9. mars 2022

Mál nr. 432/2021 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 432/2021

Miðvikudaginn 9. mars 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 23. ágúst 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. apríl 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn 16. apríl 2021. Með ákvörðun, dags. 29. apríl 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Farið var fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar 14. maí 2021 og var hann veittur með bréfi, dags. 22. maí 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. ágúst 2021. Með bréfi, dags. 26. ágúst 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. október 2021, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. október 2021. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 21. október 2021, og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. október 2021. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 21. desember 2021, og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. desember 2021. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda, dags. 12. janúar 2022, og voru þær sendar Tryggingstofnunar ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. janúar 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi telji ákvörðun Tryggingastofnunar um að hafna því að meta örorku vera ranga. Í læknisvottorði, dags. 23. mars 2021, komi fram að veikindi kæranda og einkenni hafi staðið lengi yfir og að hún hafi verið óvinnufær frá 1. apríl 2018. Einnig komi þar skýrt fram að ekki sé raunhæft að reyna frekari endurhæfingu.

Þess sé krafist að ákvörðun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og kæranda verði ákvörðuð hámarksörorka.

Til vara sé þess krafist að ákvörðun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og lagt verði fyrir stofnunina að taka mál hennar til meðferðar að nýju þannig að ákvörðunin endurspegli staðreyndir málsins samkvæmt fyrirliggjandi sérfræðigögnum óháðra aðila.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 21. október 2021, kemur fram að í málinu sé deilt um ákvörðun Tryggingastofnunar um að hafna því að meta örorku kæranda að svo stöddu á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd. Nánar tiltekið lúti ágreiningur málsins að því hvort stofnuninni hafi verið heimilt að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Að mati kæranda sé hin kærða ákvörðun röng, enda beri gögn málsins, þar á meðal nýjasta læknisvottorðið, skýrlega með sér að veikindi kæranda hafi staðið lengi yfir. Hún hafi verið að fullu óvinnufær frá 1. apríl 2018 og endurhæfing sé fullreynd.

Kærandi hafi glímt við kvíða og þunglyndi og hafi verið á mörkum geðrofs sem einkennt hafi líf hennar síðustu ár. Af því tilefni hafi hún sótt um örorkulífeyri 16. apríl 2021. Með örorkumati Tryggingastofnunar, dags. 29. apríl 2021, hafi kæranda verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hennar vegna þess að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi, dags. 14. maí 2021, sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 22. maí 2021. Til grundvallar örorkumati hafi legið umsókn, dags. 16. apríl 2021, læknisvottorð, dags. 23. mars 2021, og svör kæranda við spurningalista.

Kærandi hafi verið verið óvinnufær frá 1. apríl 2018. Endurhæfing hafi ekki skilað árangri og hafi hentað henni illa. Bent sé á að kærandi hafi meðal annars undirgengist sálfræðimeðferðir sem hluta af endurhæfingu og sé það mat sálfræðings að endurhæfing sé fullreynd. Auk þess sýni fjölmörg fyrirliggjandi læknisvottorð að endurhæfing sé ekki talin raunhæf og að sú endurhæfing sem þegar hafi farið fram beri það ekki með sér að kærandi geti haldið áfram í endurhæfingu eða aukið vinnugetu. Endurhæfing hljóti því að teljast fullreynd. Vísist meðal annars til úrskurða úrskurðarnefndar velferðarmála í málum nr. 641/2020, 526/2020 og 409/2017 þar sem úrskurðir Tryggingastofnunar hafi verið felldir úr gildi með vísan til þess að endurhæfing hafi verið talin fullreynd til samræmis við vottorð þar um.

Eins og áður segi beri nýjasta læknisvottorðið í málinu, dags. 23. mars 2021, skýrlega með sér að veikindi kæranda hafi staðið lengi yfir. Í vottorðinu segi afdráttarlaust að kærandi hafi verið að fullu óvinnufær frá 1. apríl 2018 og endurhæfing sé fullreynd. Í greinargerð Tryggingastofnunar sé litið fram hjá mjög skýrri og afdráttarlausri afstöðu sem fram komi í læknisvottorðinu, en þar segi meðal annars eftirfarandi:

„Það er samdóma álit undirritaðs og sálfræðings að endurhæfing sé ekki raunhæf.“

Þrátt fyrir þá afstöðu sérfræðinga telji Tryggingastofnun að tilefni sé til að ætla að áframhaldandi endurhæfing geti komið kæranda að gagni. Sú afstaða sé í andstöðu við gögn málsins og afstaða stofnunarinnar sé nánast ekkert rökstudd. Sá litli rökstuðningur sem þar komi fram sé verulega villandi og í raun afbökun á gögnum málsins.

Í rökstuðningi Tryggingastofnunar sé vísað til þess að læknisvottorðið segi að ástand geti breyst. Þetta sé orðað þannig í rökstuðningnum með vísan til læknisvottorðs:

„Um óvinnufærni segir að umsækjandi sé óvinnufær og að búast megi við að færni aukist með tímanum.“

Eins og áður segi sé hér um að ræða afbökun á þeim vottorðum sem liggi fyrir. Í læknisvottorði segi alls ekki að „búast megi við að færni aukist með tímanum“. Þessi fullyrðing byggi á mjög villandi og raunar alrangri túlkun Tryggingastofnunar á því hvernig læknir hafi hakað í kassa á stöðluðu eyðublaði. Kassinn sem hakað hafi verið í segi ekki að búast megi við að færni aukist með tímanum. Í besta falli megi túlka afstöðuna þannig að mögulega muni færni aukast með tímanum, þótt það sé bæði óvíst hvort og þá hvenær það gerist.

Með því að haka í kassann hafi læknirinn á engan hátt verið að lýsa afstöðu til þess að færni kæranda muni aukast með frekari endurhæfingu. Skoða verði hakið í kassann í samhengi við öll önnur gögn sem gerð séu á sama tíma, meðal annars textann og vottorðið sem hafi fylgt með. Þá verði að lesa í merkinguna með hliðsjón af öðrum fyrir fram gefnum möguleikum sem hægt hafi verið að haka við. Aðrir mögulegir kassar til að merkja við séu þeir að færni myndi aukast i) eftir meðferð, ii) eftir endurhæfingu eða iii) ekki. Engir aðrir svarmöguleikar séu til staðar og afstöðu læknisins verði að skoða í því ljósi. Læknirinn hafi með öðrum orðum ekki talið rétt að haka í kassana sem hafi falið í sér að færni kæranda myndi aukast eftir meðferð eða endurhæfingu. Því sé með ólíkindum að Tryggingastofnun haldi því fram.

Hak læknisins í kassann verði því í mesta lagi skilið þannig að hann telji að færni kæranda geti mögulega aukist einhvern tímann í framtíðinni. Læknirinn sé þó augljóslega ekki að leggja til að frekari meðferð eða endurhæfing verði reynd.

Með því að haka í þennan kassa sé einungis lýst þeirri afstöðu að ekki sé óhugsandi að færni muni aukast einhvern tíma í framtíðinni. Alls sé óvíst hvort færni muni aukast með tímanum, í öllu falli sé ekki tímabært að skoða það að svo stöddu en kannski eftir nokkur ár. Eins og staðan sé núna sé færnin ekki til staðar og muni ekki breytast með endurhæfingu. Hér sé því einungis verið að haka við ástand sem kalla megi meginreglu um örorkumöt, þ.e. að þau miðist við ástand á tilteknu tímabili, án þess að tekin sé afstaða til þess hvað gæti gerst í framtíðinni. Í samræmi við það séu örorkumöt oftast tímabundin og ástand endurmetið reglulega.

Úr framangreindri niðurstöðu þurfi raunar ekki að lesa með því að skoða aðra kassa sem mögulegt hafi verið að hakað í. Niðurstaðan blasi við ef öll gögn séu skoðuð. Tryggingastofnun hafi aftur á móti ákveðið að líta fram hjá öllum upplýsingum málsins og einblína á hak í þennan eina kassa, án nokkurs samhengis. Ekki nóg með það heldur hafi Tryggingastofnun ákveðið að afbaka það sem komi fram í fyrir fram gefna textanum við kassann.

Ekki þurfi að leita lengra en í texta læknisvottorðsins sem læknirinn hafi skrifað sjálfur til þess að komast að raun um raunverulegu afstöðu hans. Þar komi hin raunverulega afstaða ítrekað fram, meðal annars með áðurnefndum orðum: „Það er samdóma álits undirritaðs og sálfræðings að endurhæfing sé ekki raunhæf.“

Í vottorði læknisins sé einnig hakað við að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. apríl 2018, þ.e. í þrjú ár. Síðan segi meðal annars:

„Endurhæfing hefur verið reynd en ekki borið árangur. Vegna andlegra veikinda A telur undirritaður ekki möguleika á endurhæfingu og að hún þurfi fyrst að fá betra andlegt jafnvægi áður en endurhæfing er möguleg. Ljóst er að það verður ekki á næstu árum og undirritaður mælir með örorku. Meðferð hjá Sálfræðing ásamt lyfjameðferð bar ekki þann árangur að hún gæti byrjað í annarri endurhæfingu og það er alls óvíst hvort/hvenær það verður. Endurhæfing telst því fullreynd.“

Í rökstuðningi Tryggingastofnunar sé eins og áður segi einungis vísað til frjálslegrar túlkunar á haki í einn kassa. Auk þess fullyrði stofnunin að gögn málsins gefi tilefni til að ætla að endurhæfing geti skilað árangri. Ekki sé þó vísað til þess hvaða gögn gefi þetta tilefni, enda sé þessi fullyrðing í andstöðu við þau samtímagögn sem lýsi ástandi kæranda. Að lokum sé almenn og efnislega innihaldslaus fullyrðing í greinargerð Tryggingastofnunar um að ákvörðunin hafi verið byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum, án þess að þetta sé útskýrt nánar.

Rökstuðningur sem þessi sé ekki tækur, enda í andstöðu við 22. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Slíkur ófullnægjandi rökstuðningur veiti löglíkur fyrir því að ekki hafi verið staðið að málsmeðferð og niðurstöðu máls með lögmætum hætti.

Rökstuðningur fyrir ákvörðun, sem hefði raunverulega byggt á réttum málsatvikum og heimfærslu lagareglna, hefði falið í sér skýringar á því hvaða gögn leiddu til niðurstöðunnar og hvernig. Þá hefði slíkur rökstuðningur bent á hvað og hvernig væri hugsanlega hægt að ná fram endurhæfingu.

Hvorki í ákvörðun Tryggingastofnunar né í greinargerð til úrskurðarnefndarinnar sé litið til þess að tilraun til endurhæfingar hafi í raun staðið yfir í ríflega þrjú ár. Meginreglan sé sú að endurhæfing skuli standa yfir í tiltekinn tíma sem sé mun skemmri. Þegar ákvörðunin hafi verið tekin hafi verið liðin rétt tæplega tvö ár frá því að endurhæfing hafi formlega hafist, þ.e. 1. Júní 2019.

Tryggingastofnun vísi til þess að kærandi eigi ónýtt tímabil endurhæfingarlífeyris, eins og það sé meginregla að klára þurfi hámarksbótatímabil, burtséð frá öðrum staðreyndum. Stofnunin líti einungis til þeirra mánaða sem eftir séu af hámarksrétti. Stofnunin skeyti ekkert um að þrátt fyrir að 18 mánaða bótaréttur hafi ekki verið fullnýttur þá hafi ástand kæranda verið óbreytt í 34 mánuði þegar umsókn hafi verið lögð fram. Þá líti stofnunin einungis á ónotaðan rétt til endurhæfingarlífeyris en ekki til áðurnefndra afdráttarlausra gagna um að endurhæfing sé þegar fullreynd.

Tryggingastofnun hafi beitt lagareglum gegn kæranda til þess að koma í veg fyrir greiðslur til hennar. Þannig hafi stofnunin misnotað þá reglu laganna að einstaklingur skuli ekki vera á bæði endurhæfingarlífeyri og örorkulífeyri á sama tíma. Tryggingastofnun virðist hafa látið mögulegan endurhæfingarlífeyri koma í veg fyrir örorkulífeyri en á sama tíma hafi umsóknir um örorkulífeyri komið í veg fyrir endurhæfingarlífeyri. Þetta komi beinlínis fram í greinargerð Tryggingastofnunar og þeim gögnum sem henni hafi fylgt.

Kærandi hafi verið á samfelldum endurhæfingarlífeyri frá 1. júní 2019 til 29. febrúar 2020, þ.e. í níu mánuði. Þegar því tímabili hafi lokið hafi kærandi sótt um örorkumat 2. apríl 2020 sem hafi verið synjað 13. október 2020 á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Á sama tíma hafi umsókn vegna endurhæfingarlífeyris, dags. 17. mars 2020, verið synjað þar sem borist hafi umsókn um örorkumat, dags. 2. apríl 2020.

Synjun Tryggingastofnunar á umsókn um endurhæfingarlífeyri 14. apríl 2020 hafi í raun verið byggð á því að kærandi ætti að vera á örorku (þótt því hefði síðar einnig verið hafnað). Synjun um endurhæfingarlífeyri hafi verið byggð á því að í fyrirliggjandi gögnum kæmi fram að kærandi hafi sótt um örorku og væri því ekki á leið á vinnumarkað. Af þeim sökum hafi Tryggingastofnun metið það svo að skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð hafi ekki verið uppfyllt, enda skyldi umsækjandi taka þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði.

Þannig hafi örorkulífeyri verið hafnað á þeim grundvelli að kærandi ætti að reyna endurhæfingu. Á sama tíma hafi endurhæfingarlífeyri verið hafnað þar sem borist hafi umsókn um örorkumat.

Framangreind niðurstaða sé með ólíkindum, enda misnoti stofnunin lagareglur sem ætlað sé að aðstoða fólk. Niðurstaðan verði í andstöðu við ákvæði laga um almannatryggingar og laga um félagslega aðstoð en auk þess grundvallarreglur á réttarsviðinu. Þá sé reglan í andstöðu við litis pendis sjónarmið, leiðbeiningarskyldu og sjónarmið um að túlka reglur borgara í hag.

Að lokum gagnrýni kærandi að erindi Tryggingastofnunar sé ekki undirritað, þrátt fyrir álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 10652/2020. Kærandi krefjist þess að upplýst verði hvaða starfsmenn hafi komið að úrlausn mála hennar.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 12. janúar 2022, er vísað til og ítrekuð þau sjónarmið sem hafi verið rakin í kæru, andmæla við greinargerð Tryggingastofnunar og auk þess sé bent á eftirfarandi atriði.

Í athugasemdum Tryggingastofnunar sé töluvert um nýjan málatilbúnað að ræða sem ekki hafi verið haldið fram fyrr.

Tryggingastofnun viðurkenni nú að endurhæfing sé ekki raunhæf. Sú viðurkenning hefði átt að liggja fyrir mun fyrr, enda leiði hún af öllum sérfræðigögnum málsins. Tryggingastofnun bæti aftur á móti við þeirri nýju málsástæðu að um sé að ræða tímabundið ástand og endurhæfing sé möguleg einhvern tímann seinna þótt hún sé ekki raunhæf í bili. Þessi niðurstaða sé þó ekki rökstudd með vísan til gagna, heldur sé einungis fullyrt að sjúkdómsgreiningar kæranda séu „þess eðlis“. Tryggingastofnun fjalli ekki nánar um það hvenær endurhæfing gæti orðið raunhæf eða nokkuð annað.

Þá sé því nú í fyrsta sinn haldið fram, og það ranglega, að kærandi neiti því að sinna endurhæfingu. Þessu hafi ekki verið haldið fram áður og fái ekki stoð í gögnum málsins.

Tryggingastofnun vísi til 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar sem heimili að sett sé það skilyrði að einstaklingur gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Hér sé enn ein ný málsástæða sem ekki hafi verið nefnd áður af stofnuninni. Hin umdeilda ákvörðun byggi ekki á þessu ákvæði og því verði ekki bætt við sem grundvelli ákvörðunarinnar undir meðferð kærumáls. Þessu til viðbótar eigi 2. mgr. 18. gr. ekki við um mál kæranda, enda bendi engin gögn til þess að endurhæfing muni bera árangur og þar með þýðingarlaust að tefja málið með því að framkvæma slíkt sérhæft mat.

Framangreindur málatilbúnaður Tryggingastofnunar sé ámælisverður, enda virðist sem stofnunin leyfi sér að halda fram þeim málsástæðum sem henni þyki henta hverju sinni. Sé þannig byggt á málsástæðum fyrir nefndinni sem ekki hafi verið grundvöllur hinnar kærðu ákvörðunar og aldrei hafi verið haldið fram áður. Tryggingastofnun sé óheimilt að halda fram hverju sem er og stjórnvald eigi ekki að nálgast kærumál eins og kappleik þar sem öllum brögðum sé beitt í því skyni að vinna málið.

Þess háttur á málatilbúnaði sé stofnuninni væntanlega auðveldari en hann ætti að vera þar sem starfsmenn Tryggingastofnunar skrifi ekki undir bréf til nefndarinnar og geti þannig skákað í skjóli nafnleyndar. Bendi kærandi enn á að skortur á undirritun bréfa sé í klárri andstöðu við álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 10652/2020.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar komi fram, eins og áður segi, það mat stofnunarinnar að svo virðist sem kærandi neiti að sinna endurhæfingu og því eigi 51. gr. laga um almannatryggingar við. Endurhæfing geti því að mati stofnunarinnar ekki talist fullreynd. Auk áðurnefndra mótmæla við því að þessari málsástæðu sé bætt við á þessu stigi séu fullyrðingarnar rangar. Líkt og kærandi hafi áður komið á framfæri hafi endurhæfing ekki skilað árangri og hafi hentað kæranda afar illa. Kærandi hafi í engu vanrækt að fara að læknisráðum og átti kærandi sig því ekki á hverju Tryggingastofnun byggi þá niðurstöðu sína, enda sé það með engu móti rökstutt í viðbótargreinargerð stofnunarinnar.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar sé enn fullyrt að ekki megi ráða af læknisvottorðum að endurhæfing sé fullreynd. Sú afstaða Tryggingastofnunar sé í andstöðu við gögn málsins. Skýrt sé af læknisvottorðum sem liggi fyrir að endurhæfing sé fullreynd, enda hafi veikindi kæranda staðið lengi yfir og öll raunhæf úrræði til endurhæfingar hafi verið fullreynd, líkt og sérfræðingar hafi bent á. Kærandi verði þannig enn að ítreka að niðurstaða Tryggingastofnunar virðist ekki byggja á því sem fram komi í gögnum þeim sem liggi fyrir í málinu og afstöðu sérfræðinga til efnisins. Í þeim læknisvottorðum sem liggi fyrir komi raunar skýrt fram að áframhaldandi endurhæfing sé ekki líkleg til að auka vinnugetu og hljóti því endurhæfing að teljast fullreynd með vísan til allra þeirra gagna sem liggi fyrir í málinu.

Til viðbótar við framangreint hafi Tryggingastofnun ekki bent á neitt sem gefi tilefni til að ætla að kærandi geti leitað annarra úrræða en þeirra sem þegar hafi verið reynd. Sérstaklega sé bent á að kærandi hafi meðal annars undirgengist sálfræðimeðferðir sem hluta af endurhæfingu sinni og sé það mat sálfræðings kæranda að endurhæfing sé fullreynd. Þar sem Tryggingastofnun sé ósammála þeirri niðurstöðu sálfræðings verði stofnunin að færa fyrir því fullnægjandi rök og vísa til gagna. Þar sem það hafi ekki verið gert verði að fallast á kröfur kæranda.

Þá sé ítrekað að í rökstuðningi Tryggingastofnunar fyrir því að endurhæfing sé ekki fullreynd í tilviki kæranda hafi stofnunin ekki bent á hvernig sé hugsanlega hægt að ná því markmiði. Tryggingastofnun hafi ekki með nokkru móti bætt úr því með viðbótargreinargerð sinni.

Tryggingastofnun segi réttilega að örorkumat skuli vera einstaklingsbundið. Samt sem áður virðist nú sem megináhersla stofnunarinnar sé á því að sjúkdómsgreiningar kæranda séu „þess eðlis að endurhæfing getur almennt komið að gagni“. Stofnunin byggi þannig á því að endurhæfing sé almennt möguleg. Stofnunin líti um leið fram hjá öllum sérfræðigögnum í þessu einstaka máli þar sem skýrt komi fram að endurhæfing muni ekki skila frekari árangri.

Áskilinn sé réttur til að koma á framfæri frekari sjónarmiðum á síðari stigum málsins, gefist tilefni til.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun um örorkumat á grundvelli þess ekki sé tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda vegna þess að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Um framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 16. apríl 2021. Með örorkumati, dags. 29. apríl 2021, hafi kæranda verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hennar vegna þess að endurhæfing væri ekki fullreynd. Óskað hafi verið eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni 14. maí 2021 og hafi hann verið veittur með bréfi, dags. 22. maí 2021.

Kærandi hafi flutt hingað til lands frá C […] 2015. Hún hafi verið á vinnumarkaði hér á landi fram að fæðingu barns síns […] 2018. Eftir lok fæðingarorlofs hafi hún fengið greiðslur úr sjúkrasjóði og fái nú greiðslur úr lífeyrissjóði.

Kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun fyrir tímabilið 1. júní 2019 til 29. febrúar 2020, eða í samtals 9 mánuði af mögulegu 36 mánaða greiðslutímabili endurhæfingarlífeyris. Ónýtt tímabil endurhæfingarlífeyris sé því 27 mánuðir.

Kærandi hafði áður sótt um örorkumat með umsókn, dags. 29. apríl 2019, ásamt læknisvottorði, dags. 23. apríl 2019, og spurningalista, mótteknum 9. maí 2019. Örorkumati hafi þá verið synjað með bréfi, dags. 9. maí 2019, á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd. Hún hafi einnig sótt um örorkumat með umsókn, dags. 2. apríl 2020, ásamt læknisvottorði, dags. 4. júní 2020, og spurningalista, mótteknum 2. apríl 2020. Örorkumati hafi verið synjað með bréfi, dags. 13. október 2020, á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 29. apríl 2021 hafi legið fyrir umsókn, dags. 16. apríl 2021, læknisvottorð E, dags. 23. mars 2021, og svör kæranda við spurningalista, mótteknum 21. apríl 2021.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði E, dags. 23. mars 2021, og svörum kæranda við spurningalista, mótteknum 21. apríl 2021.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja kæranda um örorkumat á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd, hafi verið rétt í þessu máli.

Bent sé á að kærandi hafði verið búsett á Íslandi í X ár fyrir fæðingu barns síns og hafi þá stundað atvinnu, auk þess sem gögn málsins gefi tilefni til að ætla að áframhaldandi endurhæfing geti komið henni að gagni.

Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi verið byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. desember 2021, kemur fram að borist hafi athugasemdir kæranda. Farið hafi verið yfir þær upplýsingar sem þar komi fram en þær gefi ekki tilefni til breytinga á kærði afgreiðslu.

Kærandi hafi flutt hingað til lands á árinu 2015 og hafi verið á vinnumarkaði í þrjú ár hér á landi áður en hún eignaðist barn í X 2018. Eftir meðgönguna hafi hún verið greind með kvíða og þunglyndi, en auk þess hafi hún verið að glíma við erfiða sögu frá fyrra búsetulandi sem hafi valdið henni fyrrgreindum þunglyndiseinkennum. Einnig komi fram að kærandi sé með thalassemíu sem sé blóðsjúkdómur sem feli í sér að hemaglóbín vanti í blóðið, þ.e. að súrefni vanti í blóðið, sem geti verið erfitt viðfangs, bæði læknis- og meðferðarlega. Þó skuli tekið fram að það sé ekki talið upp í sjúkdómsgreiningum í læknisvottorði og þar af leiðandi sé ekki tilgreint neitt frekar um einkenni vegna þessa sjúkdóms.

Þær sjúkdómsgreiningar, sem upplýst sé um í læknisvottorði, séu þess eðlis að endurhæfing geti almennt komið að gagni og komi það fram í öllum öðrum samtímagögnum sem hafi borist í málinu. Miðað við læknisfræðilegan vanda kæranda telji stofnunin að endurhæfing sé enn möguleg en sé ekki raunhæf í bili, þ.e. að um tímabundið ástand sé að ræða.

Það að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé ekki raunhæf í bili vegna þess að einstaklingurinn sé ekki tilbúinn til að sinna endurhæfingu þýði ekki að endurhæfing sé fullreynd. Það að endurhæfing sé ekki raunhæf í bili þýði ekki heldur að hægt sé að sækja um tímabundið örorkumat. Örorkumat eigi eingöngu við ef einstaklingur sé metinn til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar samkvæmt b-lið 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar sé kveðið á um að heimilt sé að setja það skilyrði að einstaklingur gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Það sjónarmið Tryggingastofnunar hafi verið staðfest í mýmörgum úrskurðum velferðarnefndar, sjá meðal annars úrskurði í málum nr. 641/2020, 526/2020 og 409/2017. Í þeim úrskurðum hafi þetta sjónarmið, á meðal annarra atriða, verið staðfest af nefndinni.

Það að kærandi hafi átt við þau vandamál sem um ræði í þrjú ár þýði ekki sjálfkrafa að um langvarandi ástand sé að ræða og að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Á þessum þremur árum hafi kærandi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í níu mánuði af þeim 36 mánuðum mögulegum samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð og reglugerð um endurhæfingarlífeyri. Ástæðan fyrir því að endurhæfingarlífeyrir hafi ekki verið greiddur í lengri tíma sé einfaldlega sú að kærandi hafi hætt í endurhæfingu.

Bent skuli á að í hverju máli vegna örorkumats sé um einstaklingsbundin tilvik að ræða.

Einnig skuli bent á að í þessu máli virðist vera um að ræða að kærandi neiti að sinna þeirri endurhæfingu sem sé í boði, en það myndi falla undir ákvæði 51. gr. laga um almannatryggingar þar sem fram komi að bætur, sem ætlaðar séu bótaþegum sjálfum, greiðist ekki ef hlutaðeigandi vanræki að fara að læknisráðum eða neiti að hlíta fyrirmælum um þátttöku í þjálfun eða starfsnámi sem bætt gæti afkomu hans eða búið hann undir nýtt starf.

Þá skuli undirstrikað að nýju að á meðan svo hátti til sé ekki tímabært að meta örorku hjá kæranda, enda ekki útséð með hver starfshæfni geti orðið eftir endurhæfingu og því hafi umsókn um örorkumat verið synjað að svo komnu máli. Á þeim forsendum fari stofnunin fram á að úrskurðarnefndin staðfesti afgreiðslu Tryggingastofnunar í málum kæranda hingað til.

Að lokum telji Tryggingastofnun ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsóknir kæranda í samræmi við innsend gögn, lög um félagslega aðstoð, reglugerð um endurhæfingarlífeyri, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála.

Þá skuli tekið fram eins og í synjunarbréfunum til kæranda að verði breyting á endurhæfingu kæranda eða aðstæðum geti kærandi lagt inn nýja umsókn um örorkumat eða endurhæfingarlífeyri og þá verði málið tekið fyrir að nýju.

Tryggingastofnun vísi að öðru leyti til fyrri greinargerðar sinnar í málinu.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. apríl 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með þeim rökum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. 23. mars 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[Anxiety disorder, unspecified

Stress disorder, post traumatic

Alvarleg geðlægðarlota með geðrofseinkennum]“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Er með thalassemiu. Hún hefur traumatiska sögu frá C sem hún hefur enn ekki treyst sér til að tala um nema að hluta. Hún hefur ekki treyst sér til að koma á stöðina í viðtal og skoðun vegna mikils kvíða/covid kvíða en undirritaður hefur bæði haft síma og tölvusamband við A.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„Það vottast að undirritaður er heimilislæknir A. Hún kom til Íslands ásamt eiginmanni í byrjun árs 2015. Hún var veik stóran hluta meðgöngu og datt niður í kvíða og þunglyndi eftir meðgöngu. Vegna þessa var hún send í FMB (foreldrar - meðganga - barn) teymi á Landsspítala.

A mætti þar í 10 viðtöl. Samkvæmt bréfi var ljóst við upphaf meðferðar að A glímdi við mikla andlega vanlíðan. Hún lýsir hins vegar miklum einkennum ofsakvíða, félagskvíða og OCD ásamt vandamálum varðandi reiðistjórnun. Hún upplifði meðferðina á landspítalanum mjög neikvætt. Hún gat ekki hugsað sér innlögn og eftir að teymið ráðlagði innlög hætti hún að geta hugsað sér að fara þangað. Vegna þunglyndis A var Barnaverndarnefnd sett inn í málið en búið er að leggja niður málið í bili. Var A á tímabili á mörkum geðrofseinkenna. Ákveðið var að hún yrði í reglulegri meðferð hjá sálfræðingi stöðvarinnar (D) ásamt undirrituðum . Áætlað var að hún héldi áfram meðferð hér enda hefur hún sem stendur enga trú á meðferð á Landspítalaunum og var nánast komin með ranghugmydnir um meðferð Landspítalans.

Hún tekur nú Sertral 100 mg og miron fyrir svefn eftir þörfum

Hefur reynt quietipenin en þurfti að stöðva vegna aukaverkana. Það hefur komið í ljós að hún hefur mikla pósttraumatiska sögu sem hún hefur átt mjög erfitt með að tala um sem voru ma […] sem hún varð fyrir áður en hún kom til Íslands “

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„A var hjá undirrituðum í janúar 2020 og verið í viðtali og símaviðtali hjá sálfræðing eftir. Eftir þetta hafa verið símaviðtöl og einnig samband gegnum tölvupóst og heilsuveru. Séinasta símaviðtal 22.03.2021. Hún hætti í formlegri meðferð hjá Sálfræðing í apríl Kvíði og þunglyndi einkennt ástand hennar. Það er samdóma álits undirritaðs og sálfræðings að endurhæfing sé ekki raunhæf. A hefur ekki komist úr húsi án stuðnings vegna veikinda sinna. Eiginmaður þá farið með henni. Ekki getað verið án eiginmanns án þess að fyllast af hamlandi hræðslu. Á erfitt með samskipti þar sem hún vantreystir flestum. Vegna kvíða ekki treyst sér til að koma til undirritað í viðtal þannig að samskipti síðasta árið verið gegnum síma og tölvu.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. apríl 2018 en að búast megi við að færni aukist með tímanum. Í nánara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir í vottorðinu:

Einnig liggja fyrir læknisfræðileg gögn vegna umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn um örorku, en þar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda greinir hún frá því að heilsuvandi hennar samanstandi af miklu þunglyndi, kvíða og áfallastreituröskun.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum toga. Í læknisvottorði E, dags. 23. mars 2021, kemur fram að kærandi hafi verið í viðtölum hjá honum og sálfræðingi. Þá er greint frá því að það sé samdóma álit E og sálfræðingsins að endurhæfing sé ekki raunhæf. Þá segir í vottorðinu að vegna andlegra veikinda kæranda þurfi hún fyrst að fá betra andlegt jafnvægi áður en endurhæfing sé möguleg. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af lýsingum af veikindum kæranda að endurhæfing sé fullreynd. Úrskurðarnefndin telur að sérhæfð endurhæfing þar sem kærandi væri í virkum tengslum við geðlækni eða geðheilsuteymi Landspítala eða annað sambærilegt þar sem geðlæknir myndi stýra meðferð og endurhæfingu, væri til þess fallin að auka líkur á að kærandi næði heilsu. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að rétt hafi verið hjá Tryggingastofnun synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur í þeim tilgangi að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. apríl 2021, að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Í athugasemdum kæranda til úrskurðarnefndar velferðarmála kemur fram að kærandi krefjist þess að upplýst verði hvaða starfsmenn Tryggingastofnunar hafi komið að úrlausn mála hennar. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda kæranda á að hún geti beint slíkri kröfu um upplýsingar til Tryggingastofnunar, sbr. upplýsingarétt aðila máls sem kveðið er á um í 15. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Fallist Tryggingastofnun ekki á að veita umbeðnar upplýsingar er hægt að kæra þá synjun til úrskurðarnefndar velferðarmála innan 14 daga frá því að ákvörðun stofnunarinnar berst kæranda, sbr. 2. mgr. 19. gr. stjórnsýslulaga.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir