Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 111/2020

Miðvikudaginn 24. júní 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 28. febrúar 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 17. desember 2019, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dagsettu sama dag, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki verði ráðið að tannvandi kæranda sé alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. febrúar 2020. Með bréfi, dags. 2. mars 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 14. mars 2020, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. mars 2020. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún krefjist þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um greiðsluþátttöku í tannlækningum verði endurskoðuð.

Í kæru segir að kærandi hafi látið gera aðgerð á rótarenda X sem hafi valdið algerlega stíflaðri kinnholu vinstra megin. Afleiðingarnar hafi verið endurteknar sýkingar í kinnholunni í vetur með miklum sársauka og meðferð með sýkla- og verkjalyfjum. Hægri kinnhola sé alltaf hrein og kærandi hafi aldrei haft þennan vanda áður. Nauðsynlegt hafi verið að gera þessa aðgerð til að uppræta orsakir vandans og hafi aðgerðin verið framkvæmd af sérfræðingi með sérþekkingu í tannlækningum. Kærandi hafi því ekki haft möguleika á að nota aðra læknissérgrein til að fá þetta gert og hafa þannig áhrif á kostnað aðgerðar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 17. desember 2019 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við meðferð hjá tannlækni vegna aðskotahlutar fyrir ofan rót tannar 26 (rétt sé 27). Umsókninni hafi verið synjað sama dag. Sú afgreiðsla hafi nú verið kærð til úrskurðarnefndarinnar.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í 11. gr. III. kafla reglugerðarinnar segir að Sjúkratryggingar Íslands greiði 80% kostnaðar, sbr. einnig 13. gr., samkvæmt gjaldskrá þegar um alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma sé að ræða.

Í umsókn segi orðrétt: „Er með concriment í vinstri sinus maxillaris röntgen tekin í orkuhúsinu. Ekki verið vond lykt úr nösinni. CT er konkriment að sjá út frá mesial bukkal rót 26.“ Af mynd, sem hafi fylgt umsókn, sjáist að um sé að ræða aðskotahlut fyrir ofan rótarenda tannar 27, frekar en 26. Útlit og lögun aðskotahlutarins bendi eindregið til þess að aðskotahluturinn sé rótfyllingarefni, enda séu bæði tennur 26 og 27 rótfylltar.

Í læknabréfi B munn- og kjálkaskurðlæknis til C tannlæknis, dags. 25. febrúar 2020, komi fram að B telji að aðskotahluturinn komi út frá „mesiobuccal“ rót 26. Þarna virðist hann fara tannavillt, enda aðskotahluturinn beint fyrir ofan „mesiobuccal“ rót tannar 27 en að minnsta kosti 1 cm aftan við samsvarandi rót tannar 26.

Á röntgenmynd, sem hafi fylgt umsókn, megi sjá að 15 af þeim 20 tönnum, sem sjáist á myndinni, séu viðgerðar og fjórar þeirra rótfylltar. Í umsókn eða kæru og þeim gögnum sem þeim hafi fylgt, séu engar vísbendingar um að þær miklu tannskemmdir, sem hafi orsakað þörf fyrir þessar miklu tannviðgerðir og rótfyllingar, séu afleiðingar af fæðingargalla, sjúkdómi eða slysi. Umræddur aðskotahlutur sé hins vegar nær örugglega afleiðing af rótfyllingu tannar 27 þar sem rótfyllingarefni hafi borist út um enda „mesiobuccal“ rótar tannarinnar.

Vanda kæranda megi því rekja til fyrri meðferðar hjá tannlækni en ekki fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Kærandi eigi því ekki rétt samkvæmt III. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Aðrar heimildir séu ekki fyrir hendi og því hafi umsókn verið synjað.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Þá er í IV. kafla fjallað um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tannvandi kæranda sé alvarleg afleiðing meðfædds galla, slyss eða sjúkdóms, sbr. III. og IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 og 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Er með concriment í vinstri sinus maxillaris röntgen tekin í orkuhúsinu. Ekki verið vond lykt úr nösinni. CT er konkriment að sjá út frá mesial bukkal rót 26.“

Í gögnum málsins er að finna afrit af röntgenmynd af tönnum kæranda og læknabréf B munn- og kjálkaskurðlæknis, dags. 25. febrúar 2020, þar sem lýst er þeirri aðgerð sem kærandi gekkst undir á rótarenda X.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin fær af þeim ráðið, þar á meðal yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda, að orsök tannvanda kæranda, sem leiddi til aðgerðarinnar, sé að rekja til aðskotahlutar fyrir ofan tönn 27, líklega rótfyllingarefnis, sem borist hafi út um enda „mesiobuccal“ rótar tannarinnar þegar hún var rótfyllt. Því er að mati úrskurðarnefndar velferðarmála ekki uppfyllt það skilyrði til greiðsluþátttöku sjúkratrygginga almannatrygginga samkvæmt III. og IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 að umræddur tannvandi sé afleiðing meðfædds galla, slyss eða sjúkdóms. Þegar af þeirri ástæðu er ekki fallist á greiðsluþátttöku vegna tannvanda kæranda.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum, staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir