Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 25/2019

Miðvikudaginn 9. október 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 15. janúar 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. október 2018 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. janúar 2018, sem var móttekin 11. janúar 2018, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala X.  Í umsókn segir að kærandi hafi lent í slysi X og hafi leitað á bráðamóttöku Landspítala. Hún hafi verið send heim [...] og X vikum síðar hafi hún hitt C, sérfræðing í D, sem hafi sagt að hún þyrfti að fara í aðgerð [...] strax og að hún myndi aldrei jafna sig alveg vegna þess. Afleiðingar samkvæmt umsókn felist í [...]. Verkir komi einnig við minnsta álag og kærandi geti ekki sinnt starfi sínu að fullu.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með ákvörðun, dags. 19. október 2018, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. janúar 2019. Með bréfi, dags. 18. janúar 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 15. febrúar 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. febrúar 2019, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki. Mál kæranda var tekið fyrir á fundi úrskurðarnefndar velferðarmála 12. júní 2019 og var þá ákveðið að leita álits sérfræðings, sbr. heimild nefndarinnar í 3. mgr. 3. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála nr. 85/2016. Álit sérfræðings barst úrskurðarnefndinni með bréfi 2. september 2019 og var það sent kæranda og Sjúkratryggingum Íslands samdægurs til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi byggir því á að umrætt atvik uppfylli skilyrði 1. eða 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu þannig að hún eigi rétt til bóta vegna þess líkamstjóns sem leiddi af þeirri meðferð sem hún fékk á Landspítala eftir að hún var greind með [...]. Leiða megi að því líkur að hefði verið staðið rétt að og ákveðið að taka kæranda til aðgerðar strax eftir slysið hefði hún ekki hlotið jafn mikil varanleg einkenni og hún býr við í dag.

Í kæru kemur fram að tildrög slyssins hafi verið þau að kærandi [...] hafi henni skrikað fótur. Hún hafi reynt að ná jafnvægi með því að taka nokkur skref áfram en fallið að lokum fram fyrir sig og lent illa [...]. Kærandi hafi verið flutt með sjúkrabifreið á slysadeild Landspítala [...] þar sem hún hafi lýst því hvernig hún hefði dottið, [...]. Helstu kvartanir hennar hafi þó verið verkir í [...]. Við skoðun hafi kærandi verið mjög þreifiaum [...] og verið send í röntgenrannsókn [...] sem sýndi [brot].

Í kaflanum ,,Umræða og afdrif“ í bráðamóttökuskrá E og F, lækna á slysadeildinni, frá X segi meðal annars:

,,Um er að ræða X ára gamla konu sem hlaut byltu [...]. Hún er með leiðindar [brot] sem við fáum bæklunarlækna til þess að líta á. Skv. ráðgjöf þeirra fær hún [...] og bæklunarlæknar ætla að vera í sambandi við hana á X varðandi framhaldið. Þá munu þeir taka afstöðu til aðgerðar. Til þess að flýta fyrir mögulegri aðgerð verður konan fastandi frá miðnætti á X. Til þess að koma í veg fyrir að hún falli milli stafs og hurðar þá bóka ég nú fyrir hana tíma til vara hjá sérfr. á slysadeild eftir X daga sem hún getur þá afpantað ef ekki verður þörf á að fara í þann tíma.“

Í greinargerð G, [læknis] Landspítalans, dags. X 2018,  komi fram að að höfðu samráði við vakthafandi lækni á bæklunarskurðdeild hafi verið ákveðin meðferð [...] og síðan endurmat að X dögum liðnum með þeim fyrirvara að ef sérfræðingar teldu rétt að fara út í aðgerð, þegar myndir yrðu sýndar á sameiginlegum röntgenfundi á X, yrði haft samband fyrr. Ákveðin hafi verið meðferð án aðgerðar þar sem talið hafi verið að [...]. Með vísan til þess að [...] hafi G talið að ábending fyrir aðgerð hafi aldrei legið fyrir. Hafi hann talið að ekki hafi verið ástæða til breyttrar meðferðar síðar þar sem [...] hafi haldist óbreytt.

Þann X hafi kærandi mætt í áætlað eftirlit þar sem teknar hafi verið röntgenmyndir. Myndirnar hafi sýnt óbreytta [...] og hafi því verið haldið áfram sömu meðferð. Hún hafi komið öðru sinni til eftirlits þann X sama ár og látið ágætlega af sér. Hún hafi þá fundið fyrir dálitlum verkjum í [...] og enn verið að taka verkjalyf. Við skoðun hafi verið smá [...]. Talið hafi verið tímabært að kærandi byrjaði í sjúkraþjálfun.

Vegna áframhaldandi verkja hafi kærandi leitað þann X til C, bæklunarskurðlæknis í D. Hún hafi lýst miklum óþægindum frá [...], verkjum, sársauka og[...]. Samkvæmt greinargerð C frá X 2018 hafi hann skrifað í sjúkraskrá á skoðunardegi:

,,A braut [...]X. Datt [...], hún er [...] og er [...]. Var áður frísk [...]. Hún hefur fundið mikið til og verið í eftirliti hjá deildarlækni á LSH og hefur aldrei hitt sérfræðing. Fékk aldrei nokkrar útskýringar á brotinu eða hugsanlegri kirurgiu eða konservativri meðferð.“

Þar sem brotið hafi verið gróandi og kærandi heldur batnandi hafi C ekki þótt ástæða til skurðmeðferðar. Kæranda hafi verið beint til sjúkraþjálfara og eftirlits síðar.

Kærandi hafi mætt þann X í eftirlit til C en við skoðun hafi [...]. Í röntgenrannsókn þann dag hafi eftirfarandi komið fram:

,,Röntgen af [...]: Til samanburðar eru fyrri rannsóknir og er sú elsta frá X. Þekkt brot í [...]. [...]er áþekk og hún var við upphaflega rannsókn. [...]. Brot í [...]. Það er ágætis [...] og brotalína sést mun verr en áður. Þetta brot er þó ekki gróið. Óverulegur [...].“

Kærandi hafi leitaði tvisvar sinnum eftir það til C bæklunarskurðlæknis og lýst [...] og verkjum og hafi C talið að [...]. Í kaflanum ,,Álit og horfur“ í greinargerð sinni hafi C skrifað eftirfarandi:

,,Alvarlegt brot [...] A sem er [...]. Hún var lengi óvinnufær en skánaði smátt og smátt eftir því sem brotið greri og með mikilli sjúkraþjálfun. Brotið telst alvarlegt. Víða um heim hefði þetta brot verið [...]. Það hefði bætt starfshæfni hennar til frambúðar og aukið möguleika á að komast fyrr í aktífa þjálfun. Brot A mun valda henni örorku í framtíðinni og hugsanlega leiða til skertrar vinnugetu og minnkandi vinnuhlutfall með aldrinum. Hugsanlega þarf aðgerðir síðar, svo sem [...], ef [...].“

Forsenda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands fyrir höfnun á bótaskyldu hafi verið sú að afar skiptar skoðanir væru meðal bæklunarskurðlækna á því hvaða meðferð ætti að beita við brotum sem þessum og að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi meðferð kæranda verið fyllilega í samræmi við almennt viðtekna og gagnreynda læknisfræði. Af því leiði að hvorug aðferðin hafi verið röng í tilviki kæranda. Hafi því verið talið að af framangreindum gögnum ætti enginn töluliða í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu við í tilviki kæranda.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji að bótaskylt tjón sé til staðar sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falla undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laganna.

Kærandi byggir kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hún hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna þess að ekki hafi verið framkvæmd skurðaðgerð [...] um leið eða fljótlega eftir að brotið hafi verið greint. Ætla megi að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð sem unnin var á Landspítalanum hefði verið viðhlítandi og hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á sviði bæklunarlækninga, sbr. 1.  tölul. 1. mgr. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Bendir kærandi á í því samhengi að bæklunarlæknir á Landspítalanum hafi aldrei komið og skoðað kæranda eftir að hún hafi verið send í röntgenrannsókn á slysdegi sem sýnt hafi brot [...]. C bæklunarskurðlæknir hafi metið kæranda nokkru síðar og talið að bataferli hennar hefði orðið styttra og betri lokaútkoma ef brotið hefði verið lagað með skurðaðgerð og telst því 3. tölul. 1. mgr. 2. gr. sömu laga eiga einnig við um tilvik kæranda.

Í greinargerð C bæklunarskurðlæknis komi fram að í dag séu til tiltölulega auðveldar aðgerðir með [...] sem náð hafi mikilli útbreiðslu og auki líkur á góðum bata, styttri þjáningatíma, minni örorku og mun styttri endurhæfingartíma. Hafi C talið að nokkrar ástæður gætu legið fyrir því að fyrri meðferðaraðilar kæranda hefðu ekki beitt slíkri aðgerð. Í fyrsta lagi aðstöðuleysi á skurðstofum eða á deildum spítalans, í öðru lagi mögulegt kunnáttuleysi vakthafandi læknis eða sérfræðings á slíkum áverkum, í þriðja lagi samskiptaleysi eða áhugaleysi innan stofnunarinnar/deildarinnar til að greina og meðhöndla sjúklinga með slíkan áverka og/eða í fjórða lagi allt önnur sýn og þekking vaktlæknis á verkefninu.

Kærandi starfi sem [...]. Eftir slysið hafi hún ekki geta unnið sömu verk og hún gerði áður, til dæmis að [...]. Kærandi telji það bitna á samstarfsfólki hennar. Við álag segist kærandi fá verki [...] og sé oft í um það bil viku að jafna sig. Kærandi segist hafa þurft að minnka verulega við sig vinnu og flytja sig til í starfi með tilheyrandi tekjuskerðingu. Hún finni fyrir þrálátum verkjum og [...] sem hafi heldur farið versnandi. Þá geti hún ekki [...]. Kærandi segir verkina há sér mikið í hinu daglega lífi, hún geti ekki [...] eins og áður, hún treysti sér ekki til að líta eftir [...] lengur eða [...]. Af framangreindu sé ljóst að afleiðingar slyssins hafi haft töluverð áhrif á starfsgetu, úthald í vinnu, hæfi til að afla tekna og lífsgæði kæranda almennt.

Kærandi hafi gengist undir mat úr einfaldri slysatryggingu vegna slyssins þann X hjá H bæklunarskurðlækni og hafi verið metin með 15% varanlega læknisfræðilega örorku með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar, VII. kafla, X – [...], 15%. Í kaflanum ,,Samantekt og álit“ í matsgerð H hafi hann farið yfir fyrirliggjandi röntgenmyndir og komist að þeirri niðurstöðu að um væri að ræða [...]. Í kaflanum vísaði H til þess að skiptar skoðanir væru um meðferð brots eins og hér væri um að ræða og vísaði í skýrslu og yfirlitsgrein úr erlendum tímaritum um nauðsyn slíkra aðgerða og hvenær slíkra aðgerða væri þörf. Hafi hann komist að þeirri niðurstöðu með hliðsjón af framangreindu að brot kæranda félli í þann flokk að vera [...] og því hefði ábending verið fyrir aðgerð, auk þess sem [...].

Kærandi bendir á að tveir bæklunarskurðlæknar með mikla reynslu að baki, sem skoðað hafi kæranda, hafi verið sammála um að ábending hefði verið fyrir að taka kæranda til aðgerðar á fyrstu stigum og hefði sú vanræksla orðið til þess að kærandi eigi að baki mun lengra bata- og endurhæfingarferli og með meiri varanleg einkenni heldur en ef gripið hefði verið inn í fyrst um sinn. Hins vegar hafi kærandi ekki hitt neina sérfræðinga á Landspítala heldur hafi þeir aðeins byggt ákvörðun sína á röntgenmyndum sem teknar hafi verið á slysdegi.

Með vísan til þessa sem og gagna málsins telur kærandi að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hún eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns þess sem hlaust af meðferð hennar á Landspítala [...].

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands 11. janúar 2018 vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X.

Með hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu verið synjað þar sem skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi ekki verið talin uppfyllt. Við meðferð málsins hafi meðal annars verið rannsakað hvort tjón mætti rekja til þess að ekki hafði verið rétt staðið að læknismeðferð, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo að skilyrði séu fyrir greiðslu bóta. Sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms eða grunnáverka og það sé því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar sem sjúklingur gekkst undir.

Eftir sjálfstæða skoðun á gögnum máls hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekkert í fyrirliggjandi gögnum hafi bent til þess að meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Þá hafi verið talið að 2. tölul. sömu greinar ætti ekki við, enda ekkert sem benti til bilunar eða galla í tækjum, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður var við rannsókn eða meðferð. Þá hefði að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki verið hægt að komast hjá tjóni með annarri meðferð, sbr. 3. tölul. sömu greinar. Hvað varðar 4. tölul. hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að einkenni og ástand umsækjanda mætti rekja til grunnáverka en ekki til meðferðar eða til skorts á meðferð.

Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið undir það sem fram hafi komið í greinargerð meðferðaraðila. Fyrir liggi að afar skiptar skoðanir séu meðal bæklunarskurðlækna á því hvaða meðferð eigi að beita við brotum sem þessum. Hafa þurfi í huga að um sé að ræða erfitt brot í meðferð og brot sem gjarnan skilji eftir sig varanleg mein í formi [...] og verkja. Að auki sé alltaf ákveðin hætta á að brotið grói ekki eða að [...] síðar meir vegna [...].

Skurðaðgerð og til dæmis [...] líkt og C hafi nefnt í sinni greinargerð geti að mati Sjúkratrygginga Íslands vissulega leitt til hraðari bata og hugsanlega einnig til betra lokaástands en slík meðferð hafi einnig í för með sér hættu á öðrum fylgikvillum en þeim er fylgja lokaðri íhaldssamri meðferð.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi meðferð kæranda því verið fyllilega í samræmi við almennt viðtekna og gagnreynda læknisfræði. Af því leiði að hvorug aðferðin sé röng í tilviki kæranda. Þá sé að mati Sjúkratrygginga Íslands engan veginn hægt að fullyrða eftir á að önnur leið en sú sem farin var hefði örugglega leitt til betri árangurs.

Ekki hafi því verið heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Líkt og fram komi í hinni kærðu ákvörðun séu afar skiptar skoðanir meðal bæklunarskurðlækna á því hvaða meðferð eigi að beita við brotum sem þessum. Þá megi ítreka það sem einnig hafi komið fram í ákvörðun að um sé að ræða erfitt brot í meðferð og brot sem gjarnan skilur eftir sig varanleg mein í formi [...] og verkja. Að auki sé alltaf ákveðin hætta á að brotið grói ekki eða [...] síðar meir vegna [...].

Aðalatriðið sé að um sé að ræða tvær meðferðir sem jafngildar séu að mati Sjúkratrygginga Íslands og falli undir gagnreynda og viðtekna læknisfræði. Er að mati Sjúkratrygginga Íslands þannig ekki hægt að segja að önnur aðferðin hefði gefið betri árangur, þ.e. að komast hefði mátt hjá tjóni. Þannig komi að mati Sjúkratrygginga Íslands hvorki til greina að fella málið undir 1. tölul. né 3. tölul. 2. gr. laganna. Um sé að ræða erfiðan áverka og aðgerðum fylgi alltaf áhættuþættir.

Umfjöllun í matsgerð H, sérfræðings í bæklunarskurðlækningum, vísi til þess að líklegt sé að brot kærandi falli í þann flokk að ábending sé fyrir aðgerð. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé umfjöllun hans ekki í mótsögn við niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands, enda sé langur vegur frá líklegri ábendingu fyrir aðgerð til þess að beita hefði átt aðgerð.

Það sé því niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands sem fyrr að ekki sé um að ræða atvik sem fallið gæti undir 2. gr. laganna. Að öðru leyti og til fyllingar vísist í fyrirliggjandi ákvörðun frá 19. október 2018.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala X. Kærandi telur að afleiðingar meðferðarinnar séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir.  Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu með vísan til 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu á því að ekki hafi verið framkvæmd skurðaðgerð [...] um leið eða fljótlega eftir að brot var greint. Að mati kæranda hefði mátt komast hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð hefði verið viðhlítandi og hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á sviði bæklunarskurðlækninga. Þá bendir kærandi á, með vísan til 3. tölul. 2. gr. laganna, að fyrir liggi mat C bæklunarlæknis sem taldi að bataferli kæranda hefði orðið styttra og lokaútkoman hefði orðið betri ef skurðaðgerð hefði verið framkvæmd.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 27. febrúar 2018, segir að þann X hafi kærandi komið á bráðadeild Landspítala eftir að hafa dottið illa [...]. Á bráðadeild hafi verið staðfest [...], auk þess sem röntgenmyndir hafi sýnt brot [...]. Í svari kom fram „[...]: [...] brot [...].“ Að höfðu samráði við vakthafandi lækni á bæklunarskurðlækningadeild hafi verið ákveðin meðferð með [...] og síðan endurmat að X dögum liðnum með þeim fyrirvara að ef sérfræðingar teldu rétt að framkvæma aðgerð, þegar myndir yrðu sýndar á sameiginlegum röntgenfundi, yrði samband haft fyrr.

Þá segir í greinargerðinni:

„2. Var ákveðin meðferð án aðgerðar [...].

3. X kom A síðan til áætlaðs eftirlits. Sýndu röntgenmyndir óbreytta [...] og var meðferðarplan óbreytt.

4. X kom hún öðru sinni til eftirlits. Lét þá ágætlega af sér þó ekki væri hún verkjalaus. Sýndu röntgenmyndir áfram góða [...]. Var ákveðin sjúkraþjálfun og endurmat síðan áætlað að X mánuðum liðnum. Ef þó ekki á gögnum á að sjá að A hafi komið aftur vegna þessa.“

Að lokum segir í greinargerð meðferðaraðila að með vísan til þess að [...] hafi í upphafi verið [...] á röntgenmyndum [...], telji meðferðaraðili að ábending fyrir aðgerð hafi aldrei legið fyrir. Ekki þykir heldur hafa verið ástæða til breyttrar aðferðar síðar, enda hafi [...] óbreytt.

Í greinargerð C bæklunarskurðlæknis, dags. X 2018, segir meðal annars:

„Að mínu áliti hefði [...] A orðið fyrr góð og betri til frambúðar ef [...] hefði verið löguð með skurðaðgerð. Í dag eru til tiltölulega auðveldar aðgerðir með [...] sem hefur náð mkilli útbreiðslu og aukið líkur á góðum bata, styttri þjáningartíma, minni örorku og mun styttri endurhæfingartíma“

Í greinargerð C, dags. X 2018, segir meðal annars:

„Álit og horfur: Alvarlegt brot [...] A sem er [...]. Hún var lengi óvinnufær en skánaði smátt og smátt eftir því sem brotið greri og með mikilli sjúkraþjálfun. Brotið telst alvarlegt. Víða um heim hefði þetta brot verið [...]. Það hefði bætt starfshæfni hennar til frambúðar og aukið möguleika á að komast fyrr í aktífa þjálfun.

Brot A mun valda henni örorku í framtíðinni og hugsanlega leiða til skertrar vinnugetu og minnkandi vinnuhlutfall með aldrinum. Hugsanlega þarf aðgerðir síðar svo sem [...].“

Í örorkumati H, sérfræðings í bæklunarskurðlækningum, dags. X 2018, segir:

„Í slysinu X fékk A brot [...]. Um var að ræða [...]. Undirritaður hefur endurskoðað röntgenrannsóknir af [...] frá X, X, X, tölusneiðmynd X, röntgen X, tölvusneiðmynd X og röntgen X. Á AP (ant-post) röntgenmynd X sést að um er að ræða [...] brot þar sem [...] en APap mynd virðist [...].

[...]

Skiptar skoðanir séu um meðferð brots eins og hér um ræðir. Í skýrslu I frá árinu 2015, [...] in adults, sem er uppfærsla á gagnagrunni frá 12.12.2012 gerð árið 2015, segir að ónægar sannanir séu til þess að leggja örugg ráð við meðferð á þessum brotum. [...] en deilt er um hvaða aðferð sé best til þess að [...].

Í yfirlitsgrein í sænska læknablaðinu[1] er fjallað um meðferð þessara brota. Af þeim atriðum, sem koma til þegar ákveða á hvort meðferð skuli vera með skurðaðgerð eða ekki þá skiptir aldur sjúklings miklu máli. Ungir sjúklingar og þeir sem eru mjög virkir fara frekar í aðgerð en eldri sjúklingar með mikla úrkölkun beina síður. [...] brot fara yfirleitt í aðgerð. Fjallað er um flokkun brota skv. Neer og kemur fram að aðgerðir séu gerðar hjá gömlu fólki og er oft ágætur árangur eftir aðgerðir við brotum skv. flokki Neer X, X og X. Í greininni er tekið saman hvenær örugg ábending er talin vera fyrir aðgerðinn:

1. [...] hjá ungum sjúklingum með [...]
2. Brot á [...]
3. Brot vegna [...]
4. [...] hjá eldri sjúklingum

Miðað við þessar ábendingar er líklegt að brot A falli í þann flokk það sem er [...] og því ábending fyrir aðgerð auk þess er [...].“

Fyrst kemur til álita hvort ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu eigi við í máli kæranda sem lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð.

Úrskurðarnefndin aflaði sér álits sérfræðings í bæklunarskurðlækningum við meðferð málsins. Í bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála var beðið um svör við eftirtöldum atriðum:

1. Telur sérfræðingur að ábending hafi á einhverjum tíma eftir slysið verið til skurðaðgerðar hjá kæranda og þá hvenær?
2. Telur sérfræðingur að gögn málsins beri með sér að rannsókn og meðferð á vegum Landspítala í kjölfar slysins hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði?
3. Telur sérfræðingur, eftir á að hyggja, að komast hefði mátt hjá tjóni með við að beita annarri meðferð sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklingsins?

Í umsögn sérfræðingsins er rakinn vandlega hinn vísindalegi grundvöllur ákvarðana um meðferð við brotum í [...] eins og því sem kærandi varð fyrir. Fram kemur að slík brot eru þekkt að því að valda varanlegum óþægindum, jafnvel þótt þau grói að fullu og óháð því hvaða meðferð er beitt. Viðurkennt er að meðferð án aðgerðar skili ekki að jafnaði fullkomnum bata en ekki hafi tekist að sýna fram á að nein tegund skurðaðgerða skili ótvírætt betri árangri og skurðaðgerðum fylgi alltaf meiri hætta á fylgikvillum en meðferð án aðgerða. Varðandi fyrstu spurninguna telur sérfræðingurinn að ekki hafi á neinum tímapunkti verið ábending til að framkvæma aðgerð á kæranda. Varðandi aðra spurningu kemur fram í álitinu að sérfræðingurinn telji enga meinbugi hafa verið á rannsóknum né meðferð af hálfu Landspítala. Varðandi þriðju spurninguna um hvort komast hefði mátt hjá tjóni við að beita annarri meðferð, sem hefði gert sama gagn við meðferð sjúklingsins, er svar sérfræðingsins nei.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt gögnum málsins var frá upphafi leitað ráða hjá bæklunarskurðlæknum um val á meðferð. Ráðleggingar þar um byggðust einkum á skoðun á röntgenmyndum eins og vera ber. Það að sérfræðingur í bæklunarskurðlækningum skoðaði kæranda sjálfur á þeim tíma var ekki nauðsynleg forsenda þess að taka réttar ákvarðanir um meðferð þótt vissulega hefði það verið kostur fyrir kæranda að fá þegar í upphafi að hitta slíkan sérfræðing og ræða við hann um meðferðarmöguleika. Eftirlit með áverkanum var með eðlilegum hætti af hálfu meðferðaraðila en kærandi ákvað er frá leið að skipta um meðferðaraðila. Í gögnum málsins kemur fram að meðferðaraðilar hafi ekki verið sammála um val á meðferð en að áliti óháðs sérfræðings voru engir meinbugir á rannsóknum eða meðferð kæranda. Úrskurðarnefnd fær því ekki annað ráðið af fyrirliggjandi gögnum en að rannsókn og meðferð kæranda hafi verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Bótaskylda verður því ekki byggð á 1. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga.

Að því er varðar 3. tölul. 2. gr. kemur til skoðunar hvort unnt hefði verið að beita annarri meðferðaraðferð eða meðferðartækni en gert var og hvort það hefði gert sama gagn við meðferð sjúklings. Samkvæmt greinargerð með frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu eru skilyrði bóta samkvæmt 3. tölul. eftirfarandi:

„1.     Þegar meðferð fór fram hafi verið til önnur aðferð eða tækni og þá hafi í raun verið kostur á henni, t.d. að unnt hafi verið að senda sjúklinginn til sérfræðings eða á sérstaka deild annars staðar. Ekki skal taka tillit til aðferðar eða tækni sem tíðkaðist ekki fyrr en eftir að sjúklingur var til meðferðar eða ekki var völ á fyrr en síðar.

2.      Eftir læknisfræðilegu mati verði að telja að sú aðferð eða tækni sem ekki var gripið til hefði a.m.k. gert sjúklingi sama gagn og meðferðin sem notuð var. Þetta mat verður að fara fram á grundvelli læknisfræðilegrar þekkingar og reynslu eins og hún var þegar sjúklingur hlaut meðferðina. Verði niðurstaðan sú að aðferð eða tækni sem ekki var beitt hefði verið miklu betri en beitt var tekur 3. tölul. til tjónsins.

3.      Unnt sé að slá því föstu á grundvelli upplýsinga sem liggja fyrir um málsatvik þegar bótamálið er til afgreiðslu að líklega hefði mátt afstýra tjóni ef beitt hefði verið annarri jafngildri aðferð eða tækni. Við mat á því hvort tjón var óhjákvæmilegt má m.a. líta til þess sem síðan kom í ljós um veikindi sjúklings og heilsufar hans að öðru leyti.“

Sem fyrr segir voru meðferðaraðilar ekki sammála um val á meðferð samkvæmt gögnum málsins. Greindi þá á um hvort betra hefði verið að beita skurðaðgerð fremur en meðferð án hennar. Úrskurðarnefnd leitaði álits hjá óháðum sérfræðingi í bæklunarskurðlækningum sem færði rök fyrir því að á engum tímapunkti hefði verið ábending til að framkvæma aðgerð í tilfelli kæranda. Hann taldi því ekki að eftir á að hyggja hefði mátt komast hjá tjóni með því að beita annarri meðferð sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklingsins. Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefndin að ekki verði ráðið að betri árangur hefði náðst með öðru meðferðarúrræði. Bótaskylda getur því ekki byggst á 3. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga.

Niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála er því sú að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

ári Gunndórsson