Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 427/2018

Miðvikudaginn 6. febrúar 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 4. desember 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. nóvember 2018 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 20. nóvember 2018. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 29. nóvember 2018, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. desember 2018. Með bréfi, dags. 6. desember 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 14. desember 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með tölvupósti 27. desember 2018 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. janúar 2019. Viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins barst með bréfi, dags. 16. janúar 2019, og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins verði endurskoðuð þannig að hún geti unnið að því að koma betur undir sig fótunum til þess að hún verði gjaldgeng á vinnumarkaðinum í framtíðinni.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi verið í X ár í mikilli endurhæfingu, bæði á B og hjá VIRK, sem hafi ekki skilað tilsettum árangri. Kærandi sé búsett á C og til þess að sækja viðeigandi endurhæfingu hafi hún þurft að ferðast X sinnum í viku [...] á D. Það hafi tekið mikið á hana, bæði andlega og líkamlega.

Endurhæfing kæranda hjá sálfræðingum, í sjúkraþjálfun, líkamsrækt og núvitund hafi ekki skilað tilsettum árangri. Kærandi treysti sér ekki í frekari keyrslur á milli C og D til að sækja áframhaldandi þjónustu. Andleg og líkamleg orka hennar sé algjörlega búin eftir áföll, þ.e. [...], hún sé með slæma vefjagigt og þá sé hún enn að vinna úr [...].

Kærandi hafi farið í viðtal hjá félagsfræðingi á göngudeild E sem hafi verið sammála henni um að frekari meðferðar væri ekki þörf. Hún þyrfti rými til að [...], fá hvíld og vinna áfram sjálf í áfallastreitunni og þunglyndinu. Kærandi sé í daglegri hreyfingu, hún stundi hugleiðslu og sé í [...]. Kærandi [...], hún hafi reynt að bæta við sig vinnu en það hafi ávallt komið niður á heilsu hennar. Álagsþol kæranda fyrir áreiti og álagi sé lítið sem ekkert og megi nánast ekkert bjáta á til að setja allt úr skoðum hjá henni.

Í athugasemdum kæranda, mótteknum 27. desember 2018, segir að hún hafi farið til læknis með ákvörðun Tryggingastofnunar og skilji hann ekki niðurstöðuna í ljósi niðurstöðu VIRK. Kærandi hafi verið útskrifuð þaðan þar sem starfsendurhæfing hafi verið talin fullreynd og þörf sé á öðrum úrræðum, þ.e. örorku í X til X ár á meðan hún sé að jafna sig. Sálfræðingur VIRK hafi einnig fjallað um að kærandi ætti möguleika á að hefja starfsendurhæfingu á ný hjá þeim að þeim tíma loknum. Kærandi hafi farið í viðtal á E þar sem félagsráðgjafi hafi talið hana ekki eiga heima innan þeirrar stofnunar. Félagsráðgjafinn hafi gefið henni tíma X hjá [...] og gert sé ráð fyrir að um útskriftarviðtal verði að ræða.

Kærandi sé búin að leita allra leiða og stunda endurhæfingu af fullum hug með það að markmiði að komast aftur út á vinnumarkaðinn og verða fullgildur starfsmaður á ný. Þar sem áföll hennar séu það mikil og stór hafi hún hvorki náð andlegu né líkamlegu þreki til að þola það álag sem atvinna feli í sér.

Kærandi sé búsett á C og hafi þurft að ferðast mikið, stundum X sinnum í viku [...] á D til að sækja þá endurhæfingu sem hún hafi átt kost á. Þessi mikla endurhæfing og ferðalög hafi dregið úr öllu þreki hennar og keyrt hana gjörsamlega út. Þá hafi hún einnig verið í X vikur á B frá X til X 2017 en þá hafi hún ekki verið á endurhæfingarlífeyri.

Kærandi fari þess á leit við Tryggingastofnun að ákvörðunin verði endurskoðuð eða að henni verði ráðlagt hvert næsta skref hjá henni eigi að vera þar sem að endurhæfing sé fullreynd að svo stöddu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. 

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Í 37. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn þann 20. nóvember 2018 í kjölfar þess að hafa verið í X mánuði á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun. Örorkumati hafi verið synjað samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar þar sem í tilviki kæranda hafi ekki verið reynd nægjanleg endurhæfing og nokkuð ljóst hafi þótt af gögnum málsins að hægt væri að halda áfram með endurhæfingu. Eins og sjá megi meðal annars í gögnum málsins þá telji VIRK endurhæfing ekki raunhæft að svo stöddu að reyna áframhaldandi endurhæfingu á þeirra vegum heldur hafi VIRK vísað kæranda í frekari uppvinnslu innan heilbrigðiskerfisins. Á þeim forsendum hafi verið talið af læknum Tryggingastofnunar að rétt hafi verið í tilviki kæranda að synja henni um örorkumat og vísa áfram á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga X 2018 hafi legið fyrir læknisvottorð F, dags. X 2018, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. X 2018, umsókn kæranda um örorku, dags. 20. nóvember 2018, ásamt eldri gögnum vegna fyrri ákvarðana um endurhæfingarlífeyri. Kærandi hafi lokið X mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi sé X ára, hún hafi verið að glíma við streituröskun eftir áfall og önnur geðræn einkenni ásamt líkamlegum einkennum. Kærandi hafi meðal annars verið hjá VIRK endurhæfingu og á B til að vinna í sínum vanda. VIRK telji hins vegar að kærandi þurfi meiri uppvinnslu innan heilbrigðiskerfisins áður en tímabært verði að hún haldi áfram í endurhæfingu á þeirra vegum.

Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkumat. Einnig skuli áréttað að það sé ekki hlutverk stofnunarinnar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að sú ákvörðun að synja kæranda um örorkumat að svo stöddu og vísa henni í áframhaldandi endurhæfingu hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin sem kærð hafi verið í þessu máli hafi verið byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Rétt sé að minna á að greiðslur endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð fari ekki saman með greiðslum örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar eða örorkustyrk samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 16. janúar 2019, kemur fram að stofnunin hafi skoðað athugasemdir kæranda með tilliti til gagna málsins að nýju og telji ekki ástæðu til efnislegra athugasemda þar sem ekki sé um nein ný læknisfræðileg gögn að ræða og fjallað hafi verið um öll gögnin áður. Þá skuli tekið fram að nýju að kærandi hafi lokið X mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun. Um önnur efnisatriði málsins og lagarök sé vísað til fyrri greinargerðar í málinu.

Hvað varði sjónarmið um endurhæfingarúrræði í heimabyggð sé bent á úrskurð í máli úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 51/2016. Í niðurstöðu úrskurðarins komi fram að búseta eigi ekki að koma í veg fyrir endurhæfingu en í því ljósi beri einnig að taka fram að í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé enga undantekningu að finna sökum þess að endurhæfingarúrræði skorti í heimabyggð þess er þurfi á endurhæfingu að halda. Auk þess skuli tekið fram að félagslegar aðstæður umsækjenda um örorkulífeyri eigi ekki einar og sér að leiða til örorkulífeyrisgreiðslna hjá Tryggingastofnun ef endurhæfing teljist ekki fullreynd að mati meðferðaraðila.

Tryggingastofnun eigi að tryggja að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt, til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris. Endurhæfingarlífeyrir taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað.

Að því sögðu telji Tryggingastofnun það hafa verið í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkumat. Jafnframt vilji stofnunin benda á að þrátt fyrir að starfsendurhæfingarmat frá VIRK endurhæfingu hafi legið fyrir í málinu þá eigi það ekki að vera til marks um hvenær endurhæfing teljist fullreynd í tilviki kæranda. Máli sínu til aukins stuðnings bendir stofnunin á að í fyrsta lagi sé VIRK endurhæfing ekki eina meðferðarúrræðið sem í boði sé og í öðru lagi þá hafi VIRK ekki veitt kæranda raunhæfa endurhæfingu á þessum X mánuðum sem kærandi hafi verið í endurhæfingu hjá þeim. VIRK hafi ekki talið raunhæft að svo stöddu að reyna á áframhaldandi endurhæfingu á þeirra vegum heldur hafi vísað kæranda í frekari uppvinnslu innan heilbrigðiskerfisins.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. nóvember 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð F, dags. X 2018. Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá X 2018 en að búast megi við að færni aukist með tímanum. Samkvæmt vottorðinu eru sjúkdómsgreiningar kæranda eftirfarandi:

„[Þunglyndi

Reaction to severe stress, unspecified

Fibromyalgia]“

Um sjúkrasögu kæranda segir í læknisvottorðinu:

„[...] Hún fór X 2017 í sértæka meðferða á B. Frá X 2017 hefur hún verið í meðferð hjá VIRK starfsendurhæfingu en samkvæmt Starfsendurhæfingarmati (X 2018) er ákveðið að stöðva endurhæfingu. […] [Kærandi] hefur leitað til G sálfræðings á D og fengið hjálp á göngudeild E. […] [Kærandi] er sátt við að hætta með starfsendurhæfingu í bili. Hún vill taka sér hvíld og reyna að ná áttum. Tilvísun hefur verið send til [...] á E , þar sem óskað er eftir aukinni meðferð. Því er sótt um tímabundna örorku í X ár á meðan [kærandi] er að jafna sig.“

Í lýsingu læknisskoðunar kemur fram:

„X ára. Hreyfir sig eðlilega án stuðningstækja. Dauf í viðmóti. Eðlileg lífsmörk. Það eru daufir reflexar í báðum fótleggjum. Skyntruflun á [...] fótlegg og achilles reflex daufur [...] megin.“

Í starfsendurhæfingarmati VIRK, dags. X 2018, kemur fram að starfsendurhæfing hjá þeim auki ekki líkur á endurkomu til vinnu. Í rökstuðningi og tillögum að næstu skrefum segir:

„Starfsendurhæfing hjá VIRK er óraunhæft við núverandi aðstæður. Áfallastreita, svefntruflun, verkjasyndrome og þunglyndi hafa þar mest að segja. [Kærandi] þarf nú á meðferð innan heilbrigðiskerfisins að halda með sérhæfðri [svefnmeðferð] og áframhaldandi áfallaúrvinnslu/meðferð.“

Varðandi hvort að forsendur geti breyst og starfsendurhæfing hjá VIRK geti orðið raunhæf síðar segir:

„Þrátt fyrir mikil veikindi nú lýsir [kærandi] einbeittum vilja til að komast aftur til starfa. Með meðferð sem bætir líðan m.t.t. svefns, áfallastreitu og verkja tel ég raunhæft að hún geti snúið aftur til vinnu. Því er eðlilegt að meta [raunhæfi] starfsendurhæfingar á ný eftir 1-2 ár.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi í erfiðleikum með ýmsar athafnir daglegs lífs vegna verkja. Þá greinir kærandi frá þunglyndi, áfallastreituröskun, [...] og kvíðaröskun.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku heldur hafi endurhæfing verið álitin raunhæfur möguleiki. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að af mati frá VIRK á raunhæfi starfsendurhæfingar, dags. X 2018, verði ráðið að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé ekki raunhæf að svo stöddu. Ekki verður dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á starfsendurhæfingu á öðrum vettvangi. Fyrir liggur að kærandi var í starfsendurhæfingu og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri vegna þess í X mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur sótt um áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris með umsókn, dags. X 2018. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. nóvember 2018, að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir