu út frá heilsufarsvanda með starfshæfni að markmiði.

Tryggingastofnun telji ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsókn kæranda í samræmi við innsenda endurhæfingaráætlun, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta þeirri ákvörðun sinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. mars 2018 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri. Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Slík reglugerð hefur ekki verið sett.

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu lagaákvæði bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur samkvæmt ákvæðinu séu heimilar. Þeirra á meðal er skilyrðið um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreint skilyrði sé uppfyllt.

Til grundvallar hinni kærðu ákvörðun lá meðal annars fyrir endurhæfingaráætlun VIRK, dags. 16. mars 2018, og læknisvottorð G, dags. 12. september 2017.

Samkvæmt endurhæfingaráætluninni var endurhæfing fyrirhuguð á tímabilinu X 2018 til X 2018. Fyrirhugað var að endurhæfing varðandi líkamlega þætti kæranda samanstæði af fimm tímum hjá sjúkraþjálfara og þriggja mánaða korti í íþróttamiðstöð. Fyrirhuguð endurhæfing varðandi andlega þætti kæranda samanstæði af tveimur til þremur viðtölum við sálfræðing. Skammtímamarkmið og tilgangur endurhæfingar samkvæmt áætluninni var full starfsgeta X . Þá segir að langtímamarkmið varðandi atvinnuþátttöku sé óljóst.

Í læknisvottorði G, dags. 12. september 2017, segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„Fibromyalgia,

Depressio mentis

Kvíði“

Um sjúkrasögu segir meðal annars svo:

„Greindist með vefjagigt í kringum X, er með daglega verki í stoðkerfinu, aðallega þá í bakinu. Vann síðan X í vinnu í uþb X í I, og eftir það átti hún [barn] sem fæddist í X.

Einnig löng saga um þunglyndi og kvíða, meðferð á J X, var á þunglyndislyfjum fram til ársins X.

Stopul atvinnusaga, […].“

Einnig liggur fyrir tölvupóstur frá ráðgjafa VIRK til Tryggingastofnunar, móttekinn 26. mars 2018, þar sem segir meðal annars:

„Í endurhæfingaráætluninni hennar er sótt um sjúkraþjálfun og sálfræðiviðtöl, ásamt korti í líkamsræktarstöð til að stunda hreyfingu á eigin vegum. Sökum anna sjúkraþjálfara, hefur hún ekki enn komist að hjá honum, en á inni beiðni. Hvað sálfræðiviðtölin varðar, þá eru þau hugsuð sem stuðningur þegar hún byrjar að vinna, en enn sem komið er, er hún ekki tilbúin til þess. Hún er í fjarnámi frá H, og nær að sinna því. Hún missti dampinn í ræktinni í X í tengslum við veikindi, en er að ná sér aftur á strik þar í reglulegri hreyfingu.“

Í kærðri ákvörðun Tryggingastofnunar segir að það liggi fyrir að virk endurhæfing sé vart í gangi og því uppfylli kærandi ekki skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð þar sem segir að endurhæfing skuli vera með starfshæfni að markmiði.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur ljóst að kærandi glími við líkamleg og andleg veikindi sem orsaki skerta vinnugetu og hafi gert í nokkur ár. Þá liggur fyrir í gögnum málsins að fyrri X mánaða endurhæfing hefur ekki fært kæranda nær vinnumarkaði. Einnig liggur fyrir að þegar hin kærða ákvörðun var tekin var kærandi hvorki byrjuð í sjúkraþjálfun né sálfræðiviðtölum. Að mati nefndarinnar er endurhæfing kæranda því hvorki nægjanlega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað, eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um.

Í kæru er byggt á því að á búsvæði kæranda sé ekki margt í boði til að veita fjölbreytta endurhæfingu. Í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð segir skýrlega að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Ekki er kveðið á um neina undanþágu frá framangreindu skilyrði í lögunum. Úrskurðarnefndin telur því að almennt sé ekki heimilt að veita undanþágu frá framangreindu skilyrði á grundvelli búsetu.

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið uppfyllt í tilviki kæranda. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir